АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Информированное добровольное согласие пациента

В сентябре 1992 года 44-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, проходившей в городе Марбэлла (Испания) было принято специальное обращение к Национальным медицинским ассоциациям стран членов Всемирной Организации Здравоохранения, посвященное вопросам просветительской работы врачей с пациентами. В нем было указано на целесообразность развития различных форм деятельности, направленных на обеспечение паритетных отношений между врачом и пациентом. Была отмечена настоятельная необходимость создания просветительских программ, информирующих широкие слои населения о риске, связанном с современными методами лечения. Было обращено внимание на необходимость развития медицинских образовательных программ, раскрывающих суть осознанного добровольного информированного согласия (ИДС) и обучающих методикам его получения.

В «Основах законодательства СССР об охране здоровья» существовала норма, обязывающая врача получать письменное согласие пациента на хирургическую операцию и сложные диагностическое процедуры. Начиная с первой половины 90-х годов происходит гармонизация российского законодательства с международным, в частности, в вопросах реализации на практике ключевого права пациента – права на информированное добровольное согласие. Правовая норма, устанавливающая требование получения у пациента информированного добровольного согласия на каждое медицинское вмешательство, появилась в законодательстве о здравоохранении России в 1993 году (п.7 ст.30 и ст.32 Основ). До настоящего времени отечественная нормативная база не дает разъяснений по поводу того, что же такое медицинское вмешательство, а также не формулирует конкретных представлений о том, как должен оформляться факт получения ИДС пациента. Ответы на эти два вопроса приходится получать в международном законодательстве. Дефиниция медицинское вмешательство дана в 1994 году в документе ВОЗ «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения (Principles of the Rights of Patients in Europe: A Common Framework)»: медицинское вмешательство – это любое обследование, лечение или иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом или иным медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. Ответ на вопрос о том, как ИДС пациента должно оформляться проистекает из того, что же в своей юридической сути данное согласие представляет. А представляет оно собой двухстороннюю сделку, в процессе которой одна сторона (медицинский работник) в силу требований ст. 30 и 32 Основ дает пациенту необходимую информацию о медицинском вмешательстве, а вторая сторона (пациент) дает свое согласие (или несогласие) на его проведение. С момента положительного решения пациента у второй стороны появляется юридическое право осуществить медицинское вмешательство. Что представляет собой медицинской вмешательство с правовых позиций? Получение ответа на этот вопрос необходимо в связи с тем, что данная выше дефиниция вмешательства имеет описательный и медицинский (технологический) характер. С правовых позиций медицинские вмешательство представляет собой нарушение физической и (или) психической целостности человека, которое происходит в результате вмешательства в строение и (или) функционирование организма (психики), осуществляемого специальным субъектом права (медицинским работником) с помощью медицинских средств. Осуществление медицинского вмешательства без согласия человека, даже если таковое производится медицинским работником, имеет правовые признаки нарушения неприкосновенности личности в форме насилия и, соответственно, подпадает под все охранительные правовые нормы, в том числе установленные Уголовным кодексом. В связи с тем, что все сделки физических лиц с юридическими лицами должны осуществляться в письменном виде (требование ст. 161 ГК), факт получения у пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство также должен фиксироваться в письменном виде.

Законодательство установило следующие требования к процедуре получения ИДС:

1. Это обязательное условие любого медицинского вмешательства;

2. Согласие пациента должно быть зафиксировано в письменном виде;

3. Получено оно должно быть до наступления медицинского вмешательства;

4. Получено оно должно быть после предоставления пациенту всей информации, которая необходима ему для принятия осознанного решения;

5. Волеизъявление (согласие) должно быть добровольным (то есть таковое не может быть получено в результате заблуждения, обмана, насилия, либо как результат стечения тяжелых жизненных обстоятельств);

6. Субъектом, дающим информированное добровольное согласие может быть дееспособный человек в возрасте старше 15 лет. Случаи, касающиеся получения ИДС лиц в возрасте менее 15 лет, лиц, состояние которых не позволяет им дать ИДС, в то время как ситуация требует проведения медицинского вмешательства, а также случаи недееспособности пациента специально оговариваются в законе (ст. 34 Основ);

7. Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Требует уточнения объем информации, предоставление которого пациенту обеспечивает условия для осознанности его решения. В соответствии со статьей 31 Основ пациенту должны быть предоставлены сведения:

1. О результатах обследования;

2. О наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе;

3. О методах лечения;

4. О риске различных методов лечения;

5. О возможных вариантах медицинского вмешательства;

6. Об их возможных положительных и отрицательных последствиях.

Дефекты получения информированного добровольного согласия, встречающиеся в практике в целом соответствуют классическим порокам сделок, то есть представляют собой следующие варианты:

q ИДС с пороком формы (факт получения врачом ИДС пациента не зафиксирован письменно);

q ИДС с пороком содержания (предоставленные пациенту сведения о предстоящем медицинском вмешательстве не соответствуют требованиям к информированию пациента, установленным действующим законодательством);

q ИДС с пороком волипациента (согласие получено в результате неправильного информирования, либо неправильного восприятия информации, либо заблуждения, насилия, обмана, угрозы или вынужденно, вследствие тяжелого стечения жизненных обстоятельств);

q ИДС с пороком субъекта (недееспособный пациент, либо ИДС получено не лицом, которое будет осуществлять медицинское вмешательство, либо получено не у пациента, а иного лица не уполномоченного давать такое согласие).

Возможные ситуации, где имеется специфика субъекта дающего ИДС законодатель в статье 32 Основ уточняет следующим образом:

«В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей»

Наиболее часто предметом дискуссии при обсуждении проблем получения у пациентов ИДС становится вопрос о том, в каком объеме пациенту (не специалисту) необходимо давать медицинскую информацию для получения у него полноценного ИДС.

Сегодня в мире известно три модели информирования пациента, причем в последнее десятилетие происходит отчетливое движение от первого варианта к третьему:

1. «Профессиональная» модель информирования – объем предоставляемой пациенту информации врач определяет, ориентируясь на то, как обычно это делают его коллеги. Действует такой подход максимально широко в России, приводя к тому, что при одних и тех же медицинских вмешательствах, даваемый пациентам объем информации существенно отличается, варьируя от игнорирования этой процедуры, до подробных и грамотно оформленных протоколов получения ИДС.

2. Модель «разумного субъекта». Информация дается в объеме, который представляется достаточным для разумной личности, нуждающейся в информации для принятия правильного решения. Такой подход позволяет создавать достаточно универсальные протоколы ИДС, особенно в условиях специализированных медицинских вмешательств. В России эта модель реализуется, преимущественно, в специализированных клиниках.

3. «Субъективная» модель. Означает, что информация дается пациенту в виде, понятном конкретному человеку с учетом его возраста, интеллектуального уровня, желания иметь информацию. Именно этот подход в получении ИДС предполагает законодатель, формулируя в ст. 31 Основ требование о доступной форме предоставлении информации. Однако этот вариант затрудняет письменную фиксацию реального объема информации, предоставленной пациенту в процессе получения его ИДС. В России встречается редко. Верифицировать этот вариант трудно, ибо подробная письменная фиксация полученного ИДС не осуществляется, а обычно врач ограничивается несколькими типовыми фразами в медицинской карте. Тем не менее, эта модель получения ИДС в мире считается наиболее цивилизованной.

Современные представления об объеме информации, которая должна быть предоставлена пациенту при получении у него ИДС отражены в документах системы стандартизации (Приказ Минздрава РФ от 3 августа 1999 г. N 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования»). В соответствии с данным отраслевым стандартом (раздел 03.02.10 «Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для пациента и членов его семьи») форма ИДС на медицинское вмешательство должна включать в себя сведения о:

q этиологии и патогенезе,

q методах диагностики,

q методах лечения,

q методах реабилитации,

q методах первичной и вторичной профилактики,

q перспективах и результатах медицинского вмешательства,

q возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции,

q влиянии медицинского вмешательства на качество жизни.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство представляет собой достаточно сложный медико-правовой феномен, отражающий общие процессы перехода к договорному регулированию наиболее сложных видов отношений в сфере медицинской помощи. Особую актуальность получение и фиксация ИДС приобретают в связи со стремительным развитием технологий медицинских вмешательств, имеющих как высокий лечебно-диагностический потенциал, так и потенциал ятрогений. В связи с этим возрастает объем обязательств услугодателя перед пациентом в сфере информационного обеспечения возможности принятия потребителем обоснованного и осознанного решения. Следует отметить, что полноценное осуществление врачом процедуры получения ИДС пациента способно дать ряд благоприятных эффектов, поскольку таковое положительно для пациента и для врача влияет на:

q формирование терапевтического сотрудничества врача и пациента;

q частоту тревожно-депрессивных расстройств;

q частоту необоснованных претензий пациентов к качеству медицинских услуг;

q рост медицинской грамотности пациентов;

q оценку качества работы врача работодателем и внешними экспертными службами;

q развитие потребительской и правовой культуры пациентов и врачей в целом.

В завершение данного раздела стоит привести ответы на 5 часто задаваемых вопросов по проблеме «врач и права пациента».

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1101 | Нарушение авторских прав