АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принцип социальной солидарности

Этот принцип взаимоотношений пришел на смену принципу ответственности государства и государственных учреждений за здоровье населения. Работать без него система страхования не может, поскольку в своей внутренней сути она является формой социальной взаимопомощи. Принцип социальной солидарности предполагает существование осознанных и поддерживаемых взаимоотношений в обществе, когда (1) здоровый платит за больного, (2) молодой платит за старого, (3) богатый платит за бедного. Неосуществление этого принципа на практике делает систему неэффективной. Причины сегодняшних проблем ОМС достаточно просты: богатый недоплачивает за бедного, здоровый недоплачивает за больного, а молодой недоплачивает за старого, поскольку каждый второй уклоняется от уплаты налогов, а сама государственная власть, обязанная вносить платежи за неработающее население, не выполняет установленных для нее законом обязательств. Если с позицией людей, уклоняющимися от уплаты социального налогов, все достаточно ясно, то когда речь заходит о местных органах власти, которые в большинстве регионов России систематически не платят страховые взносы за неработающее население, то в ответ традиционно звучит фраза: «у них нет денег, из чего же им платить. Эта проблема, имеет объективный характер». Нет, это не так. Проблема имеет субъективный характер, поскольку законодательством предусмотрен механизм субсидиарной ответственности. В связи с тем, что в соответствии с ч.3. ст.1 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» … обязательное медицинское страхование является частью государственного социального страхования, действуют специальные нормы законодательства о социальном страховании, которые регламентируют порядок восполнения вполне возможного дефицита средств.Это означает, что в случае нехватки в региональном бюджете средств на ОМС гарантом восполнения является вышестоящий бюджет (ст. 24 Закона РФ «Об основах обязательного социального страхования»). Похожий механизм работает и в случае нехватки средств на оплату медицинской помощи работающим гражданам. В самой системе ОМС тоже существует система субсидиарной ответственности, в форме выделения необходимых субвенций. Если не хватает денег у страховой компании на оплату всех счетов, выставленных ЛПУ, она может получить субвенцию в Территориальном фонде ОМС. Если не хватает денег в Территориальном фонде ОМС, он может воспользоваться механизмом получения субвенции в Федеральном фонде ОМС. Если не хватает денег в Федеральном фонде ОМС, гарантом его пополнения, в соответствии с законом, является Федеральный бюджет. А если не хватает денег в федеральном бюджете? А вот такого, на самом деле, быть не может. И причин тому три: (1) Россия является государством, входящим в пятерку самых богатых стран мира, (2) При нынешнем уровне цен на нефть возникающий профицит федерального бюджета достаточно велик, (3) По данным, представленным на XX Пироговском съезде врачей заместителем председателя Счетной Палаты РФ Ю.Ю. Болдыревым «… всего лишь по пяти проверкам за последние три года выявлено незаконно изъятого из наших государственных ресурсов на сумму больше всего федерального бюджета нынешнего года». И еще в конце своего выступления он сказал дословно следующее «А еще без понимания того, что без наведения элементарного порядка в самой системе власти, без создания механизмов ответственности и наказуемости высших должностных лиц, к которым вы здесь обращаетесь, ничто из того, что здесь сформулировано (в резолюции Пироговского съезда – Л.Г.) к сожалению, реализовано быть не может».

Это что же означает? Врачам, что ли необходимо заниматься созданием «механизмов ответственности и наказуемости высших должностных лиц»? - Нет. Речь идет совсем о другом. О традиционной атмосфере лжи в ответах, даваемых ответственными лицами на извечный российский вопрос – «а где же наши деньги?». Сегодня позиция врача в ситуации, когда ему говорят, что «денег наша организация не получает потому, что …» вполне может формироваться исходя из того, что озвучиваемые причины, в абсолютном большинстве случаев, являются, как бы это сказать мягче, «обстоятельствами, не имеющими отношения к истинному положению дел». В жизни же, доктор, получив из авторитетных уст разъяснение серьезности и объективности финансового положения ЛПУ, чаще всего, не задумываясь, соглашается с тем, что ситуация именно такова, и что как и прежде, незаменимым источником дополнительных средств ЛПУ остается его многострадальный пациент. И при очередной встрече с пациентом (или при первой) врач недвусмысленно дает ему понять, что без денег в этой организации делать нечего. Не просто нечего, а даже опасно. И врач становится участником цепочки очередной лжи, консервируя типичную российскую человеческую слабость, называемую низкопоклонство. Суть российского низкопоклонства в том, что практически для каждого нижестоящего начальника, начальник вышестоящий, его настроение, а тем более благосклонность, в сто раз дороже не только одного, а сотни «этих граждан». Доктор часто не принимает в расчет, что практически каждый руководитель (от низших до высших) сделает все (вплоть до прямого обмана) для того, чтобы не поставить перед своим начальником вышестоящим вопрос о существовании у него (нижестоящего) опасного для жизни людей дефицита средств для оказания медицинской помощи и о существовании своего законного права данный дефицит восполнять в порядке субсидиарной ответственности из средств богатого государственного собственника учреждения, а не кошельков бедных и больных людей.

Вообще-то недопущение латания дыр бюджетов из карманов больных граждан и является в здравоохранении первым признаком государственного мышления. А его почти полным отсутствием грешит вся властная цепочка, начиная от заведующего отделением и кончая первыми лицами страны. Врач не ставит перед необходимостью восполнить нехватку ресурсов заведующего отделением – заведующий главного врача – главный врач – председателя Комитета – председатель Комитета – Губернатора, Губернатор – Председателя Правительства – Председатель Правительства – Президента – Президент – Государственную Думу. Ведь «хороший российский руководитель» он тем и отличается от «плохого», что умеет сам, не беспокоя вышестоящих, локализовать проблему и решить ее самостоятельно. И действительно, зачем отвлекать занятых людей, вызывать раздражение (которое может проявиться и в форме лишения должности) запускать эту сложную цепочку «взаимного недовольства». Переписка, вызовы «на ковер», проверки, отчеты, пересмотр бюджетов, перерасчет тарифов. Зачем все это, вот ведь деньги, в нескольких метрах от каждого кабинета. Чего проще. Пусть платит тот, кому это нужно - пациент. Ведь он деньги принесет в течение трех часов (не может сам – принесут родственники), в требуемой сумме, и если скажут, сразу в долларах. Зачем Председатель, Губернатор? Да, главный врач, который осмелится напомнить своему начальнику о существовании субсидиарной ответственности собственника и о необходимости вовремя выплатить через этот механизм путем долг перед его работниками и поставщиками, догадываетесь, где будет. А если для решения этих задач использовать пациентов, то проблем не будет. Ну, да, софинансирование. Так уж у нас «исторически сложилось». Опять таки все на местах остаются. Вроде бы все просто, быстро, логично целесообразно, а самое главное, ведь работает. Да. Но есть маленький нюанс. При таком способе решения финансовых проблем здравоохранения нарушены: закон, профессиональная этика, нравственность, базовые принципы социальной солидарности и справедливости.

Не будем сейчас говорить о морали и нравственности, скажем только о законе. Еще юристы древнего Рима установили два ключевых юридических правила, на которых сегодня держится цивилизация. Правило первое: «целесообразность никогда не может служить основанием для нарушения закона». Забывая всего один этот принцип, фашистская Германия легко дошла до организации конвеера газовых камер, вначале для больных и евреев, а затем и для всех остальных. Ведь им представлялось целесообразным (экономически выгодным) устранять уже непродуктивных или экономически опасных членов социума. Правило второе: «пусть рухнет мир, но закон не должен быть нарушен». Благодаря пониманию этих двух истин и существовала Великая Римская Империя и дала миру то, что называется Континентальное право, то есть те законы, по которым уже более тысячи лет живет Европа. Живет она лучше, потому что там люди более «civilisованные», то бишь более принципиальные и более социально солидарные. Для них в системе медицинской помощи начальник не объект преклонения и беззаветного послушания, а инструмент решения проблем пациента и его врача.

Несколько слов стоит сказать о том, как в развитых странах работает система субсидиарной ответственности вышестоящих бюджетов. В один из декабрей начала восьмидесятых советские газеты с ехидством сообщали о том, что несколько сот тысяч госслужащих в Америке и по всему миру отправлены в недельный отпуск без сохранения денежного содержания. В СССР, в частности на неделю прекратили работу американские консульства. Причина - не хватает денег в американском бюджете. Вот он, кризис капитализма, вот она «разлагающаяся империалистическая Америка». Уже своих госслужащих, а не простых рабочих и крестьян выставляет за дверь. А почему. А потому, что у них нет планового хозяйства и руководящей и направляющей роли заботливой партии. Этот факт конечно запомнился. И только через пятнадцать лет довелось встретить, уже как иллюстрацию юридического механизма защиты прав граждан, объяснение этой действительно имевшей место быть в США ситуации. Оказалось, что было не совсем так, как писали газеты. Точнее сказать, совсем наоборот. Истинная причина произошедшего малоприятного для госслужащих декабрьского незапланированного ими «отдыха» была в том, что государство, приняв очередную годовую программу государственного обязательного медицинского страхования для престарелых и безработных «Medicare», не смогло к концу декабря обеспечить оплату всех счетов, выставленных медицинскими организациями. И государственная власть сделала единственно правильный (законный) шаг – изменила структуру своих расходов, чтобы выполнить взятые обязательства перед пациентами, соответственно, и перед тем, кто их лечил. И правительство просто отправило своих служащих отдохнуть, а высвободившиеся средства направило на погашение своего долга. И это нормально. И это справедливо. И это механизм субсидиарной ответственности госбюджета перед государственной системой медицинского страхования. Неправильно рассчитали свои возможности, дали государственные гарантии гражданам и услугодателям – с этого момента проблема дефицита средств это уже проблема власти, а не пациента и не врача. Помните, простое, даже где-то детское - «уговор дороже денег»? Да, американцы (и правители, и доктора) оказались просты и искренни как дети: уговор дороже. Во французском Гражданском кодексе Наполеона правда есть другая хорошая формулировка «договор – это закон для подписавших его сторон». Брать с застрахованных больных деньги, если плательщиком по данной страховке должно являться государство? Возлагать на больного человека, который не должен, долг здорового Дяди Сэма? Побойтесь Бога - сказали доктора и менеджеры. - Да мы с Дяди Сэма возьмем и долг и пени за просрочку платежа. Иного просто не может быть. Потому, что таков закон. Потому что завтра этими пациентами будем мы сами, наши родители, дети. Даже и не только они. Просто страдающие ближние.

Это и есть социальная солидарность в действии. Это и есть цивилизованное и ответственное здравоохранение. Нам всем остается этому только учиться.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1584 | Нарушение авторских прав