АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Страховой принцип предоставления услуг

При внимательном знакомстве с законодательством оказывается, что каждый гражданин России имеет впереди не светлое капиталистическое будущее, а нечто совсем противоположное. И это нечто законодатель назвал рисками. И не просто рисками, а рисками, от которых надо страховаться, страховыми рисками. Страховой риск – это то событие, которое весьма вероятно произойдет. Избежать некоторых рисков практически невозможно, а значит к ним надо правильно и всем вместе готовиться. Как? Копить деньги всем вместе, чтобы, когда это предполагаемое (страховой риск) с кем-то случится (произойдет страховой случай), можно бы было эту проблему финансово поддержать (предоставить нуждающемуся страховое обеспечение). А рисков таких, как минимум девять (ст. 7 ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»):

1. необходимость получения медицинской помощи;

2. временная нетрудоспособность;

3. трудовое увечье и профессиональное заболевание;

4. материнство;

5. инвалидность;

6. наступление старости;

7. потеря кормильца;

8. признание безработным;

9. смерть застрахованного лица или нетрудоспособных членов его семьи, находящихся на его иждивении.

И для того, чтобы люди, у которых эти риски стали реальными событиями, не стояли, прося подаяния, у администраций, Кремля и Белого дома (как это было в истории), государство создает внебюджетные (чтоб не растратили распорядители бюджетов - органы исполнительной власти) страховые фонды. В них из взносов всех платежеспособных граждан, организаций, местных администраций создаются накопления, используемые в нужный момент. Таких фондов четыре - Пенсионный фонд, Фонд ОМС, Фонд социального страхования, Фонд занятости. Их задача при наступлении страхового случая обеспечить необходимый, опять таки законом установленный объем выплат: пенсии, пособия по безработице, пособия по рождению ребенка, пособия по временной нетрудоспособности и т.д. Страхование это государственное и обязательное, то есть граждан не спрашивают, хотят они этого или нет. Это решение принято за них и в их интересах законодателями, поскольку риск вышеназванных жизненных ситуаций крайне велик и граждане, если этих систем не создавать, к тем же депутатам с претензиями и придут. Это страховое обеспечение предоставляется в деньгах, но за одним исключением.

Спецификой страхового обеспечения на случай необходимости получения медицинской помощи является не выплата гражданину денег, а организация ему, как застрахованному лицу, ее получения и оплата оказанных ему медицинских услуг. Не просто оплата, а предоставление застрахованному гражданину комплекса включающего четыре вида услуг страховщика (1) организацию ему медицинской помощи, (2) оплату оказанных ему услуг, (3) контроль качества оказываемой или оказанной ему медицинской помощи, (4) защиту прав при получении медицинских страховых услуг. Поскольку данный комплекс уже не относится собственно к финансовой деятельности соответствующих фондов (ОМС), они привлекают к его выполнению подрядчиков, которые называются страховые медицинские организации (СМО) или страховщики. За оказываемые гражданам услуги они имеют 2% с объема полученных ими страховых средств, а также возможность вкладывать временно свободные денежные средства для получения прибыли. В соответствии с законодательством, несмотря на некоммерческий характер деятельности в ОМС, страховые компании являются коммерческими организациями (ЗАО и ОАО).

Страховая медицинская организация (СМО) выполняет ряд специфических функций:

1. Заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным;

2. Организует ежедневный и круглосуточный прием обращений застрахованных граждан;

3. При необходимости организует получение медицинских услуг застрахованным;

4. Информирует застрахованных об их правах, перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по Программе ОМС, о порядке организации приема застрахованных;

5. С момента заключения договора медицинского страхования выдает страхователям (или застрахованным) страховые медицинские полисы;

6. Обеспечивает защиту прав и законных интересов застрахованных;

7. Контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи, оказанной ее застрахованным.

Нередко задается вопрос о том, а стоит ли тратить 2% денег налогоплательщиков на посреднические услуги, не проще ли напрямую (как в СССР) финансировать медицинские учреждения из бюджета. Технически – да, проще. Исходя из конечного результата, нет. По сути - не проще, поскольку это уже будет не страхование, а финансирование медицинской помощи, которое имеет место в бюджетном сегменте здравоохранения. Попытки так работать уже были (вспомните фондодержание, ТМО, РТМО) и они показали свою как экономическую неэффективность, так и отсутствие реального контроля за результатом деятельности ЛПУ. Страхование работает на ином принципе: определяется перечень страховых случаев (Программа медицинского страхования) и страховая компания оплачивает только услуги, выполненные по фактам страховых случаев, проверяя, выполнена ли эта работа нормально, и был ли вообще тут страховой случай, а не понятное желание пациента или его доктора «как следует» обследовать(ся) и полечить(ся). Это механизм сдерживания неконтролируемого роста расходов на медицинскую помощь. Чем дольше люди живут, тем больше болеют, кроме того, с каждым годом медицинские технологии развиваются и дорожают. Работа СМО - это и деятельность системы вневедомственного контроля качества и системы помощи гражданам в реализации своих прав (самостоятельная и серьезная задача в условиях рыночных отношений). Предполагается, что только страховая компания реально (то есть жестко экономически) заинтересована в том, чтобы с гражданами страховых случаев случалось меньше, то есть, чтобы фактически они меньше болели. Если они меньше болеют, она имеет больший объем оборотных средств, временно вкладывая которые может получать прибыль. Для этого закон «О медицинском страховании граждан в РФ» (ч.2 ст. 1) обязывает финансировать профилактические мероприятия. Эта норма закона у нас также массово нарушается, ибо большинству СМО не хватает денег даже на то, чтобы оплатить медицинские услуги не профилактического, а диагностического, лечебного и реабилитационного характера. А общественное здравоохранение без профилактики, извините за образ, это «авгиевы конюшни». Однако в условиях сдельной работы «чистить» такие конюшни оказывается делом достаточно выгодным. Противостоять такому естественному стремлению услугодателей (ЛПУ) СМО обязана, но на только что сформировавшемся в России и еще достаточно раздробленном, неорганизованном, криминализованном и нестабильном рынке страховых услуг, делать это достаточно трудно. Особенно трудно маленьким компаниям, поскольку кадров на качественное выполнение всех вышеперечисленных функций просто не хватает. Не хватает, потому что на их содержание нет денег. Два процента на ведение дел с оборота - это весьма незначительная сумма. Для сравнения – в страховании гражданской ответственности автовладельцев эти расходы предусмотрены законодательством в размере ровно в 10 раз большем (20%). И специалисты по «автогражданке» весьма понятно для всех объясняют – «У нас серьезная задача: мы должны не просто выплачивать деньги на ремонт, мы должны проводить экспертизу «травм» машин и качества «их лечения». А ведь машина – это не табуретка какая-нибудь, это устройство очень сложное». Возразить трудно. Правда возникает вопрос: Как, имея (на 2% от оборота на ведение дела) четыре человека персонала, сто пятьдесят тысяч застрахованных, десятки тысяч страховых случаев, небольшая страховая компания может реально оценить качество медицинской помощи своим застрахованным. А организм человека все-таки посложней автомобиля. И в итоге, вся проверка «качества» сводится к контролю правильности оформления выставленных ЛПУ счетов и к оценке качества почерка в истории болезни. Вот так, снимая с ЛПУ «свои» 10-15% в порядке «санкций за некачественную медицинскую помощь» большинство СМО и живут. Не богато, но живут. Понятно, что это не контроль качества, а контроль счетов, то есть не профессиональная страховая деятельность, а элементарная бухгалтерская. Соответственно, авторитет ряда компаний и их штатных экспертов в глазах практических врачей весьма низок. Подводя итог, можно сказать, что в России пока мы имеем преимущественно систему обязательного медицинского квази-страхования (псевдо-страхования). Ведь решения двух ключевых задач – реальной защиты основного страхового интереса гражданина (не нести затрат при возникновении страхового случая) и задачи рационального использования своих ресурсов (не нести затрат при отсутствии страхового случая) страховые компании сегодня в своем абсолютном большинстве не обеспечивают.

Несколько слов необходимо сказать об основном интересе застрахованного. Понятно, что все системы страхования создаются только для одного, чтобы когда произойдет предполагаемое событие (страховой случай), человек мог не лезть в карман (либо идти в банк) за деньгами. Там их может не быть. Это и есть основной страховой интерес – не нести материальных потерь при возникновении страхового случая. В отсутствии таких затрат – основной имущественный интерес застрахованного, смысл и цель существования страховых организаций и системы медицинского страхования в целом (Федеральный закон. Об организации страхового дела в Российской Федерации. Статья 2. Понятие страхования. Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).

Если человек, имея полис и факт страхового случая, материальные потери несет, значит, его страховщик работает плохо. Это аксиома страхования. Вторая не решаемая сегодня СМО задача – контроль эффективности расходования страховых средств. Грамотное ведение страхового дела предполагает, что на предмет факта страхового случая и качества оказания при данном случае медицинской помощи проверяется большинство предъявленных ЛПУ к оплате медицинских услуг. Целенаправленные исследования качества оказания в системе ОМС Санкт-Петербурга стационарной медицинской помощи самой массовой категории пациентов – больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, показали удручающие результаты. Каждая вторая госпитализация осуществлялась пациентам, подлежащим лечению в амбулаторных условиях. В 16 процентах случаев при стационарном лечении пациентов были допущены такие медицинские ошибки, которые ухудшили их состояние и создали условия для перерасхода социальных ресурсов.

Когда пациента лечат не там, где положено, да при этом еще лечат некачественно и это имеет массовый характер, денег в системе ОМС никогда не хватит. Самое опасное в этой ситуации заключается в том, что поскольку деньги тратятся на те случаи, которые стационарному лечению не подлежали, их не хватает на те случаи, где это лечение необходимо и требует адекватных затрат. Исходя из вышесказанного, получается, что если бы страховые компании реально контролировали ситуацию (качество медицинской помощи, как минимум, в части решения вопроса о правильности выбора лечащим врачом места лечения) и не допускали необоснованных госпитализаций, тарифы на стационарное лечение пациентам с кардиологической патологией можно было повысить примерно вдвое. Но сделать такой шаг можно только в одном случае - если бы СМО могли контролировать обоснованность госпитализаций своих застрахованных, а не только правильность оформления счетов. В противном случае, при механическом повышении тарифов у них просто еще больше возрастут расходы и сформируются новые долги перед медицинскими учреждениями.

Становится понятным, что простое повышение всех или отдельных тарифов ситуацию к лучшему в ОМС никак не меняет. Увеличится лишь расход денег в системе. Качество медицинской помощи при этом вряд ли возрастет. И деньги не придут в лучшие учреждения и к лучшим врачам. Они равномерно распределятся по многочисленным и очень по-разному работающим ЛПУ. Такая работа системы ОМС нарушает законные интересы лучшей части врачебного сообщества. Может ли врачебное сообщество контролировать эти процессы? Не просто может, а должно и имеет для этого легальный инструмент - Профессиональную медицинскую ассоциацию. Последняя же имеет конкретные технологии управления этим типом проблем, делегированные ей п.2. ст. 62 Основ. Кроме подписания (или отказа в подписании) соглашения по тарифам у ПМА есть еще установленное законом право на «участие в разработке, внедрении и использовании стандартов качества медицинской помощи (клинических протоколов)».

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 591 | Нарушение авторских прав