АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Договорное пространство ОМС

В официальном рейтинге систем здравоохранения из 170 стран членов ВОЗ Россия, входящая в пятерку богатейших стран мира, занимает 129 место (несколько лет назад было 131-е место и после нас был Гондурас). Рейтинг этот является частью ежегодного доклада ВОЗ «World Health Report». А кто же на первых местах? Богатейшие США, Кувейт или Япония? А может быть Германия или Арабские Эмираты? Почему-то первой всегда возникает простая мысль, как учили в институте – «экономика это концентрированное выражение политики», «базис определяет надстройку», проще говоря – чем богаче страна тем все лучше. Нет, не все так просто. Оказывается, ежегодный доход на жителя прямо не определяет уровень развития системы здравоохранения. Уровень жизни входящей в первую тройку Италии в несколько раз ниже, чем в замыкающей первую десятку Америке, а страна - лидер систем здравоохранения (Франция) по уровню жизни граждан в Западной Европе не входит в первую пятерку, зато по ее продолжительности (и в этом есть и несомненная заслуга здравоохранения) находится на первом месте. Французские женщины живут дольше всех в Европе. Почему именно во Франции и Италии системы здравоохранения лучшие в мире можно спросить любого врача, знающего «на отлично» социальную гигиену и организацию здравоохранения. И, к сожалению, он не ответит. Не ответит даже преподаватель одноименной кафедры. И тот же вопрос можно задать студенту-третьекурснику юридического ВУЗа. Немного подумав, он скажет - «Так, …Италия, Франция, здоровье, продолжительность жизни, лучшие системы здравоохранения…. Почему первые в здравоохранении? Это понятно и естественно. Потому, что каковы ценности в стране, таковы и результаты социального развития. Ведь две эти страны – две «колыбели» мирового права. Рим – родина римского права, породившего все современное право европейского континента, с территории Римской империи пришло христианство, а из Второго Рима (Византии) - православие. Франция – дала миру учение об естественных правах человека, ее народ первым в мире заключил официальный, изложенный в категориях прав человека договор со своей властью (принял Конституцию), оттуда же в мир пришел первый Гражданский кодекс, которым сегодня большинство стран мира, внеся малые изменения, повседневно пользуется. Это страны, научившие современный мир тому, что такое права человека, что такое правовые ценности и как их надо защищать. А первые два права – право на жизнь и право на охрану здоровья. Получается, что граждане этих стран не только дискутировали о ценностях бытия, но и сумели так ориентировать работу своих правительств и парламентов, что для охраны их здоровья (граждан, а не правительств, конечно) созданы эффективные правоохранительные службы. При чем здесь правоохранительные? Да потому, что они охраняют главные права – на жизнь и здоровье. Но если Вам больше нравится «здравоохранительные», пусть будет так, в своей юридической сути это одно и то же».

Итак, что же получается. Эти страны научились не только воевать (вспомним Александра Македонского и Бонапарта), но и договариваться. Договариваться с другими странами, договариваться внутри страны (граждане между собой и общество с властью) и в итоге виден количественно оцененный (в количестве и качестве жизни их граждан) результат. Договор оказался для здоровья народа лучшим защитником, чем пушки? Слова или листки бумаги – результативнее грохота металла? А как же слова Наполеона – «прав тот, у кого больше батальонов»? Да это он до похода в Россию сказал. А когда потерял цвет французской нации на полях битв, понял другое. Понял, что человечество, взрослея, вновь и вновь регрессирует в детство человеческой культуры – драться и драться, только уже не до первой, а до последней крови (как взрослые). Понял, что надо учиться договариваться. Понял и дал распоряжение разработать новую Конституцию и создать Гражданский кодекс. Интересно, что Кодекс этот был написан именно для граждан. Сравнивая статьи Кодекса Наполеона и Гражданского кодекса РФ, приходишь в изумление. Прошло 200 лет, а их тексты удивительно похожи. К сожалению, наши граждане свой Гражданский кодекс пока не читают. Говорят, что некогда, а зря. Зря, потому, что большинство проблем и неустроенностей нашей повседневной жизни происходит как раз из-за незнания ее гражданско-правовых азов. Из-за незнания таковых значительную часть жителей России можно с большими основаниями назвать «телемэнами», чем «гражданами великой страны».

К чему такое «юридико-лирическое» отступление в разговоре об обязательном медицинском страховании? Дело в том, что в 1992 году эта система в административно-командное, полувоенное по сути и по форме здравоохранение СССР принесла и внедрила отсутствовавшую там почти век многотысячелетнюю культуру отношений, которая называется гражданско-правовой договор. Веками в российском обществе система отношений строилась сверху вниз. Сначала «пади!», то есть безропотно внимай и делай, что приказал тебе, холопу, боярин. Потом постепенно жизнь либерализовалась. Начинает формироваться диалог и один из двух уже не молча и безропотно приступает к выполнению повеления, а говорит «есть» или «слушаюсь» и иногда задает вопросы. Но чем дальше, тем больше, по мере развития личностного начала в обществе стали звучать слова «партнеры», «договорились». Октябрьская революция принесла трудящимся освобождение от помещиков и фабрикантов, коллективные формы хозяйствования. И очень скоро в деревне начало звучать: «Колхоз у нас – дело, конечно, добровольное, но предупреждаем сразу - кто откажется, отправим в Сибирь». А в городе - кто на завод опоздает более чем на полчаса – в лагерь. Да. Так и было. Не договорились?! В Сибирь.

Через семьдесят лет, установленное односторонним решением партии ее единство с народом рассыпалось. Вместе с ним рухнула вся система отношений, построенная исключительно на приказе.

В 1991 году высшим органом Представительной (законодательной) власти было принято решение (ст. 25 «Декларации прав и свобод гражданина России») о том, что государственная бесплатная медицинская помощь перестает быть единственной формой реализации права граждан на охрану здоровья и ее будет дополнять … развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование. С этого момента медицинские услуги в Росси впервые после 1917 года официально на законодательном уровне признаются объектом гражданско-правового оборота (то есть объектом, по поводу которого могут заключаться гражданско-правовые договоры). Необходимо напомнить о том, что в основном законодательном документе, регулировавшем принципы и объекты экономического оборота (Гражданском кодексе РСФСР) не было упоминания о медицинских услугах. Лишь с 1995 года, с принятием закона, называемого «Гражданский Кодекс Российской Федерации» в нашей стране начитается период реального договорного (гражданско-правового) регулирования общественных отношений, в том числе, экономических отношений по поводу охраны здоровья.

Государственная система обязательного медицинского страхования представляет собой политико-экономический компромисс (а в ряде случаев гибрид) 2-х систем: системы государственной медицинской помощи и системы частноправовых медицинских и страховых услуг. Первый тип системы обеспечивает всеобщность и доступность помощи всем гражданам государства. Второй тип обеспечивает возможность поиска и получения качественных медицинских услуг любым человеком. По этой причине в обязательном медицинском страховании совмещены принципы государственного управления (ряд решений принимают Фонды ОМС и органы управления здравоохранением) с контролируемыми ценами (тарифы на услуги), с конкуренцией производителей (ЛПУ и частнопрактикующие врачи) и поставщиков (страховые медицинские организации) медицинских услуг. Все процессы, развивающиеся в системе, находятся под реальным правовым контролем нескольких субъектов. Сами застрахованные имеют права, в принятиях решений по тарифам участвуют страхователи работающего и неработающего населения, представители медицинского профессионального сообщества (Ассоциация медицинских организаций, Профессиональная медицинская ассоциация), представители страхового сообщества (Ассоциация страховых медицинских организаций). Сбалансированность интересов обеспечивает и то, что система обязательного медицинского страхования не входит в систему здравоохранения. У нее свои принципы управления (договорные) и свои финансовые источники (страховые средства). В ней учреждения здравоохранения являются одним из субъектов и решают задачу продажи качественных и заранее заказанных услуг. В системе ОМС никто никому не может приказывать. Здесь нет иерархических отношений. Фонд ОМС не может приказать ЛПУ или СМО. Комитет по здравоохранению не может приказать страховой организации или частной медицинской организации. Все субъекты равноправны и связаны договорами. Отсутствие приказных отношений и вертикали власти не означает бесконтрольности. Все субъекты обязаны исполнять действующее законодательство и условия подписанных ими договоров. Если нарушают – действует система договорных штрафов и пеней, спор при необходимости разрешается третейским или арбитражным судом. Если нарушения договорной дисциплины или законодательства повторяются – с нарушителем другие субъекты системы могут расторгнуть договоры, отказаться их заключать на очередной финансовый год, при необходимости обратиться в надзорные органы для отзыва лицензии.

Чтобы лучше ориентироваться в проблематике медицинского страхования стоит еще раз уточнить основные понятия.

Система ОМС – это совокупность субъектов и участников, связанных правоотношениями и координированной деятельностью обеспечивающих решение задачи функционирования механизма реализации гражданами своего права на обязательное медицинское страхование и на получение в медицинских организациях субъектах ОМС медицинских услуг, оплачиваемых из страховых накоплений.

Субъекты системы ОМС – юридические и физические лица, являющиеся участниками договорных отношений в системе ОМС. К ним относятся

q - Услугополучатели: граждане, иностранцы и лица без гражданства, имеющие право на ОМС;

q - Услугодатели: ЛПУ всех форм собственности и частнопрактикующие врачи;

q - Страхователи: работодатели (для работающих граждан), местная администрация (для неработающих граждан). Это плательщики страховых взносов.

q - Страховщики: лицензированные страховые медицинские организации, заключившие договоры ОМС со страхователями (застраховавшие работающих и/или неработающих граждан);

q - Территориальный фонд ОМС;

Участники (участвуют в соглашении по тарифам в ОМС, в разработке тарифов, в развитии нормативной базы ОМС):

Договоры. Субъектная схема договорных отношений в системе ОМС выглядит следующим образом.

Страхователь. В силу требования ст.9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» страхователи работающего и неработающего населения, обязаны уплачивать страховые взносы, которые аккумулируются в Территориальном фонде ОМС. В силу требований этой же статьи они обязаны заключить договор страхования в пользу своих работников (либо неработающего населения) с любой лицензированной для работы в ОМС на этой территории страховой компанией.

Страховая компания (она же страховая медицинская организация - СМО, она же страховщик). При предъявлении договоров страхования и списков застрахованных заключает договор о финансировании ОМС с Территориальным фондом ОМС. В соответствии с этим договором фонд ежемесячно переводит в СМО финансовые средства, предназначенные для оплаты оказанных застрахованным услуг и 2% на ведение дела. В соответствии с этим договором СМО обязуется (1) организовать медицинскую помощь застрахованным, заключив с ЛПУ договоры, (2) оплатить услуги, оказанные ЛПУ застрахованным при страховых случаях, (3) проконтролировать качество оказанных услуг, (4) обеспечить защиту прав и законных интересов застрахованных при получении медицинских услуг. Территориальный фонд в рамках данного договора имеет право проводить проверки деятельности СМО.

Лечебно-профилактическое учреждение (либо частнопрактикующий врач). СМО заключают с ЛПУ договор оказания возмездных медицинских услуг. Этот договор заключается между СМО и ЛПУ в пользу третьего лица (застрахованного). В соответствии с нормами гражданского права (ст. 430 ГК РФ) застрахованный, как третье лицо в договоре, обладает равными со СМО правами требовать от ЛПУ выполнения обязательств. В соответствии с этим договором ЛПУ обязуется: (1) оказать обратившимся или направленным в него застрахованным гражданам медицинские услуги надлежащего качества; (2) при невозможности оказать застрахованным медицинские услуги надлежащего качества направить пациента в другое ЛПУ системы ОМС; (3) обеспечить СМО возможность проведения экспертизы качества медицинской помощи; (4) осуществлять иные, предусмотренные договором сторон мероприятия. В отличие от договоров между страхователем и СМО и от договоров между СМО и Территориальным фондом ОМС, форма и условия которых установлены в законодательстве (так называемые типовые договоры), договор между СМО и ЛПУ не является типовым, а относится к обычным договорам возмездных медицинских услуг, в которых стороны вправе сами оговорить любые, не противоречащие законодательству условия. Минимум требований к этому договору законодатель указал в ст. 23 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» где сказано, что этот договор должен содержать: наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств, ответственность сторон.

На эти детали договорных отношений внимание читателя обращено исключительно для того, чтобы показать, что у ЛПУ есть реальные договорные механизмы, позволяющие не только не страдать экономически от задержек платежей со стороны СМО, но даже дающие возможность выставлять условия (пени, штрафы), в соответствии с которыми СМО в случае просрочек платежей придется в адрес ЛПУ перечислять деньги с любыми установленными сторонами процентами. Введение такого требования в договор между СМО и ЛПУ не противоречит законодательству и направлено на защиту интересов учреждения, его работников, пациентов.

Наблюдение за практикой договорной работы ряда руководителей ЛПУ показывает, что они с легкостью идут на подписание договоров, предложенных СМО, а после этого сетуют на то, что не могут найти управу на недисциплинированного плательщика. Эта знакомая всем врачам по задержкам зарплаты ситуация и она хорошо иллюстрирует понятие договорная культура руководителя. Ведь договор как раз для того и заключается как двухсторонний документ, чтобы обе стороны могли посредством него защитить себя в случае неблагоприятного сценария развития событий. Помните, juris prudens? Осторожная, благоразумная справедливость, действие с веданием своего права. Законодательством установлено общее правило срока оплаты выставленных ЛПУ счетов - 10 дней после оказания. В статье 27 Закона «О медицинском страховании…» установлен предельный срок – один месяц. «Предельный» означает, что с этого момента могут быть применены любые экономические санкции, а таковых в гражданском праве достаточно. Поэтому, слыша сетования своего начальника на задержку платежей за выполненные работы, и доктор, и профсоюзная организация, и профессиональная медицинская ассоциация вправе спросить у него – а что было сделано в порядке традиционного обеспечения ответственности плательщика за нарушение им обязательств в соответствии с ч. 4. ст.27 обсуждаемого закона, установившей, что «оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате». Стоит еще раз подчеркнуть, что имущественная ответственность в гражданско-правовом договоре – это нормальная форма защиты своих экономических интересов от невыполнения второй стороной договорных обязательства. Как минимум, это должны быть пени и штраф (ст. 330 - 332 ГК РФ).

Нередко докторам и пациентам пытаются объяснить, что СМО не платит потому, что у нее нет на счете денег. На такие доводы существует всего один ответ: «Это коммерческая организация, ее уставный капитал составляет не менее 10 миллионов рублей. Если она не то что прибыль не умеет делать, а даже денег на счете не имеет, ее надо просто закрывать». Не умеет страховщик рационально расходовать страховые средства, допускает их бесконтрольное «сливание» по всем выставленным в его адрес счетам – значит, неграмотно работает, тем более необходимо, чтобы такой неэффективно хозяйствующий субъект ушел со страхового поля. Почему семьи медработников и пациенты должны расплачиваться за непрофессионализм бизнесменов от страхования? У доктора есть право, сделав работу, вовремя получить за нее зарплату. У пациента есть право, заплатив налоги при лечении в ОМС получить страховое обеспечение, а не предложение заключить договор платных медицинских услуг.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 664 | Нарушение авторских прав