АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Как идет развитие ассоциаций

Сегодня уже сформированы основные уровни общественного самоуправления врачей: (1) первичные профильные врачебные общественные объединения, (2) территориальные ПМА и АМО (Ассоциации медицинских организаций), (3) Российская медицинская ассоциация (РМА) и Российский медицинский Союза (РМС). Регулярно проводятся Пироговские съезды врачей, выпускается по настоящему умная и интеллигентная «Врачебная газета» – орган Российской медицинской ассоциации. Подробные материалы о работе РМА, отчеты о работе Пироговских съездов, архив номеров Врачебной газеты размещены на Интернет сайте РМА – www.rmass.ru. Президент РМА является депутатом Государственной Думы, членом Комитета по охране здоровья и экологии. Казалось бы, процесс ассоциирования врачей, процесс формирования профессионального сообщества идет. Но произошла ли реальная институализация в системе здравоохранения врачебного самоуправления как общественной силы, способной на практике защищать интересы врачей, реально участвовать в принятии ключевых решений в здравоохранении и медицинском страховании?

Любая институализация означает формирование определенного вида социальной деятельности. Важнейшими предпосылками этого процесса являются:

8. Возникновение определенных потребностей в новых типах социальной деятельности, соответствующих им социально-экономических и политических условий.

9. Развитие необходимых организационных структур и связанных с ними социальных норм и регуляторов поведения.

10. Интернализацию индивидами новых социальных норм и ценностей и формирование на их основе системы потребностей личности, ценностных ориентаций и ожиданий.

Завершением процесса институализации является встраивание нового вида социальной деятельности в существующую структуру общественных отношений. Для профессиональных медицинских ассоциаций - это проявляется в форме их встраивания в систему принятия решений, в систему управления здравоохранением и ОМС на всех уровнях (учреждение, субъект Федерации, Россия).

По первому пункту, очевидно, что существует реальная потребность в деятельности ПМА - произошло изменение общественного строя, государство отказалось от тотального контроля за всеми процессами, протекающими в системе здравоохранения, сама система стала многоукладной, дополнилась системой обязательного медицинского страхования, появилось много новых субъектов права и новых норм их отношений. Новые правила, новые процессы, новые принципы нуждаются в новых субъектах, призванных участвовать в управлении. На законодательном уровне один из таких субъектов был институализирован – профессиональная медицинская ассоциация.

По второму пункту – ситуация более сложная. Практическая потребность регулярно принимать управленческие решения по тарифам в ОМС нашла свое воплощение в создании соответствующей структуры. В 1992 году новая система отношений была учреждена не врачами, а наиболее активной и грамотной частью медицинского сообщества – главными врачами. И здесь вольно или невольно, но во многих случаях произошла подмена субъекта, связанная, в том числе, с исходной дефектностью термина, идущего еще из земской медицины – из двух докторов уездной больницы один был главный. Сегодня – главные врачи, составляющие наиболее активную часть профессиональных медицинских ассоциаций, являются по характеру профессиональной деятельности управленцами, соответственно, их профессиональный интерес не совпадает с интересом врачей. Это директора (director – управляющий) юридического лица, а не собственно специалисты, занимающиеся медицинской деятельностью. А это сохраняет реальную опасность окончательной подмены врачебного самоуправления самоуправлением главных врачей. Признаки практической реализации этой опасности есть. В новом законе «Об обязательном медицинском страховании» из числа лиц, принимающих решения по тарифам в ОМС выведена Профессиональная медицинская ассоциация (организация, созданная для защиты прав медицинских работников) и туда введена Ассоциация медицинских организаций. А это уже субъект права с существенно иными интересами, нежели интересы врачебной профессии. И ее целевой функцией не является защита прав медицинских работников.

Третьего этапа институализации профессиональных медицинских ассоциаций (интернализации врачами новых социальных норм и ценностей и формирование на их основе новой системы потребностей личности, ценностных ориентаций и ожиданий) пока не произошло. Иначе говоря, все еще впереди у докторов в нахождении своего места в этом очень важном правовом институте врачебного самоуправления – институте управления экономической составляющей своего социального статуса, управления процессами ценообразования в системе ОМС, управления процессами стандартизации и многими другими процессами, не участвовать в регулировании которых цивилизованный врач не имеет права. Что значит все впереди? Для тех, кто еще не вступил в профессиональную ассоциацию - это вступление. Для тех, кто уже вступил – инициирование собрания с заслушиванием отчетов руководителей о работе, выполненной во исполнение целевой функции этой организации (защиты прав врачей) и формирование новых рабочих органов. Не произойдет этого, совершено спокойно можно будет не думать о достойном врачебном будущем и переименовать ПМА (профессиональную медицинскую ассоциацию) в НПМА (непрофессиональную медицинскую ассоциацию). Ибо профессионал от непрофессионала и отличается пониманием последствий тех или своих шагов, последствий действий или бездействия. А бездействие здесь врача очень конкретно - это его игнорирование своего ключевого профессионального права, установленного ст. 62 Основ – права создавать профессиональные медицинские ассоциации и через них влиять на управленческие решения, принимаемые в системе ОМС и в системе здравоохранения. И когда окружающие обстоятельства в очередной раз подталкивают к тому, чтобы выразить неудовольствие неустроенностью окружающего нас мира, давайте вновь и вновь вспоминать мудрого автора «Фауста», сказавшего, что лишь только тот достоин счастья и свободы, кто каждый день идет за них на бой.

Сто лет назад в Санкт-Петербурге…

В докторской диссертации В.К.Анрепа, в числе других тезисов, помещен следующий: "Околоточные надзиратели, дворники и швейцары Петербурга обеспечиваются лучше служащих врачей". Это вовсе не преувеличение. Врачи многих городских больниц получают у нас 45-50 руб. в месяц; в Петербурге только совсем недавно жалованье больничным врачам увеличено до 75 руб. Городовые врачи, обремененные массою самых разнообразных обязанностей, получают жалованья двести рублей в год. По Гребенщикову, регистрация врачей по карточкам показала, что 16% всех служащих врачей получают жалованья меньше 600 руб. в год и 62% - не более 1200 рублей. Очень распространено мнение, что незначительность получаемого содержания врачи легко восполняют частною практикою, что этим именно и объясняются скудные размеры назначаемого им содержания. Но ведь для частной практики прежде всего требуется свободное распоряжение своим временем; она не может не отзываться на аккуратном несении службы, - это лежит в самой сути условий частной практики. Между тем, если врач "небрежно" относится к своей службе, то на него летят громы, и в это время люди забывают, что они же сами указывают на частную практику, как на подсобный заработок к скудному жалованью. Кроме того, этот подсобный заработок, вопреки общераспространенному мнению, очень невелик: по исследованиям Гребенщикова, у 77% всех врачей (считая и вольнопрактикующих) заработок по частной практике не превышает тысячи рублей в год. Мало есть интеллигентных профессий, труд которых вознаграждался бы хуже.

Таково положение врачей вовсе не у нас одних. В Западной Европе оно даже еще более бедственное. Везде - громадная армия врачей, без дела, без заработка, готовая идти на какие угодно условия. Лет восемь назад больничная касса в Будапеште заявила, что будет платить врачам за каждое посещение ими больного по сорок крейцеров (около 25 коп.); несмотря на это, желающих войти в соглашение с кассою оказалось множество. Больше половины берлинских врачей вырабатывает в месяц не более семидесяти пяти рублей; венские врачи не брезгуют платою в 20 крейцеров (12 коп.) за визит. Анри Беранже в своей статье "Интеллигентный пролетариат во Франции" говорит: "Целая половина парижских врачей находится в положении, не достигающем уровня безбедного существования; большая же часть этой половины в действительности нищенствует, - нищенствует в буквальном смысле этого слова, так как представители этой профессии нередко ночуют в ночлежных домах. В провинции из десяти тысяч врачей еле пять тысяч вырабатывают на приличное существование".

А в каких я условиях живу? После пятилетнего ожидания я, наконец, получил в больнице жалованье в семьдесят пять рублей; на него и на неверный доход с частной практики я должен жить с женой и двумя детьми; вопросы о зимнем пальто, о покупке дров и найме няни - для меня тяжелые вопросы, из-за которых приходится мучительно ломать себе голову и бегать по ссудным кассам. Мои товарищи по гимназии - кто податной инспектор, кто инженер, кто акцизный чиновник; за спокойную, безмятежную службу они получают жалованье, о каком я не смею и мечтать. Я даже лишен семейных радостей, лишен возможности спокойно приласкать своего ребенка, потому что в это врем я мелькает мысль: а что, если со своей лаской я перенесу на него ту оспу или скарлатину, с которой сегодня имел дело у больного?

Мы должны объединиться и бороться; конечно, это так. Но кто "мы"? Врачи? Мы можем, разумеется, стараться улучшить положение своей корпорации, усовершенствовать взаимопомощь, и другое в таком роде. Но борьба, борьба широкая и коренная, невозможна, если на знамени стоит голый грош. Наше положение тяжело. Но кому из посторонних оно может казаться таковым? На рогожных фабриках у нас рабочему ставится условием не просить по городу милостыни, женщина-работница принуждена у нас отдавать себя мастеру, быть проституткой, за одно право иметь работу. Было бы, конечно, очень хорошо, если бы мы получали оклады, какие получают инженеры, если бы мы могли работать, не утомляясь и не думая о завтрашнем дне. Но это легко говорить. Земский врач получает нищенское жалование, но не может деревня из своей черной корки хлеба создать ему мясо и вино. Вознаграждение врача вообще очень низко, и тем не менее не только для бедняка, а даже для человека среднего достатка лечение есть разорение. Выходом тут не может быть тот путь, о каком я думал. Это была бы не борьба отряда в рядах большой армии, это была бы борьба кучки людей против всех окружающих, и по этому самому она была бы бессмысленна и бесплодна. И почему так трудно понять это нам, которые с детства росли на "широких умственных горизонтах", когда это так хорошо понимают люди, которым каждую пядь этих горизонтов приходится завоевывать тяжелым трудом?

Да, выход в другом. Этот единственный выход - в сознании, что мы – лишь небольшая часть одного громадного, неразъединимого целого, что исключительно лишь в судьбе и успехах этого целого мы можем видеть и свою личную судьбу и успех.

(Из книги: В. Вересаев. Записки врача. 1895-1900)