Законодательное регулирование государственной и частной врачебной деятельности

Ответ на первый вопрос дан в части 2 статьи 8 Конституции - «В Российской Федерации признаются и защищаются равным образом частная, государственная, муниципальная и иные формы собственности». Конституция является законом высшей юридической силы и прямого действия. В законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в статье 20 указано «Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями». Тем не менее, практика реальной жизни показывает, что органы государственного управления на местах пытаются обеспечить на рынке услуг обязательного медицинского страхования работой в первую очередь государственные медицинские учреждения. В связи с тем, что проблема дискриминации медицинских организаций по признаку формы их собственности достаточно актуальна, в готовящемся к принятию законе «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в статье 29 части 2 сформирована запрещающая норма следующего содержания «Не допускаются любые действия органов государственной власти, органов власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, направленные на ограничение круга медицинских организаций, с которыми страховщиками могут быть заключены договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Для того чтобы разобраться во втором вопросе (о том, какие существуют отличия в требованиях к деятельности государственных и частных организаций) можно рассмотреть практическую ситуацию. По обе стороны проспекта расположены на определенном удалении друг от друга в типовых зданиях (территории разных районов города) две стоматологические поликлиники. Одна государственная, другая четыре года назад акционировалась и является частной. Обе лицензированы, сертифицированы. Площади, штаты, оборудование ежедневная нагрузка, организационная структура (не путаем с организационно-правовой формой юридического лица) практически одинаковы. Задан вопрос в аудиторию – в чем их отличия?

- Зарплаты в частной больше?

- Нет. У врачей практически одинаковые, ведь хозяин наемным работникам старается платить по минимуму.

- Там работники являются акционерами и еще получают дивиденды?

-Нет. Сейчас практически все акции у малой группы лиц, уже не являющихся врачами.

- Клиенты гораздо требовательнее?

- Да, это есть.

- У них вместо главного врача исполнительный директор?

- Да, но это не имеет существенного значения. И тот и другой – руководители юридических лиц.

Достаточно. Тогда поставим вопрос иначе – зачем приходят пациенты в частную поликлинику, и зачем в государственную? Вроде понятно, чтобы зубы лечить. Тем не менее, на самом деле, и в первую, и во вторую медицинские организации он приходит реализовать свое право. Только в частной поликлинике они реализуют личные гражданские права на приобретения по своему усмотрению (и за свои деньги) работ и услуг. В государственной же они реализуют свои социальные права гражданин на получение медицинских услуг бесплатно в рамках Программы государственных гарантий. Это первое отличие. Второе отличие – в том, что называется целевая функция организации. У первой (акционерное общество) в соответствии с Уставом она заключается в получении и распределении между акционерами прибыли. У второй (госучреждение) целевая функция принципиально иная - выполнение на практике обязательств государства перед гражданами, изложенных в Программе государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. То есть, у одной организации интерес частно-правовой, а у второй интерес (и обязанность, ибо для этого и учреждена) – публично-правовой, иначе говоря, государственный. С юридической точки зрения они выполняют разные функции и разными правовыми способами, хотя технологические действия (оказание медицинских услуг) идентичны. И задача органа государственного управления, в первую очередь, контролировать, чтобы в государственном учреждении обеспечивался не только факт лечения пациентов в соответствии с лицензионными требованиями и условиями, а осуществлялась полноценная реализация их права на бесплатную медицинскую помощь. И третье отличие. Оба главных врача обязаны в силу своих служебных обязанностей признавать и соблюдать права обращающихся за медицинскими услугами граждан. Однако руководитель государственной организации обязан выполнять специфическую (государственную) функцию по отношениям к правам и свободам граждан – он обязан не только признавать и соблюдать их конституционное право на получение бесплатной медицинской помощи в данном государственном учреждении, но и защищать это право в случае его нарушения. В отличие от руководителя коммерческой организации он является должностным лицом и субъектом специальной формы ответственности по статьям главы 30 Уголовного Кодекса, которые не распространяются на его коллегу, работающего в частной фирме.

Межотраслевые вопросы медицинской деятельности

Спецификой жизни человека, общества и власти в правовом государстве является необходимость соблюдение всеми ими закона (ч.2. ст. 15 Конституции РФ - Органы государственной власти, органы местного самоуправления, должностные лица, граждане и их объединения обязаны соблюдать Конституцию Российской Федерации и законы). Соблюдение законов, в первую очередь, предполагает их знание. Это то, что в юриспруденции называется презумпцией знания закона. Полная гражданская правоспособность человека в России (то есть способность в полном объеме иметь гражданские права и нести обязанности) наступает с восемнадцати лет (Гражданский Кодекс РФ. Статья 21. Дееспособность гражданина. 1. Способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, то есть по достижении восемнадцатилетнего возраста). Предполагается, что к этому возрасту у человека сформировалось такое соотношение интеллекта, эмоций и воли, а также что он настолько юридически социализировался, что является не только полноправным, но и полнообязанным членом социума. Ныне живущее поколение, составляющее фундамент действующего врачебного корпуса России, это люди сформировавшиеся, воспитанные как граждане и как профессионалы в иной, чем установлена сегодня в качестве нормальной, правовой и властной среде. И часто встречающийся в медицинском сообществе правовой нигилизм обусловлен сочетанием непонимания юридической специфики жизни в другом, нежели СССР, общественном строе, с незнанием ключевых принципов использования нового объема личных прав и личных обязанностей. Такой проблемы не было у предыдущих поколений врачей, ее не будет у врачей будущих, у тех, которые сейчас учатся в школах и в университетах. Сегодняшние студенты уже понимают, что детальное знание законов делает их полноценными гражданами и конкурентоспособными специалистами, плохое их знание – субъектами более зависимыми от личностей и обстоятельств, и менее полноправными. Этот факт им сегодня объясняют уже в младших классах. Они проходят процесс, который называется юридическая социализация гражданина, в обычном режиме – с детских лет и до совершеннолетия, впитывая необходимые знания, делая важные жизненные наблюдения, приучаясь давать окружающему не только эмоциональную, но и правовую оценку.

Процесс юридической социализации, как ребенка, так и взрослого человека, юридического лица и целого народа, оказавшихся в новой для них правовой среде, является достаточно однотипным, поскольку обязательно проходит три последовательных этапа. Первый его этап – получение знаний о том, что существуют некие законы отношений и приобретение понимания того, что к таковым относиться безразлично не стоит, ибо от этого могут быть негативные последствия. И в первую очередь человек познает запретительные нормы - «нельзя, иначе …», «нельзя это, а то …». Типичный пример хорошей социализации первого этапа (уровня) - Остап Бендер, который любил говаривать о своем почтительном отношении к Уголовному Кодексу. И очень значительная часть людей, как мы видим, была воспитана на словах – «вот сейчас позову дяденьку милиционера, он тебе покажет …». Чем менее разумен и развит человек, тем больше запретительных норм ему приходится устанавливать. Именно по этой причине Ветхозаветные наставления Творца к своим «жестоковыйным детям» три тысячи лет назад начинались с частицы «не». Не убий, не укради не сотвори прелюбы, не возжелай добра ближнего своего ….

Проходит время и человек осознает свое место в мире, наличие у него отличающихся от других целей и необходимости для их достижения обрести жизненное пространство, возможности жить и развиваться. И к нему постепенно приходит понимание того, что у него есть естественные неотчуждаемые, данные не государством, а Создателем от рождения права – право жить, право быть физически неприкосновенным, право быть свободным, право принимать на себя всю полноту ответственности за свое будущее. Постепенно приходит и неизбежное понимание наличия таких же прав у других людей, осознается необходимость с ними считаться и принятие необходимости нести ответственность в случае нарушения таковых. Формируется взгляд на государство, как на субъект, призванный эти права признавать, соблюдать и защищать, взгляд на власть как на гаранта минимально конфликтного развития очень тесно сосуществующей популяции людей. Освоение этого комплекса знаний завершает второй этап юридической социализации субъекта. И после этого начинается этап третий – никогда не завершающийся последний этап – личная правовая практика в форме повседневного использовании тех уже приобретенных инструментов, которые называются мои права и мои обязанности. И здесь человек не раз вспомнит слова великого английского мыслителя о том, что «жизнь в обществе – это война всех против всех» (Томас Гоббс, 1588-1679). Суждение, конечно, категоричное, но в своей сути верное, поскольку действительно, чем сложнее социальная жизнь, тем больше интересов сталкиваются на ее небольшой арене, формирующейся с годами вокруг человека. И пройти через нее туда, куда тебе назначено судьбой, не потеряв себя и не нанеся вреда окружающим, оказывается делом очень нелегким. Постоянное столкновение «я хочу» с «я могу», а «я имею право», с «я обязан» даже внутри одного человека создают непростой, весьма шумный и, зачастую, неустроенный мир. А когда субъектов взаимодействующих становится много? Например, в системе здравоохранения, где их было три, а стало почти два десятка? Как быть двум основным его фигурам – уже стесненному болезнью в своей свободе пациенту и его главному защитнику - доктору. Как быть пациенту в условиях стремительных изменений в обществе, изменений, нередко приобретающих характер борьбы? Интересы государства, интересы местной власти, интересы главного врача, интересы больницы, интересы страховой компании, интересы врача, интересы его коллег – все это переплетается порой в очень небезопасный для пациента клубок проблем. И какой здесь нужен врач? С каким уровнем не только медицинской подготовки, но и нравственной и юридической социализации должен работать специалист сегодня, в условиях постоянного конфликта интересов?

Невольно вспоминается дискуссия двух корифеев – одного от медицины, второго от права. «Нужно доверять совести врача, так как никакие юридические законы не могут ее заменить…» - утверждал академик Н. М. Амосов. «Конечно, никакие юридические законы не могут заменить совести врача, но и совесть не может заменить юридических законов по той простой причине, что совесть не у всех имеется» - возражал ему М. Д. Шаргородский - профессор Юридического факультета Санкт-Петербургского Университета. Вопрос, а где же истина? Лежит посредине? Нет, между этими двумя, причем правильными, позициями лежит проблема.

Прав Николай Михайлович. Прав потому, что в основе законодательной нормы всегда лежит норма нравственная, озвучиваемая внутри человека голосом совести. И практически любая правовая норма, если к ней внимательно присмотреться, всего лишь для обстоятельств (места и субъектов) конкретизирует всегда одно и то же нравственное требование. Его юридическая формализация для разных обстоятельств, всего лишь позволяет людям каждый раз не тратить умственные и душевные силы на сопоставление своей и чужой нравственных позиций, а пользоваться готовой отработанной моделью поведения. Что это за нравственное требование?

Еще в VI веке до нашей эры греческий философ Питтак из Митилены сформулировал правило, которое можно считать наиболее ранней формулировкой универсального нравственного принципа: «Что возмущает тебя в ближнем, того не делай сам». В последствии эта установка трансформировалась в золотое правило христианской этики – «Итак во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними; ибо в этом закон и пророки» (Евангелие от Матфея. 7:12).

Стоит, однако, заметить, что выведение этой формулы отношений - заслуга не только европейской и христианской мысли. Примерно в одно время с Питтаком китайский философ Конфуций (ок.551-479 гг. до н.э.) учил, что претворять гуманность (жэнь, основное понятие этики Конфуция) означает, в частности, не делать другому того, чего не пожелал бы себе. Конфуций, создав утопический образ благородного человека (цзюнь цзы, букв. сын правителя), наделил его самыми высокими моральными качествами. Благородный человек обладал всеми пятью постоянствами - милосердием, нормами поведения, искренностью, справедливостью, мудростью. Относясь с безразличием к материальным выгодам и жизненным удобствам, он должен был посвятить себя служению людям и поискам истины». С другой стороны – низкий человек, он такими качествами не обладал. Его не интересовали высокие идеалы. Он прежде всего стремится к удовлетворению своих низменных страстей. Это неграмотный, некультурный и безнравственный мужлан. Конфуций в «Лунь юе» так сравнивает эти два типа: «Благородный муж думает о морали; низкий человек думает о том, как бы получше устроиться. Благородный муж думает о том, как бы не нарушить законы; низкий человек думает о том, как бы извлечь выгоду».

Наиболее частый конфликт нравственности и выгоды (материального интереса) возникает в условиях рыночных отношений. Нынешнему поколению врачей России судьба послала и это испытание – в течение нескольких лет «переместиться» из системы советской бесплатной государственной социальной медицинской помощи в рыночную систему медицинских услуг, систему где «помощь» можно продавать и покупать, можно перепродавать и поэтому …. Замечательный американский писатель Амброз Бирс, наблюдая процесс становления демократии в Америке, сделал следующее достаточно точное наблюдение по поводу практики отношений нравственности и материального интереса:

- Нравственность и Материальный Интерес встретились на узком мостике, где двоим не разминуться.
- Распластайся передо мной, низкая тварь! - грозно приказала Нравственность. - И я переступлю через тебя! - - Материальный интерес ничего не ответил, только посмотрел ей в глаза.- Ну... э-э-э... ладно, - неуверенно проговорила Нравственность. - Давай потянем жребий, кому кого пропустить. - Материальный интерес хранил молчание и не отводил взгляда.

- Чтобы избежать нежелательного конфликта, - сказала тогда Нравственность не без душевной муки, - я и сама распластаюсь, - и ты сможешь пройти по мне. - Тут только Материальный Интерес развел уста.- Едва ли моим ногам будет удобно по тебе ступать, - возразил он. - Я на ноги очень чувствительный. Лучше сойди с мостика в воду.

Тем дело и кончилось.

Так вот, чтобы так дело в жизни каждый раз не завершалось, люди и создали то, что называется правовые гарантии отношений и постепенно свели их в законодательство. Эти нормы уже вне морали и вне нравственности, поскольку общество под защитой принудительной силы государства устанавливает правила, определяющие, кто и в какой последовательности должен «перейти через узкий мостик», который называется столкновение интересов. И поэтому прав М.Д. Шаргородский, как ученый-юрист, напоминающий о том, что существуют отработанные за тысячелетия механизмы организации взаимоотношений, которые не зависят от наличия или отсутствия внутреннего и у многих весьма часто изменяющегося душевного состояния, которое мы называем совесть или голос нравственности.

Юридическая социализация врача начинается уже много веков с «не» - primum non nocere – не навреди. Современное законодательство доктору помогает, четко показывая, каким благам и в какой форме может быть нанесен вред. Оно учитывает возможные негативные варианты развития результатов врачевания, но только для того, чтобы жертв неудач в этом процессе было по возможности меньше. Знать эти вопросы - просто признак благоразумной осторожности.

Для юридической науки и практики СССР (в отличие от юриспруденции нынешней России) не существовало такого состояния человека как нравственные страдания (ибо нравственность – это состояние души, а души у человека нет - так учили в советской школе и в институте). В Гражданском Кодексе РСФСР, действовавшем с 1964 по до 1995 годы не существовало понятия моральный вред в том его понимании, которое имеем мы сегодня. Таковым считались лишь проблемы, возникшие у гражданина в результате распространения в средствах массовой информации сведений, порочащих его честь и достоинство (ч.5.ст.7 Гражданского кодекса РСФСР). В СССР не существовало юридического понятия потребитель, а это слово использовалось лишь как негативный моральный ярлык, не существовало законодательно установленного понятия профессиональная ошибка, для сферы медицинской помощи не действовали уголовно-правовые категории профессиональная небрежность и преступное легкомыслие, приведшие к лишению жизни или причинению вреда здоровью, не существовало понятия личная тайна гражданина, во врачебной деятельности не существовало представлений о юридической проблеме невиновного причинения вреда пациенту, да и понятие пациент имело смысл не правовой, а биологический, эквивалентный понятию больной. Иначе говоря, в СССР государством (соответственно и его работниками - врачами) не признавался и не защищался ряд общечеловеческих ценностей, свойственных цивилизованной стране. С 1993 российское законодательство существенно изменилось и недостаточно образованные врачи попали в ситуацию, когда их юридическая неграмотность, являвшаяся, с точки зрения государства, допустимой в СССР, сегодня может стать источником проблем не только для пациентов, но и для них непосредственно, а также (если врач наемный работник) – для их работодателя. Вред же причиненный гражданину при оказании ему медицинских услуг может быть: (1) имущественный, (2) моральный, (3) вред здоровью, (4) вред жизни. Только видов нематериальных благ, принадлежащих гражданину, благ, которые с 1995 года защищаются гражданским законодательством и ущерб которым по иску пациента судом оценивается и взыскивается с причинителя в денежном эквиваленте, девять (жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, право свободного передвижения, право выбора места пребывания и жительства).

Все сказанное выше приведено лишь для того, чтобы во врачебное правопонимание постепенно интегрировались новые юридические категории, которые не входят в собственно законодательство о здравоохранении, а относятся к другим отраслям права – праву гражданскому, уголовному, административному, но при этом непосредственно связаны с повседневной врачебной деятельностью.

Правовая позиция врача, качество и цивилизованность медицинской помощи