АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ПОДБОР СТАРТОВОЙ ДОЗЫ И ОПТИМАЛЬНОГО УРОВНЯ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ
Оральные антикоагулянты не оказывают прямого воздействия на уже образовавшийся тромб Цель лечения OAK состоит в том, чтобы предотвратить возникновение тромбов и дальнейшее увеличение их размеров, а также препятствовать вторичным тромбоэмболическим осложнениям, которые могут закончиться серьезными и, возможно, фатальными последствиями
Клинически значимые изменения в свертывании крови после приема первой дозы OAK определяются не ранее чем через 8—12 часов, максимальный эффект проявляется спустя 72—96 часов, а продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней Этот факт объясняется различным временем жизни в крови II, VII, IX, X факторов свертывания и антикоагулянтных протеинов С и S (табл 3)
Использование общепринятых ранее стартовых ударных («насыщающих») доз OAK не рекомендуется по причине реальной угрозы тромбооб-разования (вследствие более быстрого снижения уровня антикоагулянт-ного протеина С в сравнении с фактором II) Терапию OAK рекомендуется начинать с поддерживающих доз 2,5—5 мг — для варфарина, 0,75—3 мг — для маркумара, 1—4 мг — для синкумара. Более низкие стартовые дозы показаны лицам старше 60 лет, уроженцам Азии, в особенности лицам китайского происхождения, пациентам с нарушением функции почек и печени, артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, а также при сопутствующей терапии препаратами, усиливающими антикоагулянтный эффект OAK.
■=> Перед назначением препарата необходимо оценить противопоказания к его приему, факторы, влияющие на колебания антикоагулянтного эффекта и предполагаемую продолжительность терапии. ОПеред приемом препарата необходимо определить общий анализ крови (включая подсчет тромбоцитов), ПВ, АЧТВ, общий анализ мочи, определить функциональное состояние печени (билирубин, активность трансаминаз, гамма ГГТ) и почек. Данное исследование может выявить противопоказания к приему препарата или факторы риска кровотечений, такие, как анемия, тромбоцитопения, почечная недостаточность. При венозном тромбозе целесообразно провести скрининг на предмет дефицита протеина С или S.
■=> Препарат (если применяется варфарин или синкумар) принимается один раз в день в фиксированное время после еды. Контроль MHO проводится через 8-10 часов после приема препарата. На протяжении первой недели определение MHO рекомендуется проводить ежедневно, затем 1 раз в неделю.
Перед началом терапии пациенту необходимо разъяснить особенности антикоагулянтной терапии OAK Пациент должен вести дневник, в котором отмечаются значения MHO, доза принимаемого препарата, сопутствующая терапия, изменения в самочувствии. Пациент должен сообщать врачу о любых заболеваниях, возникших во время лечения OAK. Врачу рекомендуется вести специальную форму, в которой целесообразно указать показания, по которым производится прием OAK, принимаемый препарат и планируемые значения MHO, предполагаемая продолжительность терапии, факторы риска кровотечения.
В табл. 4 приведен алгоритм коррекции стартовой дозы OAK при определенных значениях MHO на примере варфарина. Тактика лечения иными OAK должна быть аналогичной под контролем MHO.
В последующие дни коррекция дозы варфарина производится с учетом уровня клинически необходимой гипокоагуляции. С этой целью полезно учитывать суммарную недельную дозу препарата. В табл. 5 приведены примеры ежедневных доз варфарина для достижения недельных доз от 27,5 до 42,5 мг.
Если пациенту показан прием варфарина с целью достижения среднего уровня гипокоагуляции — MHO 2,5 (2,0—3,0), следует придерживаться алгоритма, приведенного в табл 6.
Если же пациенту показан более высокий уровень гипокоагуляции — MHO 3,0 (2,5-3,5), следует соблюдать алгоритм, приведенный в табл. 7.
При достижении необходимого уровня MHO алгоритм дальнейшего наблюдения приведен в табл. 8.
Таблица 4
Алгоритм стартового лечения OAK на примере варфарина
дни
| в 9-11 часов
| доза варфарина
(приемы в 17-19 часов)
| День 1
| Исходное MHO
| 5,0 мг
| День 2
| <1,5 2,0-2,5, >2,5
| 5,0 мг 2,5мг 1,0-2,5 мг 0,0 мг
| День 3
| < 1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0
| 5,0-10,0 мг 2,5-5,0 мг 0,0
| День4
| <1,5 1,5-1,9, 2,0-3,0 >3,0
| 10,0 мг 5,0-7,5 мг 0,0-5,0мг 0,0
| День 5
| <1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0
| 10,0 мг 7,5-10,0 мг 0,0-5,0 мг 0,0
| День 6
| <1,5 1,5-1,9 2,0-3,0
| 7,5-12,5 мг 5,0-10,0 мг 0,0-7,5 мг 0,0
| На стабильность антикоагулянтного действия антивитаминов К оказывают влияние множество факторов: особенности питания, физическая активность, функциональное состояние печени и почек, сопутствующие болезни и их лечение. Алкоголь способен потенцировать действие OAK, снижая в печени синтез факторов свертывания. При хроническом алкоголизме он может ускорять их метаболизм При отсутствии сопутствующих заболеваний печени потребление небольшого количества алкоголя не оказывает существенного влияния на активность OAK (табл. 9).
Таблица 5
Схема приема варфарина с учетом недельной суммарной дозы, мг
понедельник
| вторник
| среда
| четверг
| пятница
| суббота
| воскресенье
| недельная доза
| 2,5
|
| 2,5
|
| 2,5
|
|
| 27,5
| 2,5
|
|
|
| 2,5
|
|
|
| 2,5
|
|
|
|
|
|
| 32,5
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7,5
|
|
|
|
|
|
| 37,5
| 7,5
|
|
|
| 7,5
|
|
|
| 7,5
|
| 7,5
|
| 7,5
|
|
| 42,5
| Таблица 6
Алгоритм изменения дозы варфарина при среднем уровне гипокоагуляции MHO 2,5 (2,0—3,0)
МНО
|
| <1,5
| 1,5-1,9
| 2,0-3,0
| 3,1-3,9
| 4,0-4,9
| 5,0-6,0
| Изменение дозы
| увеличение недельной дозы на 10-20%
| увеличение недельной, дозы на5-Ю%
| без изменений
| снижение неделъной дозы на 5-10%
| пропустить 1 день и снизить недельную дозу на 10%
| пропустить 1—2 дня иснизить недельную дозу на 5-15%
| Контроль MHO через
| 4-8 дней
| 7-14 дней
| См алгоритм наблюдения табл 7
| 7-14 дней
| 4—7 дней
| 1—5 дней
| Таблица 7
Алгоритм изменения дозы варфарина при высоком уровне гипокоагуляции MHO 3,0(2,5—3,5)
МНО
|
| <1,5
| 1,5
| 2,5-3,5
| 3,6-4,5
| 4,5-6,0
| Изменение дозы
| увеличение недельной дозы на 10-20%
| увеличе- "> ние недельной дозы на 5-10%
| без
изменений
| снижение недельной дозы на 5-10%
| пропустите 1-2 дня и снизить недельную дозу на 5-15%
| Контроль MHO через
| 4—8 дней
| 7—14 дней
| См алгоритм наблюдения табл 7
| 7—14 дней
| 2-8 дней
|
Таблица 8
Алгоритм наблюдения (контроля MHO) при достижении терапевтического диапазона
последующее определение, №
|
| 2
|
|
| все последующие измерения
| Контроль MHO через
| 5-10 дней
| 2 недели
| 3 недели
| 4 недели
| 4 недели
|
В связи с вышеизложенным при лечении OAK необходимо строго учитывать влияние сопутствующей терапии (приложение 1) и пищевых продуктов (приложение 2).
OAK показаны для:
· профилактики и лечения тромбоэмболии, обусловленных мерцанием предсердий;
· профилактики и лечения тромбоэмболии, обусловленных протезированными клапанами сердца;
· профилактики и лечения кардиогенных тромбоэмболии;
· первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца;
· профилактики и лечения венозного тромбоза и ТЭЛА;
· профилактики венозного тромбоза и ТЭЛА в случаях оперативного вмешательства;
· профилактики рецидива тромбозов;
· предупреждения тромбозов центральных венозных катетеров.
Таблица 9. Факторы, влияющие на антикоагулянтный эффект OAK
ослабляют эффект
| усиливают эффект
| • Повышенное поступление витамина К с пищей (вегетарианское питание, географические особенности питания)
• Связывание OAK в кишечнике (холестирамин)
• Стимуляция активности системы цитохрома Р450 в печени, повышающей метаболизм OAK (медикаменты, хронический алкоголизм)
• Генетическая резистентность к OAK
• Снижение катаболизма факторов II, VII, IX, X, протеинов С, S и витамина К (гипотиреоз)
| • Недостаточное поступление витамина К с пищей
• Недостаточная абсорбция витамина К в кишечнике (малабсорбция, обструкция желчевыводящих путей) • Недостаточная продукция витамина К в кишечнике (антибиотики)
• Взаимодействие с циклом витамина К (второе и третье поколение цефалоспоринов)
• Повышение катаболизма факторов II, VII,IX, X, протеинов С, S и витамина К (гипертиреоз)
|
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 585 | Нарушение авторских прав
|