АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОДБОР СТАРТОВОЙ ДОЗЫ И ОПТИМАЛЬНОГО УРОВНЯ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ

Оральные антикоагулянты не оказывают прямого воздействия на уже образовавшийся тромб Цель лечения OAK состоит в том, чтобы предотв­ратить возникновение тромбов и дальнейшее увеличение их размеров, а также препятствовать вторичным тромбоэмболическим осложнениям, которые могут закончиться серьезными и, возможно, фатальными по­следствиями

Клинически значимые изменения в свертывании крови после приема первой дозы OAK определяются не ранее чем через 8—12 часов, макси­мальный эффект проявляется спустя 72—96 часов, а продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней Этот факт объясняется различным временем жизни в крови II, VII, IX, X фак­торов свертывания и антикоагулянтных протеинов С и S (табл 3)

Использование общепринятых ранее стартовых ударных («насыщаю­щих») доз OAK не рекомендуется по причине реальной угрозы тромбооб-разования (вследствие более быстрого снижения уровня антикоагулянт-ного протеина С в сравнении с фактором II) Терапию OAK рекомендует­ся начинать с поддерживающих доз 2,5—5 мг — для варфарина, 0,75—3 мг — для маркумара, 1—4 мг — для синкумара. Более низкие стартовые дозы показаны лицам старше 60 лет, уроженцам Азии, в особенности лицам ки­тайского происхождения, пациентам с нарушением функции почек и пе­чени, артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, а также при сопутствующей терапии препаратами, усиливающими антикоагулянтный эффект OAK.

■=> Перед назначением препарата необходимо оценить противопоказания к его приему, факторы, влияющие на колебания антикоагулянтного эф­фекта и предполагаемую продолжительность терапии. ОПеред приемом препарата необходимо определить общий анализ крови (включая подсчет тромбоцитов), ПВ, АЧТВ, общий анализ мочи, опре­делить функциональное состояние печени (билирубин, активность трансаминаз, гамма ГГТ) и почек. Данное исследование может выявить противопоказания к приему препарата или факторы риска кровотече­ний, такие, как анемия, тромбоцитопения, почечная недостаточность. При венозном тромбозе целесообразно провести скрининг на предмет дефицита протеина С или S.

■=> Препарат (если применяется варфарин или синкумар) принимается один раз в день в фиксированное время после еды. Контроль MHO про­водится через 8-10 часов после приема препарата. На протяжении пер­вой недели определение MHO рекомендуется проводить ежедневно, за­тем 1 раз в неделю.

Перед началом терапии пациенту необходимо разъяснить особенности антикоагулянтной терапии OAK Пациент должен вести дневник, в кото­ром отмечаются значения MHO, доза принимаемого препарата, сопутст­вующая терапия, изменения в самочувствии. Пациент должен сообщать врачу о любых заболеваниях, возникших во время лечения OAK. Врачу ре­комендуется вести специальную форму, в которой целесообразно указать показания, по которым производится прием OAK, принимаемый препа­рат и планируемые значения MHO, предполагаемая продолжительность терапии, факторы риска кровотечения.

В табл. 4 приведен алгоритм коррекции стартовой дозы OAK при опре­деленных значениях MHO на примере варфарина. Тактика лечения ины­ми OAK должна быть аналогичной под контролем MHO.

В последующие дни коррекция дозы варфарина производится с учетом уровня клинически необходимой гипокоагуляции. С этой целью полезно учитывать суммарную недельную дозу препарата. В табл. 5 приведены примеры ежедневных доз варфарина для достижения недельных доз от 27,5 до 42,5 мг.

Если пациенту показан прием варфарина с целью достижения средне­го уровня гипокоагуляции — MHO 2,5 (2,0—3,0), следует придерживаться алгоритма, приведенного в табл 6.

Если же пациенту показан более высокий уровень гипокоагуляции — MHO 3,0 (2,5-3,5), следует соблюдать алгоритм, приведенный в табл. 7.

При достижении необходимого уровня MHO алгоритм дальнейшего наблюдения приведен в табл. 8.

Таблица 4

Алгоритм стартового лечения OAK на примере варфарина

На стабильность антикоагулянтного действия антивитаминов К оказы­вают влияние множество факторов: особенности питания, физическая ак­тивность, функциональное состояние печени и почек, сопутствующие бо­лезни и их лечение. Алкоголь способен потенцировать действие OAK, снижая в печени синтез факторов свертывания. При хроническом алкого­лизме он может ускорять их метаболизм При отсутствии сопутствующих заболеваний печени потребление небольшого количества алкоголя не оказывает существенного влияния на активность OAK (табл. 9).

Таблица 5

Схема приема варфарина с учетом недельной суммарной дозы, мг

Таблица 6

Алгоритм изменения дозы варфарина при среднем уровне гипокоагуляции MHO 2,5 (2,0—3,0)

Таблица 7

Алгоритм изменения дозы варфарина при высоком уровне гипокоагуляции MHO 3,0(2,5—3,5)

Таблица 8

Алгоритм наблюдения (контроля MHO) при достижении терапевтического диапазона

В связи с вышеизложенным при лечении OAK необходимо строго учи­тывать влияние сопутствующей терапии (приложение 1) и пищевых про­дуктов (приложение 2).

OAK показаны для:

· профилактики и лечения тромбоэмболии, обусловленных мерцанием предсердий;

· профилактики и лечения тромбоэмболии, обусловленных протезиро­ванными клапанами сердца;

· профилактики и лечения кардиогенных тромбоэмболии;

· первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца;

· профилактики и лечения венозного тромбоза и ТЭЛА;

· профилактики венозного тромбоза и ТЭЛА в случаях оперативного вмешательства;

· профилактики рецидива тромбозов;

· предупреждения тромбозов центральных венозных катетеров.

Таблица 9. Факторы, влияющие на антикоагулянтный эффект OAK

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 582 | Нарушение авторских прав