АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Протокол

1. введите какой-либо из бензодиазепинов (основное ПД – угнетение дыхания в»12% пациентов; будьте готовы к интубации). Не следует вводить, если припадки уже прекратились. Быстрое начало действия (1-2 мин):

· лоразепам (Ativan®) 0,1 мг/кг (пределы: 0,02-0,12 мг/кг → средняя доза для взрослого 4 мг) в/в со скоростью <2 мг/мин, при отсутствии эффекта можно повторять через 5 мин вплоть до общей дозы 9 мг⁵⁵. Дети: 0,1 мг/кг, при отсутствии эффекта можно повторять каждые 2-3 мин вплоть до общей дозы 5-6 мг. Если нет возможности для в/в введения, то такую же дозу можно ввести PR

ИЛИ

· диазепам (Valium®) 0,2 мг/кг (средняя доза для взрослого 10 мг) в/в со скоростью 5 мг/мин, при отсутствии эффекта можно повторять каждые 5 мин вплоть до 3 дополнительных доз. Дети: 0,2-0,5 мг/кг/доза, max до 5 мг, если <5 лет, и max 10 мг, если ≥5 лет. Для предотвращения повторения припадков после введения диазепама следует всегда назначать фенитоин. Доза р-ра диазепама PR составляет 0,5 мг/кг вплоть до 20 мг max; обычно она всасывается в течение»10 мин

ИЛИ

· у детей с частыми припадками или для профилактики фебрильных судорог при отсутствии возможности в/в введения следует назначить р-р вальпроевой кислоты (в воде или растительном масле) 20 мг/кг, который хорошо всасывается PR

2. одновременно введите нагрузочную дозу фенитоина (Dilantin®) в соответствии со следующими указаниями (не следует беспокоиться об истинной передозировке, следуйте указанной скорости введения, контролируйте АД на предмет гипотонии и ЭКТ на предмет аритмии). Фенитоин следует вводить только в ФР, чтобы избежать преципитации. После введения нагрузочной дозы перейдите на поддерживающую (см. с.268)

A. если пациент не получал фенитоин: Взрослые: нагрузочная доза фенитоина 20 мг/кг (1400 мг для пациента весом 70 кг) (для пожилых – 15 мг/кг), max скорость для фенитоина не должна превышать 50 мг/мин (для фосфенитоина max скорость 150 мг PE/мин). Дети: 20 мг/кг со скоростью <1-3 мг/кг/мин

B. если пациент уже получает фенитоин и известен уровень препарата в настоящий момент: придерживайтесь правила, что у взрослых введение 0,74 мг/кг приводит к ­ уровня препарата на»1 µг/мл

C. если пациент уже получает фенитоин, но уровень препарата неизвестен: взрослые: введите 500 мг со скоростью <50 мг/мин

3. если припадки продолжаются, переходите к следующим этапам:

A. дополнительная доза фенитоина 5 мг/кг со скоростью <50 мг/мин вплоть до общей дозы 30 мг/кг

B. и либо^А

· фенобарбитал: вплоть до 20 мг/кг в/в (1400 мг для пациента весом 70 кг) (начните с инфузии со скоростью <100 мг/мин до тех пор пока припадки не прекратятся), для начала действия требуется 15-20 мин, контролируйте АД (угнетает деятельность миокарда). Дети: 5-10 мг/кг/доза каждые 20-30 мин вплоть до max 30-40 мг/кг.

У пациентов с гиперчувствительностью к фенитоину, нарушениями сердечной проводимости, у новорожденных и маленьких детей предпочтительным может быть использование фенобарбитала. Поддерживающие дозы фенобарбитала следует назначить в течение 24 после нагрузочной дозы (см. с.271)

ИЛИ

· диазепам (Valium®) капельно: 100 мг диазепама в 500 мл 5% водного р-ра глюкозы со скоростью 40 мл/мин (→ уровень 0,2-0,8 µг/мл). Используется редко, т.к. трудно контролировать уровень

C. приготовьтесь к проведению наркоза, можно использовать лидокаин для temporize, как указано здесь (обычно не применяют)

· лидокаин 2-3 мг/кг в/в единоразово со скоростью 25-50 мг/мин, если эффективно, то далее капельно 50-100 мг в 250 мл 5% водного р-ра глюкозы со скоростью 1-2 мг/мин

D. если припадки продолжаются >30 мин, интубируйте и проводите наркоз (цель – подавление разрядов на ЭЭГ) любым из следующих препаратов:

пентобарбитал: нагрузочная доза 15 мг/кг (пределы: 5-20 мг/кг) в/в со скоростью 25 мг/мин, затем поддерживающая доза начиная с 2,5 мг/кг/ч, контролируйте ЭЭГ и титруйте поддерживающую дозу так, чтобы она обеспечивала подавление разрядов^56,57 (иногда вплоть до 3 мг/кг/ч). Мониторинг АД, при развитии гипотонии показаны введение жидкости и дофамина (дополнительные мероприятия, т.к. катетеризация легочной артерии, см. с.654). При возникновении судорог введите дополнительно 50 мг пентобарбитала и увеличьте поддерживающую дозу на 0,5 мг/кг/ч. NB: доступность пентобарбитала в США ограничена, поэтому необходимы другие меры для его замены

ИЛИ

бензодиазепины

· большая доза лоразепама в/в (см. ниже)

· или мидозалама (Versed®): взрослые: болюс 5-10 мг со скоростью <4 мг/мин, а затем капельно 0,05-0,4 мг/кг/ч. Данные ограничены, и использование должно быть ограничено только ЭС, рефрактерным к другим препаратам

ИЛИ

вызовите анестезиолога для начала

· ингаляционного наркоза: предпочтительным препаратом является изофлуран (Forane®) [6 следует избегать энфлурана (Ethrane®), см. с.2 ]. NB: для этого требуются наркозный аппарат, обычно перевод в операционную, и наркоз не может продолжаться бесконечно. В редких случаях требуются вещества, блокирующие нервно-мышечные контакты (NB: парализации пациента и прекращения таким образом эпилептической активности недостаточно, т.к. пагубной является продолжающаяся судорожная активность, см. с.263)

ИЛИ

· наркоза пропофолом: данные ограничены, использование должно быть ограничено ЭС, рефрактерным к другим препаратам⁵⁴. Может обладать слабыми собственными эпилептогенными свойствами

^А одновременное использование фенобарбитала и бензодиазепинов (напр., диазепама) является неразумным из-за повышенного риска развития угнетения дыхания

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 437 | Нарушение авторских прав