АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирурические соображения

Два основных типа вмешательств: резекции и разъединения^А:

^А все приведенные операции только для припадков, устойчивых к медикаментозному лечению. Определение медикаментозной устойчивости см. с.277

1. резекции

A. резекция эпилептического фокуса: более высокий шанс полного контроля припадков. Осуществляется в функционально незначимых зонах. Припадки должны иметь локальное начала (резекция не рекомендуется, если припадки имеют мультифокальное начало). Включает:

1. переднюю височную лобэктомию: см. ниже

2. амигдалогиппокампэктомию

3. неокортикальные резекции: особенно при аномалиях миграции нейронов

B. резекция очага при вторичной эпилепсии (напр., опухоли, АВМ, кавернозной мальформации¹⁰⁷ и т.д.). В большинстве случаев фокус находится внутри или вблизи от образования, однако, некоторые структурные образования не являются причинами припадков. Если эпилептический фокус находится в височной доле, то контроль припадков лучше в том случае, если удаление образования дополнено амигдалогиппокамэктомией¹⁰⁸

2. разъединения: используются при поражении функционально значимых областей мозга или для разделения электрической активности двух мозговых полушарий

A. рассечение мозолистого тела: в тех случаях, когда наиболее влияющим на состояние больного типом припадков являются дроп-атаки или при наличии мультифокальных двусторонних фокусов (см. ниже)

B. гемисферэктомия: для односторонних припадков при распространенном поражении полушария и выраженном контралатеральном неврологическом дефиците. Функциональная гемисферэктомия изолирует пораженную сторону с обеспечением»80% контроля за припадками (аналогично анатомической гемисферэктомии с сохранением базальных ганглиев, но с меньшим уровнем осложнений)

C. множественные субпиальные трансекции¹⁰⁹: для парциальных припадков, начинающихся в функционально значимых корковых областях. Кору рассекают с интервалами в 5 мм, тем самым прерывая горизонтальное распространение припадка, но с сохранением вертикально направленных функциональных волокон

Каллезотомия

Частичное или полное рассечение может быть наиболее эффективным при генерализованных больших двигательных припадках. Мало эффективна для простых или комплексных припадков. Положительный эффект установлен для:

1. частые эпизоды атонических припадков, при которых потеря постурального тонуса → падениям и повреждениям¹¹⁰ (70% уменьшение после каллезотомии)

2. возможно для генерализованных припадков с односторонним поражением полушария (напр., синдроме инфантильной гемиплегии); гемикортикальная резекция может быть более эффективна при этом типе припадков, в то время как каллезотомия может помочь при парциальных припадках. Примечание: «функциональная гемисферэктомия» рекомендуется по сравнению с «анатомической полной» гемисферэктомией для уменьшения кол-ва осложнений и летальности¹⁰¹

3. некоторые пациенты с генерализованными припадками с определяемым, резецируемым фокусом

Анестезиологические соображения

Если должна быть произведена интраоперационная электрокортикография:

· под местной анестезией: единственными препаратами, которые можно использовать для анезстезии, являются наркотики (обычно фентанил) и дроперидол (компоненты препарата Innovar®)

· под общей анестезией: избегайте бензодиазепинов и барбитуратов

Интраоперационная электрокортикография

Может быть произведена с коры верхней височной и нижней лобной извилин. Также можно использовать глубинные электроды в область миндалины (3 см от полюса височной доли) и гиппокампа (5 см от полюса височной доли).

Можно вводить метогекситал (Brevitol®): следите за ¯ быстрой активности в области подозреваемого фокуса.

Интраоперационная корковая стимуляция

Для интраоперационного определения положения моторной полоски, чувствительной коры и речевых центров. Определение локализации на основании видимой анатомии ненадежно. Для определения речевого центра стимулируйте кору в то время, как пациент называет объекты, которые ему показывают на картинках (автоматическая вербализация, такая как счет, является сильной и может сохраняться). Оценивайте эффекты от полной остановки речи до парафазических ошибок.

Типичные параметры для постояннотокового генератора, использующего биполярный электрод, приведены в табл. 10-15. Если используется узел с изменяемым напряжением, начните с 1 вольта и постепенно повышайте.

Табл. 10-15. Параметры для постояннотокового генератора

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 553 | Нарушение авторских прав