АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика бифенотипического острого лейкоза

Примечания. Обозначения: ц – цитоплазматический антиген, МПО – миелопероксидаза, Тдт – терминальная дезоксирибонуклеотидил трансфераза.

Лейкоз определяется как бифенотипический, если сочетание маркеров, принадлежащих к противоположным линиям кроветворения, дает сумму 2 и более баллов для каждой из линий.

Иммунологические маркеры, характерные для разных вариантов ОНЛЛ

Подтипы острого лейкоза по результатам иммунофенотипирования:

1. Острый лимфобластный лейкоз (принципиально):

1.1. В - клеточные

Ранний пре – В – ОЛЛ (про –В) - СD10-

Common (пре-пре-В-ОЛЛ) - СД10+

Пре – В- ОЛЛ - clg+

В – ОЛЛ - Sig+

1.2. Т - клеточные

Пре – Т- ОЛЛ - cCD3

Т – ОЛЛ - CD1, CD4, CD8

2. Острый миелобластный лейкоз:

М0 – СD13, CD33, CD34 (решающие критерии)

М1 - СD13, CD33, CD34, HLA-DR

M2 – CD11, СD13, CD15, CD33, HLA-DR

M3 - CD11, СD13, CD33

M4 - CD11, СD13, CD14, CD15, CD33, HLA-DR

M5 - СD13, CD14, CD15, CD33, HLA-DR

M6 - -

M7 – CD41, CD42 (решающие критерии)

Подтипы острого лейкоза по результатам цитогенетического исследования:

1. Острый лимфобластный лейкоз:

Ранний пре – В – клеточный (про –В) – транслокации (4;11), (9;22)

Common (пре-пре-В) – транслокации (1;19), (9;22)

Пре – В- клеточный –дополнительные 4 и 10 хромосомы

В – клеточный – транслокации (8;14), (8;22), (2;8)

Пре – Т- клеточный – аномалия 14q11; транслокация (1;14)

Т – клеточный – инверсия хромосомы 14

2. Острый миелобластный лейкоз:

М0 – утрата хромосом 5,7, транслокация (9;22), дополнительные хромосомы 13,8,9

М1 – редкая транслокация (8;21)

M2 – у половины – транслокация (8;22)

М2баз – транслокация (6;9)

M3 – транслокация t(15;17)

M4 - в бластах и эозинофилах инверсия хромосомы 16

M5а – аномалия 11q23

M5b - аномалия 11q23

M6 – множественные хромосомные перестройки

M7 – -

Периоды течения острого лейкоза (ОЛ):

1. Первый острый период, впервые выявленный ОЛ или первая атака (развернутая стадия болезни или первично-активная стадия): выраженное угнетение нормального кроветворения, бластоз костного мозга > 30%;

2. Полная клинико-гематологическая ремиссия. Критерии: регрессия клинических проявлений, в пунктате костного мозга обнаруживается не более 5% бластов или общее количество лимфоидных клеток менее 30%, из них бластов менее 5%; в крови лейкоцитов не менее 1,5·10⁹/л, а тромбоцитов – не менее 1·10⁹/л; внекостномозговые лейкозные пролифераты отсутствуют [Hewlett et al., 1964].

3. Неполная (частичная) ремиссия – разнородная группа состояний, которую характеризует или отчетливое гематологическое улучшение, или исчезновение бластных клеток из крови при сохранении бластоза костного мозга, или некоторое подавление экстрамедуллярных очагов и т.п. Возможна регрессия клинических проявлений.

4. Выздоровление от острого лейкоза – полная ремиссия на протяжении 5 лет и более [Holland, Glidewell, 1972]

5. Рецидив (появление более 5% бластных клеток в пунктате костного мозга независимо от изменений в периферической крови или появление внекостномозгового поражения даже при отсутствии изменений в пунктате и периферической крови. С гематологических позиций выделяют лейкемическую (с выходом бластов в кровь) и алейкемическую фазы острого лейкоза. Необходимо указывать, первый или повторный рецидив, его локализации

6. Терминальная стадия – не корригированное состояние. Понятие терминальной стадии условное, оно отражает инкурабельный (с современных терапевтических позиций) этап опухолевой прогрессии с ближайшим неблагоприятным прогнозом.

Внекостномозговые поражения при острых лейкозах

Наиболее типичные очаги:

- лимфатические узлы;

- селезенка;

- печень;

- мозговые оболочки (неролейкемия);

- кожа;

- яички;

- легкие;

- почки и другие органы.

Фазы острого лейкоза по этапам терапии:

1. Индукция ремиссии (период начального лечения для достижения полной гематологической ремиссии). Первично-резистентная форма острого лейкоза, когда после 2-х курсов индукционной терапии ремиссия не достигнута.

2. Консолидация ремиссии (закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта. наиболее агрессивный и высокодозный этап для ещё большего уменьшения числа лейкемических клеток): полной или частичной

3. Поддерживающая (противорецидивная) терапия (цитостатическое воздействие малых доз на возможно остающийся опухолевый клон)

4. Профилактика (лечение) нейролейкемии (охватывает все периоды лечения при лимфобластных, миеломонобластных, монобластных вариантах острых лейкозов)

Примеры формулировки диагнозов:

1. Острый лейкоз, миелобластный вариант (М2), впервые выявленный, фаза индукции ремиссии, геморрагический синдром тяжёлой степени.

2. Острый лейкоз, миелобластный вариант (М2), фаза поддерживающей терапии, профилактика нейролейкемии.

3. Острый лейкоз, лимфобластный вариант (пре-В-ОЛЛ), впервые выявленный, фаза консолидации ремиссии, нейролейкемия, гепатоспленомегалия.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Определение: Хронический миелолейкоз – это опухоль, которая возникает из ранних клеток-предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Морфологический субстрат – зрелые и созревающие клетки гранулоцитарного ростка кроветворения.

Фазы (критерии):

1. Хроническая – нарастающий лейкоцитоз со сдвигом влево в формуле (нарастание числа миело - и метамиелоцитов, появление промиелоцитов), тромбоцитоз. Костный мозг гиперклеточный с увеличением числа молодых гранулоцитов. Спленомегалия. При цитогенетическом исследовании клеток крови и костного мозга – Ph – хромосома – t(9;22).

2. Продвинутая (акселерации) – на фоне лечения начинает нарастать лейкоцитоз, количество базофилов, появляются бластные клетки. Появляются оссалгии, инфекционные заболевания, клетки с добавочными изменениями хромосом.

3. Терминальная – симптомы усугубляются, часто - инфаркт селезёнки, появление экстрамедуллярных очагов бластной инфильтрации, развивается бластный криз (бластных клеток в крови и кистном мозге от 30% и выше). При цитогенетическом исследовании – добавочные хромосомные аберрации. Иммунологическая неполноценность, приводящая к аутоиммунным конфликтам, инфекционным осложнениям.

Примеры формулировки диагноза:

1. Хронический миелолейкоз, хроническая фаза, впервые выявленный

2. Хронический миелолейкоз, фаза акселерации, гепатоспленомегалия

ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ

(ЭРИТРЕМИЯ, БОЛЕЗНЬ ВАКЕЗА)

Определение: Эритремия – хронический лейкоз с поражением миелопоэза на уровне клетки-предшественницы с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по 3 росткам, преимущественно по красному.

Источник роста – клетки-предшественники миелопоэза. Морфологический субстрат – эритроциты.

В крови – эритроцитоз до 6-12,0·10х12/л, уровень Hb170-200 г/л, Ht 0,6-0,8, лейкоцитоз, тромбоцитоз, замедленная СОЭ. Уровень эритропоэтина в крови и моче понижен.

Стадии:

1 – малосимптомная

2А – эритремическая развёрнутая без миелоидной метаплазии селезёнки

2Б - эритремическая с миелоидной метаплазией селезёнки

3 – постэритремическая миелоидная метаплазия с миелофиброзом и без него.

Критерии истинной полицитемии (PVSG, США, 1995г.):

Категория А:

1.Увеличение массы циркулирующих эритроцитов для мужчин более 36мл/кг, для женщин более 32 мл/кг

2.Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%)

3.Спленомегалия

Категория Б:

1.Лейкоцитоз свыше 12,0·10⁹ г/л без инфекций и интоксикации

2.Тромбоцитоз свыше 400,0·10⁹ г/л

3.Фосфатазная активность нейтрофилов больше 100 ед. без интоксикации

4.Повышение насыщенной витамин В12-связывающей способности сыворотки крови (больше 2200 пг/ л)

Осложнения:

1. Уратовый диатез (почечная колика, подагра)

2. Хронический пиелонефрит

3. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

4. Ишемическая болезнь сердца

5. Геморрагии и кровотечения

6. Хронический ДВС-синдром

7. Тромбозы артериальных и венозных сосудов

Пример формулировки диагноза:

Эритремия, 2А стадия, впервые выявленная, остаточные явления ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии.

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ТРОМБОЦИТЕМИЯ

Определение: Эссенциальная тромбоцитемия (хронический мегакариоцитарный лейкоз) – это опухоль преимущественно мегакариоцитарного ростка

Основа – преимущественная пролиферация мегакариоцитов и повышенное образование тромбоцитов. Морфологический субстрат – тромбоциты.

Критерии (PVSG, США, 1995г.):

1. Число тромбоцитов более 600,0·10⁹ г/л

2. Количество гемоглобина менее 130 г/л или нормальная масса циркулирующих эритроцитов

3. Нормальное содержание железа в костном мозге

4. При гистоморфологическом исследовании коллагеновый миелофиброз не выявляется

5. Нет причин для развития вторичного тромбоцитоза

Стадии по результатам терапии:

1. Полная ремиссия (число тромбоцитов ниже 400,0·10⁹ г/л)

2. Частичная ремиссия (число тромбоцитов 400,0-600,0·10⁹ г/л)

3. Отсутствие эффекта

Осложнения:

1. Сосудистые – микроциркуляторные расстройства (эритромелалгия, стенокардия, ишемия мозга), тромбозы артерий и вен, тромбоэмболии, кровотечения

2. Миелоидная метаплазия селезёнки, миелодисплазия, острый лейкоз

Пример формулировки диагноза:

Эссенциальная тромбоцитемия, впервые выявленная, частичная ремиссия, эритромелалгия.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ МИЕЛОФИБРОЗ

Определение: Идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз, миелосклероз с миелоидной метаплазией и т.д.) относится к гемобластозам, проявляющийся миелопролиферацией типа панмиелоза или миеломегакариоцитарного миелоза, развитием вторичного миелофиброза, остеомиелосклероза, трехростковой миелоидной метаплазией селезенки, лейкоцитозом и омоложением гранулоцитарного ростка в крови.

Основа – раннее значительное развитие фиброза костного мозга

Критерии диагноза:

· Спленомегалия (миелоидная метаплазия), часто предшествующая гепатомегалии

· Коллагеновый миелофиброз (при гистохимическом исследовании занимает более 1/3 препарата

· Лейкоэритробластическая картина периферической крови с наличием каплевидных эритроцитов

· Первичный характер процесса

· Цитогенетических маркёров нет

Осложнения:

1. Сосудистые – тромбофилические микроциркуляторные расстройства, тромбозы артерий и вен, ДВС-синдром, геморрагический синдром

2. Анемия

Фазы течения болезни:

1. Острый миелофиброз (злокачественный) – панцитопения без существенной спленомегалии

2. Подострая

3. Хроническая с периодами ухудшения, преимущественно усугубления анемического синдрома, тромбоза селезенки и др.

4. Терминальная в формированием нарушения дифференцировки и нарастанием бластоза

Пример формулировки диагноза:

Острыйидиопатический миелофиброз, впервые выявленный, геморрагический синдром тяжёлой степени.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 754 | Нарушение авторских прав