АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на чувство нехватки воздуха, выраженную общую слабось, часто кашель с геморрагической пенистой мокротой

Больные предъявляют жалобы на чувство нехватки воздуха, выраженную общую слабось, часто кашель с геморрагической пенистой мокротой, нередко чувство страха смерти. При этом больные нередко возбуждены, иногда сознание спутано. Объективно отмечают тахипноэ, выраженную одышку,бледность кожных покровов, потливость акроцианоз, а нередко и цианоз, вспомогательная мускулатура учавствует в дыхании. Аускультативно выслушивают симметричные диффузные влажные хрипы над всеми полями лёгких, усиленные в нижних отделах лёгких с двух сторон. При кашле иногда выделяется пенистая геморрагическая мокрота.

В определении причины отёка лёгких следует обратить на анамнез, так как именно анамнез нередко помогает определить какой (кардиогенный или некардиогенный) отёк лёгких имеет место у данного пациента. Так у пациентов с кардиогенным отёком лёгких в анамнезе нередко обнаруживаются такие заболевания как ИБС, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, пороки сердца и магистральных сосудов. А у больных с некардиогенным отёком лёгких, как правило, часто предшествуют такие заболевания как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), раковый лимфангит, гипоальбуминемия, отёк головного мозга, экзогенная интоксикация, быстрое удаление большого обёма плевральной жидкости, изменение барометрического давления.

Физикальное обследование пациента:

Аускультативно над лёгкими выслушивают жёсткое дыхание, влажные диффузные хрипы, особенно хорошо выслушиваемые в нижних отделах лёгких с двух сторон. Также отмечают резкое приглушение сердечных тонов, иногда ритм галопа. Кроме того, часто отмечается тахикардия, возникают различные нарушения сердечного ритма.

При регистрации центрального венозного давления (ЦВД), как правило, регистрируют увеличение ЦВД до 12 см. вод.ст. и более.

Также, при дыхании атмосферным воздухом, отмечается снижение сатурации (SpO2) до 90% и менее.

Диагностика:

o неинвазивный мониторинг гемодинамики и оксигенации; регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), пульсоксиметрия (SpO2).

o электокардиография (ЭКГ);

o рентгенография органов грудной клетки;

o определение газового состава артериальной и смешанной венозной крови;

Лабораторная диагностика:

Биохимический анализ крови.

o если отёк лёгких возник в результате инфаркта миокарда, то обнаруживают повышение концентрации тропонинов T и I (более 1 нг/мл), фракции КФК-МВ (более 10% от общего количества КФК).

o если отёк лёгких возник в результате снижения онкотического давления плазмы крови, то отмечают снижение коллоидно-осмотического давления плазмы и гипоальбуминемию.

Газы артериальной крови.

o начальный этап: отмечается умеренная гипокапния (PaCO2 – 27-35 мм.рт.ст.)

o прогрессирование отёка лёгких (снижение PaO2 и PaCO2)

o поздняя стадия (снижение PaO2 и увеличение PaCO2) (норма PaO2 для артериальной крови 80-110 мм.рт.ст.; норма PaCO2 для артериальной крови 35-45 мм.рт.ст.).

Инструментальная диагностика:

Рентгенография органов грудной клетки:

o кардиогенный отёк лёгких – для данной формы отёка лёгких характерно расширение размеров сердца, расширение корней лёгких, наличие очаговых теней, расположенных в прикорневых зонах лёгких, наличие линий Кёрли и "манжеты" вокруг бронха. Отёк распределяется равномерно, центрально. Также типично наличие плеврального выпота среднего или большого объёма.

o некардиогенный отёк лёгких – для данной формы отёка лёгких характерно также расширение размеров сердца. Корень лёгкого нормальный или уменьшен в размерах. Характерно наличие очаговых теней на переферии, которые не перемещаются при изменении положения тела. Также характерно отсутствие линий Кёрли и не типично наличие "манжеты" вокруг бронха. Бронхи часто воздушны. Отёк распределён неоднородно, переферически. Плевральный выпот обнаруживается в поздних стадиях в умеренном объёме.

Электрокардиография:

На электрокардиограмме нередко обнаруживаются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, ишемию или инфаркт миокарда, часто различные аритмии.

УЗИ сердца:

Помогает обнаружить уменьшение сократимости миокарда левого желудочка (зоны гипокинезии), снижение фракции выброса, увеличение конечного диастолического объёма (КДО), признаки диастолической дисфункции.

Лечение:

o положение Фовлера (положение на спине с поднятым головным концом кровати).

o катетеризация центральной вены для мониторинга ЦВД.

o устранение гипоксии: ингаляция О2 через пеногаситель. При необходимости перевод на ИВЛ с индивидуальным подбором режима вентиляции.. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры.

o разгрузка малого круга кровообращения:

1. нитроглицерин в/в стартовая доза -10-20 мкг/мин., с увеличением дозы каждые 5 минут на 10-20 мкг/мин. каждые 5 мин до минимального систолического артериального давления, равного 120 мм.рт.ст. Возможно использование перорального пути введения 0,4 мг каждые 5 мин.

2. дроперидол с фентанилом или морфин в/в по 1 мл дробно до общей дозы 20 мг. (2мл). При использовании опиоидных анальгетиков необходимо помнить о возможной депрессии дыхательного центра.

3. фуросемид (при отсутствии гиповолемии и высоком ЦВД) по 20-40 мг в/в., до общей дозы 60 мг.

4. дофамин (при снижении систолического артериального давления ниже 100 мм.рт.ст.) в начальной дозе 5 мкг/кг/мин.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 480 | Нарушение авторских прав