АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Осмотр пациента
Лицо больного в пластическом образе болезни
Без умения читать по лицу я бы встретил тысячу препятствий, которые благодаря этому умению смог счастливо избежать.
Лафатер
Читать форму - значит читать идею.
Дюрвиль
Врачи прежних поколений, не обремененные грузом параклинических методов, строили диагностическую концепцию исключительно на данных непосредственного обследования больного. Что такое интуиция врача, как не способность читать по лицу?
Пропедевтика учит оценивать последовательно голову (конфигурация, положение, непроизвольные движения), волосы (плешивость, поредение, поседение, тип роста), лоб, виски, уши, веки, глаза, нос, щеки, губы, зубы, десны - вначале в статике, а затем и в динамике: морщины на лбу, глаза, губы при разговоре, разных типах эмоционального реагирования.
Общие вопросы амбулаторной интернологии
Лицо человека в обыденной жизни
Я не боюсь румяных и светлых лиц Антония и Долабелы, но боюсь худых, бледных и мрачных лиц Брута и Кассия.
Цезарь
Большие, добродушные, но выпуклые глаза - глупы.
Аристотель
Умеем ли мы, профессиональные врачи, смотреть и видеть? Смотреть - да, видеть - не всегда. Человеческие формы - не что иное, как сумма прошлого и настоящего, конкретизированная в пластически-чувственном индивидуальном наборе внешних признаков. Определенную роль в искусстве видения человека играют врожденные качества личности. Не все могут «читать» человеческое лицо, однако искусству осмотра в рамках профессиональной врачебной техники можно научить.
Французская школа физиономистов различает несколько основных типов лиц. Если перед Вами человек с мощно выступающими вперед бровями, широкими скулами, прямым или «орлиным» носом, сильно развитой нижней челюстью, коротким четырехугольным подбородком - это тип Марс. Люди такого типа энергичны, оптимистичны, горды, часто высокомерны, любят командовать. Их движущая сила - долг. Созидательный труд предпочитают созерцательности. Выбирают плотскую любовь, а не сентиментальные вздохи. При невысоком интеллекте тот же морфотип называется Земля. Эти люди много работают физически, настойчивы, упрямы, строптивы. Видят не красоту, а выгоду, которую можно извлечь из вещей. В любви имеют простецкий вкус и не очень-то выбирают тех, кому отдаются... Тип Меркурий: лицо овальное, лоб высокий, брови дугообразные, глаза большие, живые, нос прямой, тонкий, губы тонкие, подбородок узкий. Ум быстрый, все «схватывает на лету». Люди этого типа редко обладают глубокими знаниями, склонны заменять одну идею другой прежде, чем первая даст результат. Тип Солнце наделен овальным лицом, русыми или каштановыми волосами, не всегда густыми, выпуклым лбом, широко раскрытыми глазами с красивыми ресницами, слегка заостренным носом, хорошо очерченной верхней губой, соразмерной с нижней и подбородком. Весь облик выражает покой, самообладание, силу, безоблачную ясность. Венерианский тип: лицо овальное, волосы густые и красивые (прическа -предмет особой гордости и заботы), брови дугообразные, нос тонкий, губы пухлые. Мышление не индуктивное, а интуитивное. Искусны в любви, жизненные успехи нередко опосредованы будуаром. Типы Марс, Земля наделены хорошим физическим здоровьем. Не склонны к гастроэнтерологической патологии («желудок, который гвозди переварит»). Типы Меркурий, Солнце, Венера этими достоинства-
ми не наделены. Меркурианцы предрасположены к ишемической, гипертонической болезни со всеми их атрибутами, включающими внезапную смерть.
К «дегенеративным» А. Делестр относил следующие типы. Тип Луна характеризуется круглой формой черепа и лица, широким курносым носом, круглым выпуклым лбом, дугообразными бровями, толстыми губами, округлым мягким подбородком. Люди этого типа кроткие, тихие, мечтательные, малодеятельные, с трудом принимают решение самостоятельно, но могут быть неплохими исполнителями. Предрасположены к ожирению, желчнокаменной болезни, деформирующему остеоартрозу. О типе Сатурн можно думать, если лицо трапециевидной формы, густые, гладкие черные волосы, низкий рост волос надо лбом, густые черные брови. Нос прямой, губы тонкие, сжатые. Взгляд выражает недоверие, взыскательность, смотрит вглубь вещей, явлений и себя. Сатурнианцы серьезны, вдумчивы, они мыслят и скучают. Хорошо работают по ночам («совы»), дурно чувствуют себя при раннем утреннем пробуждении. Вследствие слабого развития мускулатуры плохо предрасположены к физическому труду. Отличаются метеочувствительностью. Часто болеют нейроцир-куляторной дистонией, хроническим гастритом, панкреатитом.
Мимика человека выдает скрытые душевные порывы. Взгляд - это знак знаков (В. Лафатер). Счастливым влюбленным не нужны слова - достаточно взгляда. Нечестного человека обличает беглый, непостоянный взгляд. Влажный блеск глаз делает явной эмоциональную реакцию. У человека мягкого, мечтательного не увидишь сильно сжатых губ. Стиснутые губы обнаруживают волю и упрямство. Смех тоже характеризует личность. Замечено, что достойные люди смеются редко, при смехе их лицо расцветает. В силе остается рекомендация Эпиктета: «Не смейся ни слишком часто, ни слишком долго».
Можно ли по лицу выявить склонности личности, хотя бы приблизительно ориентироваться в явной или скрытой патологии? Русский психиатр профессор П.Б. Ганнушкин умел это делать. По его описанию, конституционально-депрессивные циклоиды вечно угрюмы, мрачны, недовольны; мимика заторможена, черты лица опущены, жесты вялы и скупы. Конституционально-возбужденные всегда оживлены, мимика их естественна и выразительна. Психастеники отличаются тонкими чертами лица, взор их выражает мечтательность: я могу все, лишь бы меня освободили от необходимости действовать. У шизоидов мимика своеобразна, она лишена естественности, гармоничности: содержание речи, ее интонации неадекватны мимике и жесту.
Приведенные фактические данные важны для практикующего врача по следующим соображениям. Во-первых, знание типологии человеческого лица облегчает выбор стиля общения с незнакомым человеком вообще и, в частности, с впервые обратившимся пациентом. Во-вторых, типология лица в контексте
Осмотр пациента
с конституцией, мимикой и поведенческим стереотипом суживает круг вероятных соматических и психопатологических недугов, которыми может страдать данный субъект, делает последующий диагностический поиск более целенаправленным.
Лицо больного с генетическими дефектами
Напомним микроаномалии и дизморфии лица, позволяющие заподозрить наследственные болезни. Череп: выступающий лоб, выступающий или плоский затылок; брахицефалия - увеличение поперечного размера головы при относительном уменьшении продольного размера; долихоцефалия - вытянутый в передне-заднем направлении череп; «мыс вдовы» - клиновидный рост волос на лбу. Ушные раковины: асимметричные, оттопыренные, низкорасположенные; форма ушной раковины уплощенная; бороздки на мочке уха; преаурикулярные фистулы. Глаза: асимметричные глазные яблоки; монголоидный разрез глаз - приподнятые наружные углы глазных щелей относительно внутренних; антимонголоидный разрез глаз; эпикант - третье веко; гипертелоризм -увеличение расстояния между внутренними углами глазниц; гипотелоризм; гетерохромия радужки; си-нофриз - сросшиеся брови; голубые склеры. Нос, губы, полость рта: запавшее переносье; короткий или длинный фильтр (расстояние от нижней носовой точки до верхней губы); микрогнатия - малая нижняя челюсть; прогнатия - чрезмерно развитая верхняя челюсть; прогения - выступающая нижняя челюсть; высокое (готическое) небо; расщелина твердого неба; макроглоссия (увеличенный язык). Шея: короткая; птеригиум - крыловидная складка кожи; низкий рост волос.
Напомним о некоторых генетических синдромах, при которых для постановки диагноза или обоснованного предположения о генетической аномалии достаточно взглянуть на пациента. Синдром Фабера: эпикант, приращение мочек ушей; периоральная экзема с трещинами в углах рта, ломкость волос, бледная, сухая кожа, преждевременное поседение; хриплый голос, дисфагия; низкорослость, клинодактилия; гипохромная анемия. Синдром Фанкони-Альберти-ни-Цельвегера: выпуклый лоб, узкие глазные щели, эпикант, гипертелоризм, расширенный и углубленный корень носа, узкие ноздри, широкий рот с выдающейся нижней челюстью, макроглоссия, микро- и гиподонтия, диастаз зубов, дисплазия ушных раковин, короткая шея. Синдром Шерешевского-Терне-ра: птеригий шеи, низкая граница роста волос на шее; вялое выражение лица, отвисшие веки, опущенные углы рта («лицо сфинкса»), низкий пропорциональный рост, деформация грудной клетки, большое расстояние между грудными сосками. Наследственная телеангиэктазия(болезнь Ослера)-телеангиэктазии величиной с булавочную головку, ангиомы, паутинообразные невусы на коже лица, губах, слизистых оболочках полости рта, носа, языке. Носовые и дру-
гие кровотечения. Несовершенный остеогенез - голубые склеры, тонкая кожа, кератотонус, тугоухость, тонкие ломкие кости.
Общепрактикующий врач (участковый терапевт), направляя пациента в генетическую консультацию, может ограничиться синдромным обозначением генетического дефекта. Например, при сочетанной аномалии глаз и зубов используется термин «глазо-зуб-ной синдром». В компетенцию клинического генетика входит дифференциальная диагностика синдромов Франческетти, Гольденхара, Хальерманна и др. При сочетании пороков развития черепа, лица, нижней челюсти в направительном диагнозе указывается «синдром черепно-нижнелицевой дизморфии». Удачен термин «синдром дисцефалии» при различных формах патологии объема мозгового черепа (макро- и микроцефалия, стеноцефалия и др.).
Наряду с развернутыми формами генетической патологии в практике все чаще встречаются мягкие, редуцированные варианты, когда превалирует моносимптом, а остальные аномалии выражены не столь явно. Прицельный поиск генетических знаков в таких случаях важен не просто из «клинического любопытства». «Внешние» дизморфии нередко сочетаются с дизморфиями внутренними: врожденными пороками сердца, аномалиями почек и мочевыводя-щих путей.
Лицо больного с хроническим соматическим страданием
Следует придерживаться существеннейшего диагностического правила: исследовать больного полностью -с головы до пят (ad caudem ad calcem).
B.X. Василенко
Многочисленны клинические ситуации, когда диагноз ставится с первого взгляда. Мысль врача в таких случаях работает по принципу «короткого замыкания», от симптома к болезни.
паркинсонизм
недостаточность аортального клапана
темпоральный артериит
вторичный сифилис
дерматомиозит
с гиперпигментацией
атеросклероз
| Тремор головы
Покачивание головой в такт пульсу (симптом Мюссе)
Утолщенная височная артерия с локальной гиперемией кожи над ней
Гнездная плешивость на голове, бровях
Периорбитальный отек
Ксантомы, ксантелазмы, "старческая" дуга роговицы, извитые височные артерии
болезнь Вильсона-Коновалова
токсический зоб
| Кольцо Кайзера-Флейшера роговицы
Экзофтальм, блеск глаз, фиксированный взгляд
Общие вопросы амбулаторной интернологии
сифилис мозга
системная красная волчанка
системная склеродермия
акромегалия
| Анизокория
"Бабочка" на носу, щеках
"Кисетный" рот
Чрезмерное развитие нижней челюсти, скуловых и надбровных дуг, большой толстый нос, толстые губы
В других случаях осмотр лица позволяет высказаться в пользу того или иного синдромного диагноза либо ограничить диагностический поиск патологией конкретного органа. «Почечное лицо»: бледное, отечное, причем наиболее выражены отеки век; кожа «почечного» больного как бы просвечивает. «Митральное» лицо: синюшный румянец щек и спинки носа, фиолетово-синий цвет губ, кончика носа, ушей. «Лицо Корвизара» - больного с тяжелой бивентри-кулярной сердечной недостаточностью: отечное, одутловатое, бледно-желтое с цианотичным оттенком, губы синие, пациент «ловит воздух» ртом. Ку-шингоидизм характеризуется лунообразным лоснящимся красным лицом с выраженным гипертрихозом у женщин. При евнухоидизме лицо лишено растительности, покрыто мелкими морщинами, напоминает сморщенное печеное яблоко. Гипотиреоидный облик больного: одутловатое, невыразительное лицо с узкими глазными щелями, грубыми чертами лица, сухой кожей, бедной мимикой, общим тупым выражением. При лихорадке совершенно разные лица у больного туберкулезом (глаза блестят, пятна румянца на бледных щеках), лобарной пневмонией (румянец на стороне поражения, крылья носа участвуют в дыхании, герпетические высыпания на губах); сыпном тифе (гиперемированное лицо, инъекции склер), брюшном тифе (лицо бледное, склеры не инъецированы). Наконец, знаменитое fasies Hippocratica при разлитом гнойном перитоните: черты лица заострены, глаза запавшие, тусклые, лоб покрыт мелкими каплями пота, весь облик выражает страдание и безнадежность.
Глаза - «зеркало здоровья». У здорового человека взор ясен, глаза блестят. Любые хронические недуги, в особенности поражения печени и поджелудочной железы, а также онкологические заболевания сопровождает «потухший взор». «Ввалившиеся» глаза, окруженные темными кругами, характеризуют больных с неврозами, особенно при бессоннице, фобиях («обвела мне глаза кольцом теневым бессонница. Оплела мне глаза бессонница теневым венцом» -М. Цветаева). Тремор век - признак не только тиреотоксикоза, но и неврастении, астено-невротического синдрома. Голубой оттенок склер - признак несовершенного остеогенеза.
Пациент в коме: что выражает лицо?
Лицо больного, находящегося в состоянии уремической комы, бледное, одутловатое, зрачки узкие. Выражение лица: глубочайшая прострация и безнадежность. Важные опорные диагностические пункты: запах аммиака изо рта, глубокое редкое дыхание.
При печеночной коме кожа и склеры желтушные, лицо осунувшееся, зрачки расширены, специфический сладковатый запах изо рта.
Для диабетического кетоацидоза характерны бледное сухое лицо, выражающее «стремление выйти из состояния глубокого сна» (М.В. Черноруцкий), и редкое, глубокое, шумное дыхание с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе.
Клинический антипод - гипогликемический синдром, когда лицо покрыто потом, дыхание обычное, запаха ацетона изо рта нет.
При апоплексической коме лицо красное, щека часто «парусит», «глаза смотрят на очаг». Дыхание замедленное, глубокое. Менингетическая кома: лицо красное, зрачки неравномерные, дыхание неритмичное, затылочные мышцы ригидны. У больного в состоянии алкогольной комы лицо цианотичное, зрачки широкие, дыхание шумное, запах алкоголя или его суррогатов изо рта.
При отравлении наркотиками лицо больного «сальное», зрачки резко сужены, дыхание редкое. Этот далеко не полный обзор показывает, что в алгоритме дифференциальной диагностики коматозных состояний взгляд врача на лицо больного во многих случаях определяет направление дальнейшего диагностического поиска, а в ряде ситуаций самодостаточен для принятия диагностического решения и следующих за ними неотложных лечебных мероприятий.
Лицо умершего
Жизнь без начала и конца. Нас всех подстерегает случай...
А. Блок
Лауреат Нобелевской премии, писатель Исаак Ба-шевис Зингер обратил внимание, что лицо умершего человека сочетает в себе покой и удивление: «...на лицах мертвых одно выражение - «Ага, вот оно как на самом деле! Если бы мы только знали...».
Итак, статика и динамика лица человека в обыденной жизни и болезни - существенный элемент в распознавании генетических дефектов, конституциональных типов с их предрасположенностью к определенному кругу болезней, хронических соматических недугов, дифференциации коматозных состояний. Умение видеть больного в целом, читать по лицу не уступает комплексу дорогостоящих узкоспециальных лабораторных и инструментальных методов.
Пальпация, перкуссия, аускультация
Осмотр шеи, рук, грудной клетки, ног
При осмотре шеи видна увеличенная щитовидная железа. «Пляска каротид» - симптом недостаточности аортального клапана. Односторонняя пульсация сонной артерии - признак ее аневризмы. Набухание шейных вен - симптом правожелудочковой сердечной недостаточности, если исключен синдром сдавления верхней полой вены.
Руки. Напомним о «ревматоидной кисти», «печеночных ладонях», узелках Гебердена, контрактуре Дюпюитрена, синдроме Рейно. Холодные, влажные кисти - частый признак нейроциркуляторной дисто-нии. Плоские, ломкие («ложкообразные») ногти -симптом железодефицитной анемии. Гиперпигментация ладонных складок - ключ к разгадке природы неясных гипотонии (надпочечниковая недостаточность!).
Осмотр грудной клетки, живота, ног при их методическом проведении могут дать большую информацию, чем дорогостоящие инструментальные методики.
Кифоз, сколиоз, «прямая спина», послеоперационные рубцы на груди и спине, следы ножевых и/ или огнестрельных ранений - простое объяснение ранее нерасшифрованных симптомов (одышка, боли при дыхании и др.). Осмотр живота, паховых областей, наружных половых органов многие врачи считают не только необязательной, но и «стыдной» процедурой. Отсюда столь распространенная гиподиаг-ностика грыж, урогенитальной патологии, варикоце-ле и др.
Бедра, голени, стопы, осанка, походка, варикоз-но расширенные вены, асимметрия икроножных мышц, побледнение, трофические расстройства, ногти на пальцах ног... Часто ли врач обращает внимание на эти «малозначительные детали»? И вообще, часто ли современный врач раздевает пациента для детального осмотра?
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 675 | Нарушение авторских прав
|