АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Качество жизни пациента как конечная цель медицинского вмешательства

Понятие «качество жизни» введено в клиничес­кий обиход S. Levine, S. Croog (1982). Емкое опре­деление качества жизни дал Т. Jones (1997): это со­ответствие желаний человека его возможностям, лимитированным заболеванием. Качество жизни - ка­тегория субъективная. Сам человек, а не врач, опре­деляет, насколько он удовлетворен своей жизнью.

Для больных весьма важными параметрами ка­чества жизни являются:

• возможность самообслуживания;

• сохранение социального статуса;

• сохранение семейного статуса;

• сексуальная активность;

• удовлетворение от увлечений («хобби») и от­
дыха.

Согласно ВОЗ (1995), критериями качества жиз­ни следует считать:

• физические (сила, энергия, усталость, сон, от­
дых и др.);

• психологические (мышление, положительные
эмоции, изучение, запоминание, концентра­
ция, самооценка, внешний вид, печальные
переживания);

• уровень независимости (повседневная актив­
ность, работоспособность, зависимость от ле­
карств и лечения);

• жизнь в обществе (личные взаимоотношения,
общественная ценность субъекта, сексуальная
активность);

• окружающая среда (благополучие, безопас­
ность, быт, обеспеченность, доступность ин-

Общие вопросы амбулаторной интернологии

формации, возможность обучения и повыше­ния квалификации, досуг, экология - поллю-танты, шум, населенность, климат); • духовность (религия, личные убеждения). Для ориентации в качестве жизни пациента и ее динамики в результате вмешательства для первич­ных звеньев здравоохранения пригоден тест «Каче­ство жизни».

Тест «Качество жизни» [В.П. Зайцев, 1982, А.П. Лебедев, 1993. - Пакет прикладных программ «Медитест» научно-практического центра Радикс].

Просим ответить на вопросы, поставив галоч­ку напротив той буквы, которая соответствует выбранному вами ответу. Отвечать следует, вни­мательно прочитав все варианты возможных от­ветов и не прибегая к советам окружающих.

1. Считаете ли Вы свою жизнь достаточно пол­
ноценной?

A. Моя жизнь совершенно неполноценна.
Б. Моя жизнь в основном неполноценна.

B. Что-то среднее.

Г. Моя жизнь в основном полноценна. Д. Моя жизнь вполне полноценна.

2. Если Вы не считаете свою жизнь вполне пол­
ноценной, связываете ли Вы это с вашим заболева­
нием?

A. Не связываю.

Б. Связываю частично.

B. Связываю полностью.

Г. Считаю свою жизнь вполне полноценной.

3. Не связана ли недостаточная полноценность
Вашей жизни с необходимостью лечиться (часто об­
ращаться к врачам, принимать лекарства и т.д.)?

A. Да связана.

Б. Связана частично.

B. Нет, не связана.

Г. Считаю свою жизнь вполне полноценной.

4. Не связана ли недостаточная полноценность
Вашей жизни с тем, что Вам приходится ограничи­
вать себя в чем-либо вследствие Вашего заболева­
ния?

A. Да, так как мне необходимо ограничивать свои
физические усилия.

Б. Да, так как мне необходимо ограничивать ум­ственную работу.

B. Да, так как мне необходимо избегать ситуа­
ций, ведущих к эмоциональному напряже­
нию.

Г. Да, так как я вынужден меньше пользоваться общественным транспортом и в результате от­казываюсь от поездок, езжу на такси или хожу пешком.

Д. Да, так как у меня есть другие ограничения.

Е. Считаю свою жизнь вполне полноценной.

5. Не связана ли недостаточная полноценность
Вашей жизни с тем, что вследствие заболевания из­
менилось отношение к Вам Ваших близких?

A. Да, связана.

Б. Связана частично.

B. Нет, не связана.

Г. Считаю свою жизнь вполне полноценной.

6. Не связана ли недостаточная полноценность
Вашей жизни с тем, что вследствие Вашего заболе­
вания изменилось отношение к Вам друзей, прияте­
лей или сослуживцев?

A. Да, связана.

Б. Связана частично.

B. Нет, не связана.

Г. Считаю свою жизнь вполне полноценной.

7. Если у Вас на работе есть ограничения в связи
с болезнью (нагрузка, число командировок и т.д.), то
как Вы к этому относитесь?

А. Очень переживаю. Б. Мне это неприятно.

8. Отношусь безразлично.
Г. Рад этим ограничениям.

Д. У меня никаких ограничений на работе из-за болезни нет.

8. Если у Вас в связи с заболеванием произошло понижение в заработной плате, как Вы к этому отно­ситесь?

A. Очень переживаю.
Б. Мне это неприятно.

B. Отношусь безразлично.

Г. У меня понижения в заработной плате из-за болезни нет.

9. Если у Вас в связи с заболеванием произошло
понижение в должности, как Вы к этому относитесь?

A. Очень переживаю.
Б. Мне это неприятно.

B. Отношусь к этому безразлично.

Г. У меня понижения в должности из-за болез­ни нет.

10. Если у Вас в связи с заболеванием есть огра­
ничения в проведении досуга (кино, театр, чтение
книг, занятие автомобилизмом, поездки и т.д.), как
Вы к этому относитесь?

A. Очень переживаю.
Б. Мне это неприятно.

B. Отношусь безразлично.
Г. Рад этим ограничениям.

Д. У меня никаких ограничений в проведении досуга нет.

Качество жизни пациента как конечная цель медицинского вмешательства

11. Как Вы относитесь к тому, что, возможно, в
связи с заболеванием Вы стали реже встречаться с
друзьями?

A. Очень переживаю.
Б. Мне это неприятно.

B. Отношусь безразлично.
Г. Рад этому.

Д. Болезнь не повлияла на мои встречи с друзья­ми и близкими.

12. Если у Вас в связи с заболеванием есть огра­
ничения в занятиях физкультурой и спортом, как Вы
к этому относитесь?

A. Очень переживаю.
Б. Мне это неприятно.

B. Отношусь безразлично.
Г. Рад этим ограничениям.

Д. У меня никаких ограничений в занятиях физ­культурой и спортом из-за болезни нет.

Е. Я не занимался до заболевания физкультурой и спортом.

13. Как Вы относитесь к тому, что, возможно, в
связи с заболеванием уменьшилась Ваша активность
в повседневной жизни?

A. Очень переживаю.
Б. Мне это неприятно.

B. Отношусь безразлично.
Г. Рад этому.

Д. У меня уменьшения активности в повседнев­ной жизни нет.

14. Как Вы относитесь к тому, что, возможно, у
Вас в связи с заболеванием есть ограничения в пи­
тании?

A. Очень переживаю.
Б. Мне это неприятно.

B. Отношусь безразлично.
Г. Рад этим ограничениям.

Д. У меня никаких ограничений в питании из-за болезни нет.

15. Если Вы в связи с заболеванием вынуждены
ограничить курение или отказаться от него, как Вы к
этому относитесь?

A. Очень переживаю.
Б. Мне это неприятно.

B. Отношусь безразлично.
Г. Рад этому.

Д. Я курю по-прежнему. Е. Я не курил до болезни.

16. Если у Вас в связи с заболеванием есть огра­
ничения в половой жизни, как Вы к этому относитесь?

A. Очень переживаю.
Б. Мне это неприятно.

B. Отношусь безразлично.

Г. У меня никаких ограничений в половой жиз­ни нет.

17. Если у Вас в связи с заболеванием имеются ограничения, то чем это обусловлено?

A. Я вынужден ограничивать себя из-за физичес­
ких причин (боли, одышка и т.д.).

Б. Я ограничиваю себя, так как считаю, что из­лишняя нагрузка может причинить вред мое­му здоровью.

B. Я ограничиваю себя в соответствие с рекомен­
дациями врача.

Г. Я ограничиваю себя потому, что так мне сове­туют окружающие (близкие, друзья).

Д. Я из-за заболевания ни в чем себя не ограни­чиваю.

Обработка информации производится на ПЭВМ, у здоровых людей «качество жизни» колеблется от +1 до -5 баллов.

При отсутствии компьютера и прикладной про­граммы возможна безмашинная обработка получен­ных данных с последующей коррекцией наиболее «уязвимых» параметров.

Для оценки качества жизни необходимо учиты­вать возрастные параметры личности (Г.Л. Ратнер, 1998 г.):

• биологический возраст (состояние соматичес­
кого здоровья);

• ментальный возраст (состояние психики, «са­
моощущение возраста»);

• поведенческий возраст (осанка, походка, одеж­
да, речь, манера общения с окружающими);

• сексуальный возраст (отношение к лицам про­
тивоположного пола у гетеросексуалов, реальные по­
ловые возможности);

• волевой возраст (сохранность волевых каче­
ств, умение ставить цель и добиваться ее реализа­
ции).

Парадигма «качества жизни» как конечной цели врачебного вмешательства означает переход к ново­му стереотипу мышления: от медицины, которая ле­чит болезнь, к медицине, которая лечит пациента, учи­тывая его психологический и социальный статус.

Качество жизни пациента - важнейший пока­затель в стереотипе мышления современного поли­клинического врача и медицинской сестры поликли­ники, а повышение качества жизни - конечная цель медицинского вмешательства специалистов первич­ных звеньев медико-санитарной помощи населению.

Здоровье - это свобода на разных уровнях:

■ на физическом - свобода от боли, благополучие;

■ на эмоциональном - свобода от страстей, состоя­
ние невозмутимости и безмятежности;

■ на ментальном - свобода от эгоизма, единение с
Истиной и познание Бога.

Дж. Витулкас

Общие вопросы амбулаторной интернологии

Лечениепациента

Многого ли достигла современная медицина? Ответ неоднозначен. Современные достижения не­обходимо соотносить с прошлым. Диалектика оцен­ки «успехов настоящего» с «недостатками прошло­го» не проста, ибо и настоящее мало чего стоит по сравнению с будущим. Вспомним В.В. Шульгина: «Настоящее снисходительно смотрит на прошлое и с тревожной надеждой всматривается в будущее». Поэтому-то хочется напомнить молодым врачам, что и их эпоха в не столь уж отдаленном будущем станет прошедшей. А посему будем уважать минувшее, ибо «уважение к минувшему - вот черта, отличающая об­разованность от дикости» (А.С. Пушкин).

Зададимся вопросом: всегда ли нужно лечить бо­лезнь? Безусловно, если речь идет об экстремальных состояниях. Отнюдь не бесспорно, когда врач об­щей практики (участковый терапевт) решается лечить больного с острым заболеванием или обострением хронического. Рассмотрим некоторые часто встреча­ющиеся болезни человека. Легкие формы гриппа, ос­трых респираторных вирусных инфекций, как извест­но, заканчиваются выздоровлением через 5-7 дней независимо от того, получал больной лечение или нет. Язвенная болезнь (эссенциальная гастродуоде-нальная язва) - циклически протекающее заболева­ние с периодами обострения и ремиссий. В 60-70% случаев язвы рубцуются спонтанно. Именно поэто­му больным помогают различные методы лечения: диета, лекарственные и нелекарственные методы, в том числе экзотические. В литературе описано бо­лее ста способов лечения гастродуоденальной язвы, и все они эффективны! На самом же деле в лечении нуждаются больные двух групп риска: те, у которых могут возникнуть осложнения (кровотечение, про­бодение), и пациенты с упорным, непрерывно реци­дивирующим течением заболевания. Всех же лечат потому, что современная клиническая медицина не располагает методами индивидуального прогноза, позволяющими отнести конкретного пациента с гас­тродуоденальной язвой в одну из групп риска.

Как сориентироваться в необозримой информа­ции, посвященной детализации «старых» и апроба­ции новых методов лечения? Чему верить, а чему -нет? Настораживает хороший результат всех видов лечения в руках авторов, редкость побочных реак­ций, осложнений. Выборки малочисленны, стандарт­ный протокол, как правило, отсутствует. Адекватные методы сравнения групп опыта и контроля встреча­ются не часто, математический аппарат скуден. Ис­следования, как правило, открытые - автор знает, кого он лечит по «старой», кого по новой методике. Хо­чется предостеречь врачей, не знакомых с наукопро-изводством, от быстрого внедрения в практику ре­зультатов подобного рода исследований. Первона­чальный восторг от новаций сменяется столь же бы­стрым разочарованием и забвением нового метода.

Совсем другой оценки заслуживают результаты многоцентровых кооперативных исследований, опе­рирующих сотнями и тысячами обследованных, двойным слепым методом сравнения опытной и кон­трольной групп. В подобных работах обычно нахо­дится место всему: и осложнениям, и побочным эф­фектам. Результаты, как правило, неоднозначные: кому-то метод помогает, а кому-то - нет.

Современное научное врачевание базируется на этих немногочисленных, трудоемких, дорогостоящих программах. Многоцентровыми исследованиями ох­вачены единичные болезни. Тщательный научный анализ не коснулся целых разделов медицины: фи­тотерапии, аппаратной и неаппаратной физиотера­пии, так называемых «традиционных методов». Сложность реализации научных исследований по ле­чению болезней усугубляется биоэтическими про­блемами: не скажется ли отсутствие лечения в конт­рольной группе на судьбе этих больных?

Как лечить болезнь? В высшей медицинской шко­ле учат, что лечение должно быть этиотропным и па­тогенетическим. Это оправдано, если этиология бо­лезни известна, например при вирусных и бактери­альных инфекциях. Сложнее, когда выносится суж­дение о необходимости патогенетической терапии. Подкупают простотой попытки создать общую кон­цепцию патогенеза болезней человека. Вспомним в этой связи нервизм И.П. Павлова, учение о стрессе и дистрессе Г. Селье. За последние годы стремлений к созданию универсальных теорий стало меньше, од­нако сохраняется тенденция к преувеличению значи­мости «новых» факторов в патогенезе болезней. В разные годы это были катехоламины, ренин, кинины, простагландины, циркулирующие иммунные комплек­сы и др. Психологически понятно, что при появлении новых научных методик делается попытка многие «темные» моменты объяснить с иных позиций, а в лечении болезни использовать вмешательство, устра­няющее воздействие «нового звена патогенеза». В свое время увлекались коррекцией нарушений кислотно-щелочного состояния при астматическом статусе у больных бронхиальной астмой, при кардиогенном шоке - у больных инфарктом миокарда. Время пока­зало, что сама по себе коррекция этих лабораторных показателей не привела к снижению летальности при указанных болезнях. Методически не безукоризнен­но выносить суждение о значимости гуморального по­казателя в патогенезе заболевания, основываясь на ис­следованиях биологических субстратов (кровь, моча и др.). Окончательное суждение должно обосновы­ваться многофакторным анализом, учитывающим су­точные, месячные, годовые ритмы, экскрецию веще­ства, его судьбу на клеточном уровне, регуляторные механизмы и др. Уместно задать вопрос: сколько же стоит такое исследование, и реально ли его проведе­ние в сложившихся экономических условиях? И во­обще, насколько реальны традиционные концепции патогенеза? В эпоху идеологического диктата «звенья патогенеза», объясняющие все непонятное в возник-

Лечение пациента

новении болезней, хорошо вписывались в общую кон­цепцию нервизма, кортико-висцеральной патологии или иной универсальной теории.

Зарубежная медицина обходится без патогенеза, опираясь на более осязаемую фактологию патомор-фологии. Российские патологоанатомы (А.И. Струков, А.В. Смольянников, Д.С. Саркисов, А.В. Цинзерлинг и др.) выработали оригинальную концепцию приори­тета качественных критериев морфологии болезни при учете, но не абсолютизации количественных (морфо-метрия, цитохимия) параметров.

Хороший практический выход, например, полу­чила современная концепция патоморфологии острой

пневмонии со сменой фаз микробного воспаления (мишень для антибиотиков) и последующего безмик­робного воспаления (мишень для нестероидных про­тивовоспалительных препаратов).

Как выбрать оптимальный метод лечения болез­ни? Предлагаются различные методы лечения: лекар­ственные, в т.ч. гомеопатические, так называемые традиционные, хирургические и др. Полностью бе­зопасных методов нет. Если лечение не дает побоч­ных эффектов, значит и лечебный эффект сомните­лен, ибо лечение - это вмешательство в ход патоло­гического процесса на органном, системном, орга-низменном уровне, а лекарств, действующих по

Общие вопросы амбулаторной интернологии

принципу «вмешательство - моноорганная мишень» пока не придумано. Канон лечения, выстраданный клинической медициной, начиная с Гиппократа, та­ков: лечить болезнь только тогда, когда ее нельзя не лечить; местные методы предпочтительны перед си­стемными; политерапия используется, когда нельзя обойтись монотерапией; нож хирурга идет вслед за лекарствами при их неэффективности.

Любой опытный врач знает: рассуждать о лече­нии легко, лечить больного трудно. Трудности про­истекают от того, что законы статистики разбива­ются о риф индивидуальности. Какова мера инди­видуальности в лечении больного? Существуют две полярности: лечить болезнь; лечить не болезнь, а

больного. Истина, как обычно, где-то посередине. Индивидуализация, безусловно, нужна, но не может быть сотен и тысяч вариантов лечения пациентов, страдающих однотипными заболеванием. Современ­ный общепрактикующий врач (участковый терапевт) должен строить лечебную программу с учетом соче­тания ряда факторов: нозологии, тяжести, темпов прогрессирования, органной патологии (органы-ми­шени), фоновых болезней, возраста и пола пациен­та, личностной реакции на болезнь. Эта мера инди­видуальности адекватна современному состоянию научной медицины.

Алгоритм мышления общепрактикующего вра­ча (участкового терапевта) (см. схему 1), намерева-

Лечение пациента

ющегося лечить больного, с нашей точки зрения, дол­жен исходить из реальной клинической ситуации -экстремальной или не требующей оказания неот­ложной помощи. В экстремальной клинической ситуации (пароксизмальная тахикардия, острая сер­дечная недостаточность, кровотечение, «острый жи­вот» и др.) нет времени искать истину в последней инстанции. На догоспитальном этапе устанавлива­ется достоверный синдромный, вероятный нозоло­гический диагноз. Оказывается неотложная помощь, решаются организационные вопросы (госпитализа­ция в профильное отделение), проводится интенсив­ная терапия (при наличии показаний). В «плановой» клинической ситуации пациент обследуется, фор­мулируется структурированный клинический диаг­ноз. Далее врач решает вопрос: что опаснее - болезнь или ее лечение. Если опаснее лечение, принимается решение о наблюдении за естественным течением бо­лезни в сочетании с мероприятиями профилактичес­кого характера. Многие пациенты не приемлют на­блюдение у врача без лекарств. В таких ситуациях показана плацебо-терапия. Лучше помогают плаце­бо дорогие, импортные, изящно расфасованные пре­параты.

Если болезнь опаснее вмешательства в ее тече­ние, принимается решение о необходимости лечения. Определяется цель лечения, задачи лечения - «шаги» в достижении цели.

Принципы медикаментозной терапии:

• монотерапия предпочтительна перед полите­
рапией даже при множественных болезнях;

• дозы должны быть оптимальными - оказыва­
ющими достаточный эффект при назначении
минимального количества препарата;

• химиотерапия не должна ухудшать качества
жизни пациента.

При выборе препарата отдается предпочтение длительно действующим препаратам, назначение ко­торых возможно 1 -2 раза в день; пероральным сред­ствам. Обязателен учет коэффициента «стоимость/ эффективность». Приобретение препарата не долж­но быть материально обременительным для пациен­та. Если пациент выздоравливает, лечение прекра­щают. При хронических болезнях удается достигнуть ремиссии, органной компенсации или субкомпенса­ции. Дальнейшая лечебная тактика определяется структурированным клиническим диагнозом. Вновь формулируются цель и задачи лечения и принима­ются меры к реализации лечебных программ с ис­пользованием медикаментозных и немедикаментоз­ных методов.

Специфика работы общепрактикующего врача/ участкового терапевта - умение решать задачи этап­ной реабилитации пациента в контексте его семей­ного окружения, особенностей микросоциальной среды, типа отношения пациента к своему заболе­ванию.

Программа профилактики болезней группы риска в семье - это комплекс немедикаментозных методов, включающих режим двигательной актив­ности, диету и др.

Пример. Пациент 45 л., с избыточной массой тела, страдает гипертонической и ишемической бо­лезнью. Жена пациента здорова. Оба сына, 15 и 17 лет, с избыточной массой тела, цифрами АД, со­ответствующими «высокой норме». Материальный статус семьи «средний». Сотрудничать с врачом со­гласны. Пациенту и членам его семьи рекомендова­ны адекватный режим физической активности (се­мейные прогулки на лыжах, плавание в бассейне), диета с ограничением соли и рафинированных угле­водов, психологическая коррекция (релаксация, ме­дитация).

Программа семейного воспитания преследу­ет цель: выработать у всех членов семьи потребность в здоровом образе жизни, воспитать гигиенические стереотипы.

Врачебное вмешательство - задача со многими не­известными. Ее решение требует высокой культуры клинического мышления, умения ставить реальную цель, добиваться ее достижения различными спосо­бами, ни в коем случае не навредив. Мысля категори­ями самодостаточных «здесь» и «сейчас», не только наше, но и последующие поколения врачей будут ле­чить, исходя из тезиса В. Ослера о медицине как на­уке неопределенности и искусстве вероятности.

Бог есть добровольная причина всех вещей.

Б. Спиноза

Молитва в действии - это любовь, а любовь в дей­ствии - это мир.

Мать Тереза

Религия отвечает на запросы сердца - отсюда ее ма­гическая сила, наука - на запросы разума - отсюда ее неодолимая мощь. Религия без доказательств и на­ука без надежды стоят друг против друга, бессиль­ные победить одна другую.

Э. Шифе

Религиозное мироощущение даст осознание единства человека со всем прошлым, настоящим и будущим человечества, любовь к людям и чувство личной от­ветственности за них, потребность в свободе для со­зидания, счастье в возможности давать, а не полу­чать.

Вл. Соловьев

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 504 | Нарушение авторских прав