Качество жизни пациента как конечная цель медицинского вмешательства
Понятие «качество жизни» введено в клинический обиход S. Levine, S. Croog (1982). Емкое определение качества жизни дал Т. Jones (1997): это соответствие желаний человека его возможностям, лимитированным заболеванием. Качество жизни - категория субъективная. Сам человек, а не врач, определяет, насколько он удовлетворен своей жизнью.
Для больных весьма важными параметрами качества жизни являются:
• возможность самообслуживания;
• сохранение социального статуса;
• сохранение семейного статуса;
• сексуальная активность;
• удовлетворение от увлечений («хобби») и от дыха.
Согласно ВОЗ (1995), критериями качества жизни следует считать:
• физические (сила, энергия, усталость, сон, от дых и др.);
• психологические (мышление, положительные эмоции, изучение, запоминание, концентра ция, самооценка, внешний вид, печальные переживания);
• уровень независимости (повседневная актив ность, работоспособность, зависимость от ле карств и лечения);
• жизнь в обществе (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);
• окружающая среда (благополучие, безопас ность, быт, обеспеченность, доступность ин-
Общие вопросы амбулаторной интернологии
формации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология - поллю-танты, шум, населенность, климат); • духовность (религия, личные убеждения). Для ориентации в качестве жизни пациента и ее динамики в результате вмешательства для первичных звеньев здравоохранения пригоден тест «Качество жизни».
Тест «Качество жизни» [В.П. Зайцев, 1982, А.П. Лебедев, 1993. - Пакет прикладных программ «Медитест» научно-практического центра Радикс].
Просим ответить на вопросы, поставив галочку напротив той буквы, которая соответствует выбранному вами ответу. Отвечать следует, внимательно прочитав все варианты возможных ответов и не прибегая к советам окружающих.
1. Считаете ли Вы свою жизнь достаточно пол ноценной?
A. Моя жизнь совершенно неполноценна. Б. Моя жизнь в основном неполноценна.
B. Что-то среднее.
Г. Моя жизнь в основном полноценна. Д. Моя жизнь вполне полноценна.
2. Если Вы не считаете свою жизнь вполне пол ноценной, связываете ли Вы это с вашим заболева нием?
A. Не связываю.
Б. Связываю частично.
B. Связываю полностью.
Г. Считаю свою жизнь вполне полноценной.
3. Не связана ли недостаточная полноценность Вашей жизни с необходимостью лечиться (часто об ращаться к врачам, принимать лекарства и т.д.)?
A. Да связана.
Б. Связана частично.
B. Нет, не связана.
Г. Считаю свою жизнь вполне полноценной.
4. Не связана ли недостаточная полноценность Вашей жизни с тем, что Вам приходится ограничи вать себя в чем-либо вследствие Вашего заболева ния?
A. Да, так как мне необходимо ограничивать свои физические усилия.
Б. Да, так как мне необходимо ограничивать умственную работу.
B. Да, так как мне необходимо избегать ситуа ций, ведущих к эмоциональному напряже нию.
Г. Да, так как я вынужден меньше пользоваться общественным транспортом и в результате отказываюсь от поездок, езжу на такси или хожу пешком.
Д. Да, так как у меня есть другие ограничения.
Е. Считаю свою жизнь вполне полноценной.
5. Не связана ли недостаточная полноценность Вашей жизни с тем, что вследствие заболевания из менилось отношение к Вам Ваших близких?
A. Да, связана.
Б. Связана частично.
B. Нет, не связана.
Г. Считаю свою жизнь вполне полноценной.
6. Не связана ли недостаточная полноценность Вашей жизни с тем, что вследствие Вашего заболе вания изменилось отношение к Вам друзей, прияте лей или сослуживцев?
A. Да, связана.
Б. Связана частично.
B. Нет, не связана.
Г. Считаю свою жизнь вполне полноценной.
7. Если у Вас на работе есть ограничения в связи с болезнью (нагрузка, число командировок и т.д.), то как Вы к этому относитесь?
А. Очень переживаю. Б. Мне это неприятно.
8. Отношусь безразлично. Г. Рад этим ограничениям.
Д. У меня никаких ограничений на работе из-за болезни нет.
8. Если у Вас в связи с заболеванием произошло понижение в заработной плате, как Вы к этому относитесь?
A. Очень переживаю. Б. Мне это неприятно.
B. Отношусь безразлично.
Г. У меня понижения в заработной плате из-за болезни нет.
9. Если у Вас в связи с заболеванием произошло понижение в должности, как Вы к этому относитесь?
A. Очень переживаю. Б. Мне это неприятно.
B. Отношусь к этому безразлично.
Г. У меня понижения в должности из-за болезни нет.
10. Если у Вас в связи с заболеванием есть огра ничения в проведении досуга (кино, театр, чтение книг, занятие автомобилизмом, поездки и т.д.), как Вы к этому относитесь?
A. Очень переживаю. Б. Мне это неприятно.
B. Отношусь безразлично. Г. Рад этим ограничениям.
Д. У меня никаких ограничений в проведении досуга нет.
Качество жизни пациента как конечная цель медицинского вмешательства
11. Как Вы относитесь к тому, что, возможно, в связи с заболеванием Вы стали реже встречаться с друзьями?
A. Очень переживаю. Б. Мне это неприятно.
B. Отношусь безразлично. Г. Рад этому.
Д. Болезнь не повлияла на мои встречи с друзьями и близкими.
12. Если у Вас в связи с заболеванием есть огра ничения в занятиях физкультурой и спортом, как Вы к этому относитесь?
A. Очень переживаю. Б. Мне это неприятно.
B. Отношусь безразлично. Г. Рад этим ограничениям.
Д. У меня никаких ограничений в занятиях физкультурой и спортом из-за болезни нет.
Е. Я не занимался до заболевания физкультурой и спортом.
13. Как Вы относитесь к тому, что, возможно, в связи с заболеванием уменьшилась Ваша активность в повседневной жизни?
A. Очень переживаю. Б. Мне это неприятно.
B. Отношусь безразлично. Г. Рад этому.
Д. У меня уменьшения активности в повседневной жизни нет.
14. Как Вы относитесь к тому, что, возможно, у Вас в связи с заболеванием есть ограничения в пи тании?
A. Очень переживаю. Б. Мне это неприятно.
B. Отношусь безразлично. Г. Рад этим ограничениям.
Д. У меня никаких ограничений в питании из-за болезни нет.
15. Если Вы в связи с заболеванием вынуждены ограничить курение или отказаться от него, как Вы к этому относитесь?
A. Очень переживаю. Б. Мне это неприятно.
B. Отношусь безразлично. Г. Рад этому.
Д. Я курю по-прежнему. Е. Я не курил до болезни.
16. Если у Вас в связи с заболеванием есть огра ничения в половой жизни, как Вы к этому относитесь?
A. Очень переживаю. Б. Мне это неприятно.
B. Отношусь безразлично.
Г. У меня никаких ограничений в половой жизни нет.
17. Если у Вас в связи с заболеванием имеются ограничения, то чем это обусловлено?
A. Я вынужден ограничивать себя из-за физичес ких причин (боли, одышка и т.д.).
Б. Я ограничиваю себя, так как считаю, что излишняя нагрузка может причинить вред моему здоровью.
B. Я ограничиваю себя в соответствие с рекомен дациями врача.
Г. Я ограничиваю себя потому, что так мне советуют окружающие (близкие, друзья).
Д. Я из-за заболевания ни в чем себя не ограничиваю.
Обработка информации производится на ПЭВМ, у здоровых людей «качество жизни» колеблется от +1 до -5 баллов.
При отсутствии компьютера и прикладной программы возможна безмашинная обработка полученных данных с последующей коррекцией наиболее «уязвимых» параметров.
Для оценки качества жизни необходимо учитывать возрастные параметры личности (Г.Л. Ратнер, 1998 г.):
• биологический возраст (состояние соматичес кого здоровья);
• ментальный возраст (состояние психики, «са моощущение возраста»);
• поведенческий возраст (осанка, походка, одеж да, речь, манера общения с окружающими);
• сексуальный возраст (отношение к лицам про тивоположного пола у гетеросексуалов, реальные по ловые возможности);
• волевой возраст (сохранность волевых каче ств, умение ставить цель и добиваться ее реализа ции).
Парадигма «качества жизни» как конечной цели врачебного вмешательства означает переход к новому стереотипу мышления: от медицины, которая лечит болезнь, к медицине, которая лечит пациента, учитывая его психологический и социальный статус.
Качество жизни пациента - важнейший показатель в стереотипе мышления современного поликлинического врача и медицинской сестры поликлиники, а повышение качества жизни - конечная цель медицинского вмешательства специалистов первичных звеньев медико-санитарной помощи населению.
Здоровье - это свобода на разных уровнях:
■ на физическом - свобода от боли, благополучие;
■ на эмоциональном - свобода от страстей, состоя ние невозмутимости и безмятежности;
■ на ментальном - свобода от эгоизма, единение с Истиной и познание Бога.
Дж. Витулкас
Общие вопросы амбулаторной интернологии
Лечениепациента
Многого ли достигла современная медицина? Ответ неоднозначен. Современные достижения необходимо соотносить с прошлым. Диалектика оценки «успехов настоящего» с «недостатками прошлого» не проста, ибо и настоящее мало чего стоит по сравнению с будущим. Вспомним В.В. Шульгина: «Настоящее снисходительно смотрит на прошлое и с тревожной надеждой всматривается в будущее». Поэтому-то хочется напомнить молодым врачам, что и их эпоха в не столь уж отдаленном будущем станет прошедшей. А посему будем уважать минувшее, ибо «уважение к минувшему - вот черта, отличающая образованность от дикости» (А.С. Пушкин).
Зададимся вопросом: всегда ли нужно лечить болезнь? Безусловно, если речь идет об экстремальных состояниях. Отнюдь не бесспорно, когда врач общей практики (участковый терапевт) решается лечить больного с острым заболеванием или обострением хронического. Рассмотрим некоторые часто встречающиеся болезни человека. Легкие формы гриппа, острых респираторных вирусных инфекций, как известно, заканчиваются выздоровлением через 5-7 дней независимо от того, получал больной лечение или нет. Язвенная болезнь (эссенциальная гастродуоде-нальная язва) - циклически протекающее заболевание с периодами обострения и ремиссий. В 60-70% случаев язвы рубцуются спонтанно. Именно поэтому больным помогают различные методы лечения: диета, лекарственные и нелекарственные методы, в том числе экзотические. В литературе описано более ста способов лечения гастродуоденальной язвы, и все они эффективны! На самом же деле в лечении нуждаются больные двух групп риска: те, у которых могут возникнуть осложнения (кровотечение, прободение), и пациенты с упорным, непрерывно рецидивирующим течением заболевания. Всех же лечат потому, что современная клиническая медицина не располагает методами индивидуального прогноза, позволяющими отнести конкретного пациента с гастродуоденальной язвой в одну из групп риска.
Как сориентироваться в необозримой информации, посвященной детализации «старых» и апробации новых методов лечения? Чему верить, а чему -нет? Настораживает хороший результат всех видов лечения в руках авторов, редкость побочных реакций, осложнений. Выборки малочисленны, стандартный протокол, как правило, отсутствует. Адекватные методы сравнения групп опыта и контроля встречаются не часто, математический аппарат скуден. Исследования, как правило, открытые - автор знает, кого он лечит по «старой», кого по новой методике. Хочется предостеречь врачей, не знакомых с наукопро-изводством, от быстрого внедрения в практику результатов подобного рода исследований. Первоначальный восторг от новаций сменяется столь же быстрым разочарованием и забвением нового метода.
Совсем другой оценки заслуживают результаты многоцентровых кооперативных исследований, оперирующих сотнями и тысячами обследованных, двойным слепым методом сравнения опытной и контрольной групп. В подобных работах обычно находится место всему: и осложнениям, и побочным эффектам. Результаты, как правило, неоднозначные: кому-то метод помогает, а кому-то - нет.
Современное научное врачевание базируется на этих немногочисленных, трудоемких, дорогостоящих программах. Многоцентровыми исследованиями охвачены единичные болезни. Тщательный научный анализ не коснулся целых разделов медицины: фитотерапии, аппаратной и неаппаратной физиотерапии, так называемых «традиционных методов». Сложность реализации научных исследований по лечению болезней усугубляется биоэтическими проблемами: не скажется ли отсутствие лечения в контрольной группе на судьбе этих больных?
Как лечить болезнь? В высшей медицинской школе учат, что лечение должно быть этиотропным и патогенетическим. Это оправдано, если этиология болезни известна, например при вирусных и бактериальных инфекциях. Сложнее, когда выносится суждение о необходимости патогенетической терапии. Подкупают простотой попытки создать общую концепцию патогенеза болезней человека. Вспомним в этой связи нервизм И.П. Павлова, учение о стрессе и дистрессе Г. Селье. За последние годы стремлений к созданию универсальных теорий стало меньше, однако сохраняется тенденция к преувеличению значимости «новых» факторов в патогенезе болезней. В разные годы это были катехоламины, ренин, кинины, простагландины, циркулирующие иммунные комплексы и др. Психологически понятно, что при появлении новых научных методик делается попытка многие «темные» моменты объяснить с иных позиций, а в лечении болезни использовать вмешательство, устраняющее воздействие «нового звена патогенеза». В свое время увлекались коррекцией нарушений кислотно-щелочного состояния при астматическом статусе у больных бронхиальной астмой, при кардиогенном шоке - у больных инфарктом миокарда. Время показало, что сама по себе коррекция этих лабораторных показателей не привела к снижению летальности при указанных болезнях. Методически не безукоризненно выносить суждение о значимости гуморального показателя в патогенезе заболевания, основываясь на исследованиях биологических субстратов (кровь, моча и др.). Окончательное суждение должно обосновываться многофакторным анализом, учитывающим суточные, месячные, годовые ритмы, экскрецию вещества, его судьбу на клеточном уровне, регуляторные механизмы и др. Уместно задать вопрос: сколько же стоит такое исследование, и реально ли его проведение в сложившихся экономических условиях? И вообще, насколько реальны традиционные концепции патогенеза? В эпоху идеологического диктата «звенья патогенеза», объясняющие все непонятное в возник-
Лечение пациента
новении болезней, хорошо вписывались в общую концепцию нервизма, кортико-висцеральной патологии или иной универсальной теории.
Зарубежная медицина обходится без патогенеза, опираясь на более осязаемую фактологию патомор-фологии. Российские патологоанатомы (А.И. Струков, А.В. Смольянников, Д.С. Саркисов, А.В. Цинзерлинг и др.) выработали оригинальную концепцию приоритета качественных критериев морфологии болезни при учете, но не абсолютизации количественных (морфо-метрия, цитохимия) параметров.
Хороший практический выход, например, получила современная концепция патоморфологии острой
пневмонии со сменой фаз микробного воспаления (мишень для антибиотиков) и последующего безмикробного воспаления (мишень для нестероидных противовоспалительных препаратов).
Как выбрать оптимальный метод лечения болезни? Предлагаются различные методы лечения: лекарственные, в т.ч. гомеопатические, так называемые традиционные, хирургические и др. Полностью безопасных методов нет. Если лечение не дает побочных эффектов, значит и лечебный эффект сомнителен, ибо лечение - это вмешательство в ход патологического процесса на органном, системном, орга-низменном уровне, а лекарств, действующих по
Общие вопросы амбулаторной интернологии
принципу «вмешательство - моноорганная мишень» пока не придумано. Канон лечения, выстраданный клинической медициной, начиная с Гиппократа, таков: лечить болезнь только тогда, когда ее нельзя не лечить; местные методы предпочтительны перед системными; политерапия используется, когда нельзя обойтись монотерапией; нож хирурга идет вслед за лекарствами при их неэффективности.
Любой опытный врач знает: рассуждать о лечении легко, лечить больного трудно. Трудности проистекают от того, что законы статистики разбиваются о риф индивидуальности. Какова мера индивидуальности в лечении больного? Существуют две полярности: лечить болезнь; лечить не болезнь, а
больного. Истина, как обычно, где-то посередине. Индивидуализация, безусловно, нужна, но не может быть сотен и тысяч вариантов лечения пациентов, страдающих однотипными заболеванием. Современный общепрактикующий врач (участковый терапевт) должен строить лечебную программу с учетом сочетания ряда факторов: нозологии, тяжести, темпов прогрессирования, органной патологии (органы-мишени), фоновых болезней, возраста и пола пациента, личностной реакции на болезнь. Эта мера индивидуальности адекватна современному состоянию научной медицины.
Алгоритм мышления общепрактикующего врача (участкового терапевта) (см. схему 1), намерева-
Лечение пациента
ющегося лечить больного, с нашей точки зрения, должен исходить из реальной клинической ситуации -экстремальной или не требующей оказания неотложной помощи. В экстремальной клинической ситуации (пароксизмальная тахикардия, острая сердечная недостаточность, кровотечение, «острый живот» и др.) нет времени искать истину в последней инстанции. На догоспитальном этапе устанавливается достоверный синдромный, вероятный нозологический диагноз. Оказывается неотложная помощь, решаются организационные вопросы (госпитализация в профильное отделение), проводится интенсивная терапия (при наличии показаний). В «плановой» клинической ситуации пациент обследуется, формулируется структурированный клинический диагноз. Далее врач решает вопрос: что опаснее - болезнь или ее лечение. Если опаснее лечение, принимается решение о наблюдении за естественным течением болезни в сочетании с мероприятиями профилактического характера. Многие пациенты не приемлют наблюдение у врача без лекарств. В таких ситуациях показана плацебо-терапия. Лучше помогают плацебо дорогие, импортные, изящно расфасованные препараты.
Если болезнь опаснее вмешательства в ее течение, принимается решение о необходимости лечения. Определяется цель лечения, задачи лечения - «шаги» в достижении цели.
Принципы медикаментозной терапии:
• монотерапия предпочтительна перед полите рапией даже при множественных болезнях;
• дозы должны быть оптимальными - оказыва ющими достаточный эффект при назначении минимального количества препарата;
• химиотерапия не должна ухудшать качества жизни пациента.
При выборе препарата отдается предпочтение длительно действующим препаратам, назначение которых возможно 1 -2 раза в день; пероральным средствам. Обязателен учет коэффициента «стоимость/ эффективность». Приобретение препарата не должно быть материально обременительным для пациента. Если пациент выздоравливает, лечение прекращают. При хронических болезнях удается достигнуть ремиссии, органной компенсации или субкомпенсации. Дальнейшая лечебная тактика определяется структурированным клиническим диагнозом. Вновь формулируются цель и задачи лечения и принимаются меры к реализации лечебных программ с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов.
Специфика работы общепрактикующего врача/ участкового терапевта - умение решать задачи этапной реабилитации пациента в контексте его семейного окружения, особенностей микросоциальной среды, типа отношения пациента к своему заболеванию.
Программа профилактики болезней группы риска в семье - это комплекс немедикаментозных методов, включающих режим двигательной активности, диету и др.
Пример. Пациент 45 л., с избыточной массой тела, страдает гипертонической и ишемической болезнью. Жена пациента здорова. Оба сына, 15 и 17 лет, с избыточной массой тела, цифрами АД, соответствующими «высокой норме». Материальный статус семьи «средний». Сотрудничать с врачом согласны. Пациенту и членам его семьи рекомендованы адекватный режим физической активности (семейные прогулки на лыжах, плавание в бассейне), диета с ограничением соли и рафинированных углеводов, психологическая коррекция (релаксация, медитация).
Программа семейного воспитания преследует цель: выработать у всех членов семьи потребность в здоровом образе жизни, воспитать гигиенические стереотипы.
Врачебное вмешательство - задача со многими неизвестными. Ее решение требует высокой культуры клинического мышления, умения ставить реальную цель, добиваться ее достижения различными способами, ни в коем случае не навредив. Мысля категориями самодостаточных «здесь» и «сейчас», не только наше, но и последующие поколения врачей будут лечить, исходя из тезиса В. Ослера о медицине как науке неопределенности и искусстве вероятности.
Бог есть добровольная причина всех вещей.
Б. Спиноза
Молитва в действии - это любовь, а любовь в действии - это мир.
Мать Тереза
Религия отвечает на запросы сердца - отсюда ее магическая сила, наука - на запросы разума - отсюда ее неодолимая мощь. Религия без доказательств и наука без надежды стоят друг против друга, бессильные победить одна другую.
Э. Шифе
Религиозное мироощущение даст осознание единства человека со всем прошлым, настоящим и будущим человечества, любовь к людям и чувство личной ответственности за них, потребность в свободе для созидания, счастье в возможности давать, а не получать.
Вл. Соловьев
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 542 | Нарушение авторских прав
|