 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Личность и болезнь (X.Ю. Айзенк)♦ «Раковая личность» - крайне низкое внешнее ♦ «ИБС - личность» - типичной реакцией на стресс Психологический статус пациента
Каждый человек имеет право: • иногда ставить себя на первое место; • просить о помощи и эмоциональной поддержке; • протестовать против несправедливого обращения • на свое собственное мнение и убеждение; • совершать ошибки, пока не найдет правильный • предоставлять людям возможность самостоятель • говорить «спасибо, нет», «извините, нет»; • не обращать внимания на советы окружающих и • побыть одному, даже если другим хочется вашего • на свои собственные чувства независимо от того, • менять свои решения или избрать иной образ дей • добиваться перемены договоренности, которая Каждый человек совершенно не обязан: • добиваться перемены договоренности, которая • быть безупречным на 100 %; • следовать за толпой; • любить людей, приносящих ему вред; • делать приятное неприятным людям; • извиняться за то, что он был самим собой; • выбиваться из сил ради других; • чувствовать себя виноватым за свои желания; • мириться с неприятной ситуацией; • жертвовать своим внутренним миром ради кого бы • сохранять отношения, ставшие оскорбительными; • делать больше, чем ему позволяет время; • делать что-то, что на самом деле не может делать; • выполнять неразумные требования; • отдавать что-то, что он на самом деле не хочет • нести на себе тяжесть чьего-то неправильного по • отказываться от своего «я» ради кого бы или чего Как быть уверенным в себе (R. Kelly) -основные правила для человека: ♦ Право быть одному. ♦ Право быть независимым. ♦ Право на успех. ♦ Право быть выслушанным и принятым всерьез. ♦ Право получать то, за что платишь. ♦ Право иметь права, вести себя в манере уверен
♦ Право отвечать отказом на просьбу, не чувствуя ♦ Право просить то, что хочешь. ♦ Право делать ошибки и быть ответственным за них. ♦ Право быть напористым. По правилам биоэтики, пациент независим от врача и свободен принимать собственное решение о своем здоровье. Он имеет право: • получать информацию о своем здоровье; • согласиться на лечение или отказаться от него; • требовать и получать материальное возме Биоэтика подразумевает информированное согласие пациента на обследование и лечение. Пациент имеет право не располагать избыточной для него информацией. Модели общения с пациентом (Л.Г. Дуков, 1998): • информационная (бесстрастный врач, полно • интерпретационная (убеждающий врач); • совещательная (доверие и взаимное согласие); • патерналистская (врач-опекун). общения. Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, - совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее в социалистической России, подразумевает нарушения прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции и т.п. Типология отношения пациента к своему заболеванию систематизирована психиатрами и психологами Санкт-Петербургской школы [А.Е. Личко, Н.Я. Иванов (1980, 1983); Л.И. Вассерман, В.В. Иов-лев, А.Я. Вукс (1987)]1. В соответствии с разработанной простой методикой для психологической диагностики типов отношения к болезни выделены следующие варианты: • Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего со
Общие вопросы амбулаторной интернологии
• Эргопатический (Эр). «Уход от болезни в ра • Анозогнозический (Ан). Отрицание очевид • Тревожный (Т). Беспокойство, мнительность • Ипохондрический (И). Сосредоточение на • Неврастенический (Н). Вспышки раздраже • Меланхолический (М). Неверие в выздоров • Апатический (An). Безразличие к исходу бо • Сенситивный (С). Озабоченность возможным неполноценным человеком. Боязнь стать обузой для близких. • Эгоцентрический (Эг). Болезнь напоказ. Стра • Паранойяльный (П). Болезнь - результат чьего- • Дисфорический (Д). Настроение мрачное, оз Психологический статус необходим для определения стиля общения врача с пациентом и разработки адекватных программ лечения и профилактики. • Наиболее просто строить отношения с паци • Типы Эр и Ан объединяет «отрицание болез • Тревожный пациент требует «материнского» Психологический статус пациента
Пациент с неврастеническим типом отношения к болезни имеет «раздражительную слабость». Его тяготит даже небольшая очередь в регистратуру и к врачу, раздражает и сам факт болезни, и необходимость обследования. При визите к врачу и медицинской сестре раздражение легко выплескивается в их адрес. Профессионал-медик не должен вступать с пациентом Η-типа в длительные «оправдательные дискуссии». Вину (явную, а чаще мнимую) следует взять на себя, согласиться, что «не все безупречно в нашем медицинском цехе». Это сразу же успокаивает пациента. А затем отношения с ним строятся на уровне рациональной информации, по типу «взрослый-взрослый». Меланхолический (депрессивный) тип требует «материнской» методики общения. В ходе обследования и лечения пациента М-типа надо подбадривать, хвалить за отдельные достижения, успехи. Рассматриваемый тип пациента отзывчив к комплексным программам лечения и профилактики. Пациент Ап-типа исповедует принцип: мое дело болеть, Ваше дело - лечить, если такое желание у Вас есть. Работая с пациентами апатического типа, врач и медицинская сестра всю инициативу должны взять на себя. Желательна поддержка семьи. Пациент С-типа требует участия врача и медицинской сестры, «материнской» методики психотерапии. Его следует все время разубеждать в явных и мнимых опасениях, вселять уверенность в положительные результаты лечения.
• Пациенты Эг-типа в преморбиде обычно име • П-тип отношения к болезни не столь уж ред • Д-тип отношения к болезни характерен для Пусть будут твоими врачами: веселый характер, покой и умеренность в пище. Салернский кодекс здоровья
Общие вопросы амбулаторной интернологии
Основные виды социальных предписаний (D. Маг-kovic)1: • право - совокупность социальных предписа • обычай - способ поведения, рассматриваю • мода - новый, необычный способ поведения; • правила приличия - регуляторы способа об Врач поликлиники, систематически посещающий семьи (общепрактикующий врач, участковый терапевт - в первую очередь!), работает не с абстрактным пациентом в абстрактном социуме, а в конкретных, очень сложных условиях России переходного периода. Приходится учитывать массу факторов: особенности российской ментальности, особенности общины (столичный город, средний город, деревня), имущественный статус пациента и многое другое. Зададимся вопросом: почему попытка вернуться на классический, проторенный Западом путь, так затянулась? Что нам мешает? А. Кара-Мурза2 описал общий алгоритм варваризации любого цивилизованного проекта в России: • преобразователи радикально отрицают пред • преобразователи убеждены в своей «истори • население представляется «косной отсталой • внутри руководства происходит быстрая «не
2 Кара-Мурза А. Трагический алгоритм российской судь тиками, последние - циничными прагматиками-карьеристами; • таким образом, «передовой проект» на русской • проект, первоначально задуманный и реали Я глубокий противник Вашей точки зрения, но готов отдать жизнь за Ваше право выдвигать и отстаивать ее. Вольтер Свободу нельзя из ничего вывести, в ней нужно изначально Пребывать... Будьте человечны в одну из самых бесчеловечных эпох в мировой истории. Н.А. Бердяев ...и прежде разгоняли парламент, и не впервые случается, что темная и малоприятная, но на редкость настырная личность прогрызает себе дорогу в самое чрево страны. В. Набоков, Bend Sinister Какова природа российской самобытности? Где корни российских обычаев? Как они соотносятся с болезнями и здоровьем? По П.Я. Чаадаеву, специфика России в ее необозримых пространствах, территориальной разобщенности населения. Отсюда феномен навязаннос-ти: призыв варягов к управлению, обращение в христианство, принятие татаро-монгольского ига, крепостное право. Л.Н. Гумилев доказал, что история этносов во многом обусловлена ареалом проживания. Огромная территория России осваивалась с Запада на Восток. Каждому новому поколению было куда уйти. Отсюда отсутствие устойчивости, стабильности, консерватизма. Климатические особенности России: длинная, долгая зима и короткое, быстро сгорающее лето. Отсюда, по Ключевскому, две особенности русской души: долгое лежание («Сидел Емеля на печи»; «Сидел сиднем Илья Муромец 33 года...»; «...лежал и лежал Обломов...») и бурная деятельность. А раз бурная, значит во многом на «авось» (там уж как получится): знаменитый русский «авось-небось». На бытовом уровне необозримость пространств и возможность всегда куда-то уйти выливается в неряшливость, захламленность жилой сферы, плохое содержание туалетов, приоритет внешнего лоска перед повседневной чистотой... Социальный статус пациента
• Пренебрежение к Богу, культивировавшееся • Репрессированное сознание. Индивидуаль • Дружба превыше всего; оценка человека оп • Приоритет обычая перед законом: как судить • Жива социалистическая традиция: работа не • Борьба против чего-либо, а не за что-то (культ • Замена жизни в реальном временном измере • «Не я сам себе помогу, а кто-то мне (нам) Отсюда низкий отклик (complience) на врачебные рекомендации, требующие усилий самого пациента (соблюдение диеты, физическая активность и др.). Отсюда же чрезмерное увлечение хирургическими методами лечения («вырежьте мне то, что болит») в ущерб терапевтическим, требующим дисциплины пациента, тщательного выполнения рекомендаций по использованию лекарственных и нелекарственных методов. Оперирует кто-то другой, лечу себя Я сам, выполняя советы врача. • Восточная традиция обращения к прошлому • Стремление к альтернативности, но не к ком По К. Юнгу, коллективное бессознательное -это опыт развития всего человечества, нации, передающийся из поколения в поколение. Архетипы - это формы без содержания, матрицы, направляющие психические процессы (как сухое русло реки, заполняемое водой). Архетипы проявляют себя в мифах, фольклоре, обрядах, традициях в виде символов: крест, звезда Давида, «колесо жизни» у буддистов и т.д. В российской ментальности коллективное бессознательное отражают: религиозный символ (православный крест), символ отца (Илья Муромец, Добрыня Никитич), везучего парня (Иван-дурак, Емеля), матери (Богородица - со знаком плюс, ведьма, Баба Яга - со знаком минус). Дуализм русской души объяснен Н.А. Бердяевым. Природная, языческая стихия причудливо на-ложилась на аскетически монашеское православие с традициями старчества. Отсюда знаменитые русские полярности: коллективизм - индивидуализм щедрость - жадность анархия - деспотия вольнолюбие - законопослушность доброта - жестокость космополитизм - национализм наглость - смирение бунт - рабство Отсюда же национальные герои: юродивый (Василий Блаженный) и разбойник (Степан Разин). Здесь же надо искать корни пожизненной детской способности верить в чудо, реализацию несбыточного в короткий срок жизни человека на земле. Не потому ли социалистическая идея, призраком бродившая по Европе, в России стала практикой строительства развитого социализма? Н.А. Бердяевым описан «подвиг непротивления», «опрощение и уничтожение», «принятие поношения от людей, посмеяние миру, вызов миру» как чисто русские черты. В работе с пациентом и его семьей учитывайте особенности российской ментальности. Сочувствие, сопереживание, терпимость - качества врача, которые обязательно будут оценены пациентом и поставлены в шкале ценностей на одном уровне или выше профессионализма. Другие национальные российские феномены: ♦ самодурство от власти, денег, идеи; ♦ эмоция как национальная сверхценная черта, ♦ накручивание проблем, мучительный поиск их ♦ полярность власти и народа: тирания с одной
Общие вопросы амбулаторной интернологии
Богатые, средние и бедные пациенты По данным на 1995 г., в России 5% населения владели 76,7% всех сбережений, 71% населения имели доход ниже прожиточного минимума. На V-й ежегодной конференции НПО «МедСоцЭкономИн-форм» в Чебоксарах (Материалы. - М., 1998. - с. ΙΟ2 1) приведены такие цифры: доля бедных (подушевой доход менее 50 дол. США) - 51,9%, малообеспеченных (50-100 дол.) - 18,2%, высокообеспеченных (500-1500 дол.) - 5,8%, богатых (1500-3000 дол.) - 3%, очень богатых - 2%. После кризиса 17 августа 1998 г. доля бедных с доходом ниже прожиточного минимума (на сентябрь 1998 г. - 663 р.) составила 51,5%, малообеспеченных (подушевой доход в 1,7-2 раза выше минимума) - 20,6%, относительно обеспеченных (2-3 минимума) - 16,7%, состоятельных и богатых (в основном представителей теневой экономики) -11,2%. Тенденция расслоения общества на бедных и богатых усиливается (Аргументы и факты № 44 (941), октябрь 1998 г., с. 5). Не приводя конкретных цифр, укажем, что по общепринятым сейчас критериям бедными в России считаются лица с подушевым доходом ниже или равным прожиточному минимуму, малообеспеченными - с доходом в 2-2,5 раза выше прожиточного мини В постсоциалистической России сформировались три типа медицины: - для бедных; - для средних; - для богатых. Каждому из этих типов медицины соответствуют разные рекомендации по методикам лечения (оригинальные препараты 2-3-го поколений - для богатых; дженерики - для средних; препараты 60-х-70-х гг. российского, индийского и др. производства - для бедных). Столь же разнятся методы реабилитационной терапии (курорты мирового уровня - для богатых; российские - для средних; местной зоны или сад, огород - для бедных). Излишне напоминать, что понятие двигательная активность для одних - большой теннис, плавание в заливах Пальма-де-Майорка, а для других - работа на даче и в огороде, пешие прогулки. Диета для одних - «средиземноморская», для других - продукты с собственного огорода, дачи.
Социальный портрет представителей разных социальных слоев глазами врача амбулаторной помощи «Новые русские». Большинство из них богаты в первом поколении, источники богатства неправедны. Это своеобразные Скоробогатовы и Первосыто-вы, на уровне подсознательного исходящие из главной концепции Марксова капитализма: нет такого преступления, на которое не пошел бы капиталист, если оно сулит 100% норму прибыли. Отсюда субтотальность криминализации, распространившейся на все сферы жизни постсоциалистической России. Многим из «новых русских» свойственна детская, подростковая ментальность на уровне «хочу, а потому - подай». Люди, не относящиеся к клану им подобных, - «лохи», годные лишь на то, чтобы их обирали. Страна в целом - что-то вроде большого «ло-хотрона». Отношение к услугам медицины достаточно специфическое. Некоторые врачи тешат себя иллюзией, что если пациент богат - уж он-то воспользуется платными услугами! Помните: богатый именно потому и богат, что жаден. Богатые стремятся все, что можно, выжать из страховой медицины, используя связи, «телефонное право»; нажим на главных и лечащих врачей вплоть до угрозы расправы (а подчас и не только угрозы...). Пользуясь медицинскими услугами, «новые русские» вспоминают старые добрые социалистические традиции, когда «уж медицина-то была бесплатной», а также неоспоримый тезис «вышли мы из народа». Портрет не всех богатых столь однозначно негативен. В постсоциалистической России формируются кланы различных сфер цивилизованного бизнеса. Эти люди серьезно относятся к сохранению и приумножению здоровья. Имидж бизнесмена включает осанку, походку, цвет лица, улыбку, большую работоспособность, умение быстро включиться в проблему и принять нестандартное решение. Цивилизованный бизнесмен ждет от врача рекомендаций по самым современным программам воспитания и профилактике. А если необходимо лечение, то «по высшему разряду» с привлечением, при необходимости, специалистов самого высокого уровня. Оперироваться предпочитают за рубежом (в США, Германии), в особенности если речь идет о коронарной хирургии, или в самых престижных клиниках столичных городов России. Болезнь чаще объединяется с бедностью, чем с богатством. А.И. Воробьев Бедные. Живут в режиме синдрома всеобщей усталости. Отсутствие общенациональной идеи выхода из создавшейся ситуации к нормальной жизни, череда кризисов - причина фрустрации (синдрома рухнувших надежд) в масштабах страны. Качество жизни пациента как конечная цель медицинского вмешательства
Услуги медицины возможны в рамках программ обязательного медицинского страхования. Методики лечения, предписываемые врачом, должны обязательно соотноситься с реальными финансовыми возможностями пациента и его семьи. Выбрать оптимальный и недорогой способ - трудная задача, требующая высокого профессионализма врача и широкого клинического, в т.ч. фармакотерапевтического, кругозора. Программы семейной профилактики, воспитания должны быть выполнимыми в обстоятельствах, предлагаемых жизнью. Особая разновидность медицины для бедных -пациенты, получающие бесплатное лечение по льготным спискам (инвалиды 1 -2 групп, ветераны труда, участники и инвалиды войн, больные сахарным диабетом, бронхиальной астмой, системными заболеваниями и др.). Большого терпения врача требуют пациенты пожилого возраста, получающие бесплатное лечение. Церебральный атеросклероз заостряет личностные черты, делает многих людей обидчивыми, подозрительными, тревожно-мнительными. Если прибавить к этому прожитую трудовую жизнь, а в итоге необеспеченную старость и череду кризисов со снижением и без того низкого жизненного уровня, логика пациента, желающего получить все хотя бы от медицины, понятна. Но столь же понятна логика поликлинического врача, связанного по рукам и ногам нормами финансирования и «перечнем жизненно необходимых лекарств». Как избежать борьбы между пациентом, требующим выписать несколько дорогостоящих препаратов, и врачом, который не может этого сделать? Чем выше общая и медицинская культура врача, чем выше его авторитет в глазах больных, тем легче ему избежать конфликта. Пациента следует убедить, что «много лекарств» и «хорошее лечение» не синонимы; при полиморбидности вполне можно обойтись 1-2 препаратами в малых или средних дозах; полихимиотерапия опасна в пожилом возрасте и т.д. Мало используются возможности гомеопатии (стоимость этих препаратов невелика), фитотерапии (травы, собранные и приготовленные самим пациентом, помогают лучше), психотерапии (многие жалобы обусловлены соматоформными нарушениями). Средние. Внешние признаки материального благополучия семьи не являются доказательством стабильности получаемых доходов. Это в равной степени касается служащих государственных учреждений, мелких предпринимателей и др. Многим удается удержаться «на плаву» за счет режима строгой экономии. Накоплений в таких семьях обычно нет, и на лечение могут быть выделены достаточно умеренные суммы. Поэтому рекомендации по лечению, реабилитации, профилактике и воспитанию следует тщательно продумывать, дабы не «пробить брешь» в семейном бюджете, планируемом «от зарплаты (пусть приличной) до зарплаты». Социальный статус пациента, определяемый обще-практикующим врачом (участковым терапевтом), основан на: ■ оценке фактического уровня доходов пациента и ■ возможности и желании пациента и его семьи по В диагностическую формулу социальный статус пациента не выносится! Он является основой выбора стоимостных характеристик программ лечения и реабилитации, семейной профилактики и семейного воспитания. Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 530 | Нарушение авторских прав |
Билль о правах личности (США, 1989)
1 Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни/Метод, рекомендации. - Авт. Л.И. Вассерман, В.В. Иовлев, А.Я. Вукс/ред. А.Е. Личко - Ленинград. - 1987.-26 с.
точение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
И-тип отношения к болезни доставляет много неприятностей врачу. В гамме ощущений следует отделять ощущения, связанные с поражением органов, от сенестоалгий и сенес-топатий. Пациент и его семья должны получить рациональную информацию о заболевании и адекватные рекомендации. Врачи знают, что ипохондрик надоедает семье своими непрерывными жалобами, и многие семьи стремятся «спихнуть» его медикам: «раз болеешь, так и лечись...». Пациент И-типа и врач «обречены» на взаимное многолетнее сотрудничество. «Хорошо» такому пациенту не бывает никогда, на благодарность врачу рассчитывать не приходится. Программы лечения, реабилитации больные И-типа выполняют, нередко придавая им причудливый облик («...это я прочитал...», «это мне подсказали...»). Желательно назначать пациентам с ипохондрическими чертами контрольные сроки явок («...придите через месяц, сделайте контрольный анализ крови...ЭКГ...»). Если этого не делать, пациент может «прописаться в поликлинике».
Социальный статус пациента
Социальным называют эффект, возникающий в результате взаимодействия индивидов. Человек живет в соответствии с социальными предписаниями -социальными нормами, определяющими отношения человека к другим членам общества.
1 Marcovic D. Opsta Sociologia. - Belgrad. - 1987. - p. 287.
Российский обычай как социальная категория достаточно специфичен:
♦ склонность к тоталитаризму Востока (делай так, как велят), неприятие конформизма Запада (делай как все).
Круг интересов бедных людей: как-то выжить, накормить семью, одеть и обуть детей.