Личность и болезнь (X.Ю. Айзенк)
♦ «Раковая личность» - крайне низкое внешнее оформление эмоций, «вытеснение» их. Неумение овладеть стрессом - чувство подавленности, угне тенности, беспомощности, безнадежности. Затяж ные депрессии.
♦ «ИБС - личность» - типичной реакцией на стресс являются враждебность, озлобленность, агрессив ность.
Психологический статус пациента
Билль о правах личности (США, 1989)
Каждый человек имеет право:
• иногда ставить себя на первое место;
• просить о помощи и эмоциональной поддержке;
• протестовать против несправедливого обращения или критики;
• на свое собственное мнение и убеждение;
• совершать ошибки, пока не найдет правильный путь;
• предоставлять людям возможность самостоятель но решать свои проблемы;
• говорить «спасибо, нет», «извините, нет»;
• не обращать внимания на советы окружающих и следовать своим убеждениям;
• побыть одному, даже если другим хочется вашего общества;
• на свои собственные чувства независимо от того, понимают ли их окружающие;
• менять свои решения или избрать иной образ дей ствий;
• добиваться перемены договоренности, которая вас не устраивает.
Каждый человек совершенно не обязан:
• добиваться перемены договоренности, которая вас не устраивает;
• быть безупречным на 100 %;
• следовать за толпой;
• любить людей, приносящих ему вред;
• делать приятное неприятным людям;
• извиняться за то, что он был самим собой;
• выбиваться из сил ради других;
• чувствовать себя виноватым за свои желания;
• мириться с неприятной ситуацией;
• жертвовать своим внутренним миром ради кого бы то ни было;
• сохранять отношения, ставшие оскорбительными;
• делать больше, чем ему позволяет время;
• делать что-то, что на самом деле не может делать;
• выполнять неразумные требования;
• отдавать что-то, что он на самом деле не хочет отдавать;
• нести на себе тяжесть чьего-то неправильного по ведения;
• отказываться от своего «я» ради кого бы или чего бы то ни было.
Как быть уверенным в себе (R. Kelly) -основные правила для человека:
♦ Право быть одному.
♦ Право быть независимым.
♦ Право на успех.
♦ Право быть выслушанным и принятым всерьез.
♦ Право получать то, за что платишь.
♦ Право иметь права, вести себя в манере уверен ного в себе человека.
♦ Право отвечать отказом на просьбу, не чувствуя себя беспричинно виноватым и эгоистичным.
♦ Право просить то, что хочешь.
♦ Право делать ошибки и быть ответственным за них.
♦ Право быть напористым.
По правилам биоэтики, пациент независим от врача и свободен принимать собственное решение о своем здоровье. Он имеет право:
• получать информацию о своем здоровье;
• согласиться на лечение или отказаться от него;
• требовать и получать материальное возме щение за ущерб здоровью [E.J. Esmanuel, L.L. Esmanuel, 1992].
Биоэтика подразумевает информированное согласие пациента на обследование и лечение.
Пациент имеет право не располагать избыточной для него информацией.
Модели общения с пациентом (Л.Г. Дуков, 1998):
• информационная (бесстрастный врач, полно стью автономный пациент);
• интерпретационная (убеждающий врач);
• совещательная (доверие и взаимное согласие);
• патерналистская (врач-опекун). Типология пациента определяет выбор модели
общения. Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, - совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее в социалистической России, подразумевает нарушения прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции и т.п.
Типология отношения пациента к своему заболеванию систематизирована психиатрами и психологами Санкт-Петербургской школы [А.Е. Личко, Н.Я. Иванов (1980, 1983); Л.И. Вассерман, В.В. Иов-лев, А.Я. Вукс (1987)]1. В соответствии с разработанной простой методикой для психологической диагностики типов отношения к болезни выделены следующие варианты:
• Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего со стояния без склонности преувеличивать его опасность и видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление активно содействовать успеху лечения. Неже лание обременять других тяготами ухода за со бой. В случае неблагоприятного прогноза (в смысле инвалидизации) - переключение ин тересов на области жизни, доступные боль ному. При благоприятном прогнозе - сосредо-
1 Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни/Метод, рекомендации. - Авт. Л.И. Вассерман, В.В. Иовлев, А.Я. Вукс/ред. А.Е. Личко - Ленинград. - 1987.-26 с.
Общие вопросы амбулаторной интернологии
точение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
• Эргопатический (Эр). «Уход от болезни в ра боту», т.е. стремление, несмотря на тяжесть болезни, продолжать работу. «Одержимость» работой выражена подчас больше, чем до бо лезни. Избирательное отношение к обследо ванию и лечению, обусловленное стремлени ем во что бы то ни стало сохранить професси ональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.
• Анозогнозический (Ан). Отрицание очевид ности болезни. Отказ от обследования и ле чения. Легкомысленное отношение к болез ни и лечению - «все само собой обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь.
• Тревожный (Т). Беспокойство, мнительность в отношении неблагоприятного течения болез ни, осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых методов ле чения, новой информации, «авторитетов». Настроение тревожное. Предпочитает слу шать мнения других, а не непрерывно выска зывать жалобы. Опасения возможных ослож нений болезни, неудач лечения, других неудач (в работе, семье и т.д.). Защита от тревоги - приметы и ритуалы.
• Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и других непри ятных ощущениях, стремление постоянно рас сказывать о них окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществу ющих болезней и страданий. Сочетание же лания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.
• Неврастенический (Н). Вспышки раздраже ния, особенно при болях, неприятных ощуще ниях. Раздражение изливается на первого по павшегося и завершается раскаянием и слеза ми. Непереносимость болевых ощущений. Не терпеливость, неспособность ждать облегче ния. Поведение по типу «раздражительной слабости».
• Меланхолический (М). Неверие в выздоров ление, в успех лечения даже при явном улуч шении объективных показателей. Депрессия, пессимистический взгляд на все окружаю щее.
• Апатический (An). Безразличие к исходу бо лезни, результатам лечения. Утрата интереса к жизни. Пассивное подчинение рекоменда циям врача при настойчивом побуждении.
• Сенситивный (С). Озабоченность возможным неприятным впечатлением, которое может произвести известие о болезни на окружаю щих. Опасение, что окружающие станут от носиться пренебрежительно, будут считать
неполноценным человеком. Боязнь стать обузой для близких.
• Эгоцентрический (Эг). Болезнь напоказ. Стра дания и переживания пациента должны пол ностью завладеть вниманием окружающих. Другие люди, требующие внимания, - «кон куренты», отношение к ним неприязненное.
• Паранойяльный (П). Болезнь - результат чьего- то злого умысла, «сглаза» и «порчи». Проце дуры, лекарства вызывают подозрения. Врач зачастую обвиняется в халатности, злом умыс ле, а потому заслуживает наказания.
• Дисфорический (Д). Настроение мрачное, оз лобленное. Вид угрюмый. Ненависть к здоро вым. Вспышки злобы с обвинением в болез ни других. Близкие должны во всем угождать больному (подчас «мнимому»).
Психологический статус необходим для определения стиля общения врача с пациентом и разработки адекватных программ лечения и профилактики.
• Наиболее просто строить отношения с паци ентом, отношение которого к своей болезни гармоничное. У такого пациента, как прави ло, нет трудностей в общении с семьей и ме дицинскими работниками. Врач рекомендует пациенту с Г-типом отношения к болезни пол ную программу лечения и реабилитации, имея все основания надеяться, что сотрудничество будет плодотворным.
• Типы Эр и Ан объединяет «отрицание болез ни» через «уход в работу»: «стремление как можно быстрее вернуться к труду» - у эргопа- тов и «неузнавание очевидной болезни» - у ано- зогностов. Врач дает рациональную информа цию о болезни пациентам того и другого типов и членам их семей. Однако при Эр и Ан типах отношения к болезни пациенты сотрудничают с врачом неохотно, почувствовав улучшение, самостоятельно прекращают лечение до следу ющего обострения. Поэтому при работе с па циентами указанных типов и их семьями сле дует уделять особое внимание программам ока зания экстренной и неотложной помощи, ме тодам лечения при обострении.
• Тревожный пациент требует «материнского» подхода. В работе с таким пациентом врач дол жен проявить терпение, предоставить паци енту и его семье информацию о болезни, пред ложить полноценную программу лечения и ре абилитации. Пациенты Т-типа отзывчивы к комплексным программам лечения и реабили тации. Их надо периодически подбадривать, поощрять. Однако врач должен быть готов к тому, что тревога будет тлеть у пациента, и он найдет из-за чего тревожиться. Тревога как конституциональная черта обычно сопутству ет человеку, как тень, всю жизнь.
Психологический статус пациента
И-тип отношения к болезни доставляет много неприятностей врачу. В гамме ощущений следует отделять ощущения, связанные с поражением органов, от сенестоалгий и сенес-топатий. Пациент и его семья должны получить рациональную информацию о заболевании и адекватные рекомендации. Врачи знают, что ипохондрик надоедает семье своими непрерывными жалобами, и многие семьи стремятся «спихнуть» его медикам: «раз болеешь, так и лечись...». Пациент И-типа и врач «обречены» на взаимное многолетнее сотрудничество. «Хорошо» такому пациенту не бывает никогда, на благодарность врачу рассчитывать не приходится. Программы лечения, реабилитации больные И-типа выполняют, нередко придавая им причудливый облик («...это я прочитал...», «это мне подсказали...»). Желательно назначать пациентам с ипохондрическими чертами контрольные сроки явок («...придите через месяц, сделайте контрольный анализ крови...ЭКГ...»). Если этого не делать, пациент может «прописаться в поликлинике».
Пациент с неврастеническим типом отношения к болезни имеет «раздражительную слабость». Его тяготит даже небольшая очередь в регистратуру и к врачу, раздражает и сам факт болезни, и необходимость обследования. При визите к врачу и медицинской сестре раздражение легко выплескивается в их адрес. Профессионал-медик не должен вступать с пациентом Η-типа в длительные «оправдательные дискуссии». Вину (явную, а чаще мнимую) следует взять на себя, согласиться, что «не все безупречно в нашем медицинском цехе». Это сразу же успокаивает пациента. А затем отношения с ним строятся на уровне рациональной информации, по типу «взрослый-взрослый».
Меланхолический (депрессивный) тип требует «материнской» методики общения. В ходе обследования и лечения пациента М-типа надо подбадривать, хвалить за отдельные достижения, успехи. Рассматриваемый тип пациента отзывчив к комплексным программам лечения и профилактики.
Пациент Ап-типа исповедует принцип: мое дело болеть, Ваше дело - лечить, если такое желание у Вас есть. Работая с пациентами апатического типа, врач и медицинская сестра всю инициативу должны взять на себя. Желательна поддержка семьи. Пациент С-типа требует участия врача и медицинской сестры, «материнской» методики психотерапии. Его следует все время разубеждать в явных и мнимых опасениях, вселять уверенность в положительные результаты лечения.
• Пациенты Эг-типа в преморбиде обычно име ют истерические черты характера, в болезни эти характерологические особенности обо стряются. Главное в работе с такими пациен тами - избежать «порабощения», не выполнять все прихоти, не допускать командования со бой. Следует четко определить «кто кого ле чит - Я Вас или Вы меня». Пациент будет все время стремиться снизить Вас до себя, «опус тить». Отношения надо строить официально, по типу «взрослый-взрослый».
• П-тип отношения к болезни не столь уж ред кий феномен в современной России. В рос сийской ментальности, особенно провинци альной, «сглаз» и «порча» как причина бо лезней - более частые феномены, чем дума ется большинству врачей. Надо ли разубеж дать пациента в ошибочности его (ее) трак товки генеза болезни? Этот вопрос решается индивидуально. Если пациент убежден в «сглазе» и «порче», «наведенной болезни» и хочет прибегнуть к услугам экстрасенсов и колдунов, специализирующихся на «очище нии жилища», не всегда требуется отговари вать его. Напротив, после успешных ритуа лов «снятия порчи» пациенты рассматривае мого типа успокаиваются, делаются более до ступными для вмешательства официальной медицины.
• Д-тип отношения к болезни характерен для пациентов, имевших в преморбиде черты пси хопата эпилептоидного круга или психопата возбудимого типа. Работать с такими больны ми трудно, к поддержке семьи многие паци енты относятся амбивалентно. Отношения надо строить по принципу «взрослый-взрос лый», рисунок отношений - официальный. Врач и медицинская сестра выполняют свой профессиональный долг, не надеясь на благо дарность пациента. Пациента принимают та ким, какой он есть, не пытаясь изменить его патохарактерологические особенности.
Пусть будут твоими врачами: веселый характер, покой и умеренность в пище.
Салернский кодекс здоровья
Общие вопросы амбулаторной интернологии
Социальный статус пациента
Социальным называют эффект, возникающий в результате взаимодействия индивидов. Человек живет в соответствии с социальными предписаниями -социальными нормами, определяющими отношения человека к другим членам общества.
Основные виды социальных предписаний (D. Маг-kovic)1:
• право - совокупность социальных предписа ний, обеспечиваемых сводом государственных законов;
• обычай - способ поведения, рассматриваю щийся группой людей как обязательный, «об щепринятый»;
• мода - новый, необычный способ поведения;
• правила приличия - регуляторы способа об щения с остальными членами общества.
Врач поликлиники, систематически посещающий семьи (общепрактикующий врач, участковый терапевт - в первую очередь!), работает не с абстрактным пациентом в абстрактном социуме, а в конкретных, очень сложных условиях России переходного периода. Приходится учитывать массу факторов: особенности российской ментальности, особенности общины (столичный город, средний город, деревня), имущественный статус пациента и многое другое.
Зададимся вопросом: почему попытка вернуться на классический, проторенный Западом путь, так затянулась? Что нам мешает? А. Кара-Мурза2 описал общий алгоритм варваризации любого цивилизованного проекта в России:
• преобразователи радикально отрицают пред шествующие традиции («отречемся от старо го мира...») во имя «исторического прорыва в светлое будущее»;
• преобразователи убеждены в своей «истори ческой правоте» («история нас оправдает») и в «исторической вине» реакционных «отжив ших» классов. Формируется очередная идея исторической предопределенности, гаранти рованной «законами истории». Ошибки и не удачи преобразователей объясняются «проис ками врагов»;
• население представляется «косной отсталой массой», «молчаливым большинством», деле гирующим полномочия властям. «Чем власть диче, чем больше себе позволяет - тем ей боль ше позволяют» (3. Гиппиус);
• внутри руководства происходит быстрая «не гативная селекция»: просвещенные интелли генты сменяются полуинтеллигентами-фана-
1 Marcovic D. Opsta Sociologia. - Belgrad. - 1987. - p. 287.
2 Кара-Мурза А. Трагический алгоритм российской судь бы/Литературная газета № 44 (5720) от 4.11.1998 г.
тиками, последние - циничными прагматиками-карьеристами;
• таким образом, «передовой проект» на русской почве перерождается в административно-бю рократический, «светлое будущее» оказывает ся в руках правящей верхушки, суть перемен сводится к перераспределению собственнос ти. Нация в целом к этому перераспределению отношения не имеет, как бы в очередной раз оказывается ни при чем;
• проект, первоначально задуманный и реали зованный как «западный», становится пре дельно «самобытным».
Я глубокий противник Вашей точки зрения, но готов отдать жизнь за Ваше право выдвигать и отстаивать ее.
Вольтер
Свободу нельзя из ничего вывести, в ней нужно изначально Пребывать... Будьте человечны в одну из самых бесчеловечных эпох в мировой истории.
Н.А. Бердяев
...и прежде разгоняли парламент, и не впервые случается, что темная и малоприятная, но на редкость настырная личность прогрызает себе дорогу в самое чрево страны.
В. Набоков, Bend Sinister
Какова природа российской самобытности? Где корни российских обычаев? Как они соотносятся с болезнями и здоровьем?
По П.Я. Чаадаеву, специфика России в ее необозримых пространствах, территориальной разобщенности населения. Отсюда феномен навязаннос-ти: призыв варягов к управлению, обращение в христианство, принятие татаро-монгольского ига, крепостное право.
Л.Н. Гумилев доказал, что история этносов во многом обусловлена ареалом проживания. Огромная территория России осваивалась с Запада на Восток. Каждому новому поколению было куда уйти. Отсюда отсутствие устойчивости, стабильности, консерватизма.
Климатические особенности России: длинная, долгая зима и короткое, быстро сгорающее лето. Отсюда, по Ключевскому, две особенности русской души: долгое лежание («Сидел Емеля на печи»; «Сидел сиднем Илья Муромец 33 года...»; «...лежал и лежал Обломов...») и бурная деятельность. А раз бурная, значит во многом на «авось» (там уж как получится): знаменитый русский «авось-небось». На бытовом уровне необозримость пространств и возможность всегда куда-то уйти выливается в неряшливость, захламленность жилой сферы, плохое содержание туалетов, приоритет внешнего лоска перед повседневной чистотой...
Социальный статус пациента
Российский обычай как социальная категория достаточно специфичен:
• Пренебрежение к Богу, культивировавшееся при социализме, отсутствие авторитета Бога, Отца и Матери. Отсюда и низкий авторитет Врача, посколь ку для больного в его болезни он - и отец, и мать.
• Репрессированное сознание. Индивидуаль ность выдавливалась десятилетиями. С личностью надо считаться. Человек-винтик управляем, а значит и подавляем. Личность индивидуальна, самодоста точна. Изобретенный метод говорить и управлять от имени народа срабатывает до сих пор: ты что, против народа?
• Дружба превыше всего; оценка человека оп ределяется не результатами его труда, а межличност ными отношениями (концепция «хорошего челове ка»).
• Приоритет обычая перед законом: как судить будем? По закону аль по совести?
• Жива социалистическая традиция: работа не ради реального результата, а ради показателя (бес конечные «проценты охвата», «число обученных», «число сертифицированных» и др.).
• Борьба против чего-либо, а не за что-то (культ борьбы вместо культа созидания).
• Замена жизни в реальном временном измере нии химерой «светлого будущего».
• «Не я сам себе помогу, а кто-то мне (нам) поможет» (Парламент, Президент, Дума, Заграни ца...).
Отсюда низкий отклик (complience) на врачебные рекомендации, требующие усилий самого пациента (соблюдение диеты, физическая активность и др.). Отсюда же чрезмерное увлечение хирургическими методами лечения («вырежьте мне то, что болит») в ущерб терапевтическим, требующим дисциплины пациента, тщательного выполнения рекомендаций по использованию лекарственных и нелекарственных методов. Оперирует кто-то другой, лечу себя Я сам, выполняя советы врача.
• Восточная традиция обращения к прошлому с его детальным обсуждением и осуждением при малом внимании к планированию и реализации бу дущего.
• Стремление к альтернативности, но не к ком промиссу, дефицитность компромиссного типа обще ния, умения понять и принять оппонента, смириться с тем, чего изменить нельзя. В конечном счете сми риться, что человек от рождения живет по закону убывающей физической сущности и жизнь конечна.
По К. Юнгу, коллективное бессознательное -это опыт развития всего человечества, нации, передающийся из поколения в поколение. Архетипы - это формы без содержания, матрицы, направляющие психические процессы (как сухое русло реки, заполняемое водой).
Архетипы проявляют себя в мифах, фольклоре, обрядах, традициях в виде символов: крест, звезда Давида, «колесо жизни» у буддистов и т.д.
В российской ментальности коллективное бессознательное отражают: религиозный символ (православный крест), символ отца (Илья Муромец, Добрыня Никитич), везучего парня (Иван-дурак, Емеля), матери (Богородица - со знаком плюс, ведьма, Баба Яга - со знаком минус).
Дуализм русской души объяснен Н.А. Бердяевым. Природная, языческая стихия причудливо на-ложилась на аскетически монашеское православие с традициями старчества.
Отсюда знаменитые русские полярности:
коллективизм - индивидуализм
щедрость - жадность
анархия - деспотия
вольнолюбие - законопослушность
доброта - жестокость
космополитизм - национализм
наглость - смирение
бунт - рабство
Отсюда же национальные герои: юродивый (Василий Блаженный) и разбойник (Степан Разин). Здесь же надо искать корни пожизненной детской способности верить в чудо, реализацию несбыточного в короткий срок жизни человека на земле. Не потому ли социалистическая идея, призраком бродившая по Европе, в России стала практикой строительства развитого социализма? Н.А. Бердяевым описан «подвиг непротивления», «опрощение и уничтожение», «принятие поношения от людей, посмеяние миру, вызов миру» как чисто русские черты.
В работе с пациентом и его семьей учитывайте особенности российской ментальности. Сочувствие, сопереживание, терпимость - качества врача, которые обязательно будут оценены пациентом и поставлены в шкале ценностей на одном уровне или выше профессионализма.
Другие национальные российские феномены:
♦ самодурство от власти, денег, идеи;
♦ эмоция как национальная сверхценная черта, поиск сопереживания;
♦ накручивание проблем, мучительный поиск их решения через трудности, синдром неутоленного стра дания с вечными вопросами: Кто виноват? Что делать? С приритетом первого;
♦ полярность власти и народа: тирания с одной стороны и ожесточенное сопротивление - с другой. Надежда на новых людей во власти, сколько бы раз ни обманывала старая власть;
Общие вопросы амбулаторной интернологии
♦ склонность к тоталитаризму Востока (делай так, как велят), неприятие конформизма Запада (делай как все).
Богатые, средние и бедные пациенты
По данным на 1995 г., в России 5% населения владели 76,7% всех сбережений, 71% населения имели доход ниже прожиточного минимума. На V-й ежегодной конференции НПО «МедСоцЭкономИн-форм» в Чебоксарах (Материалы. - М., 1998. - с. ΙΟ2 1) приведены такие цифры: доля бедных (подушевой доход менее 50 дол. США) - 51,9%, малообеспеченных (50-100 дол.) - 18,2%, высокообеспеченных (500-1500 дол.) - 5,8%, богатых (1500-3000 дол.)
- 3%, очень богатых - 2%.
После кризиса 17 августа 1998 г. доля бедных с доходом ниже прожиточного минимума (на сентябрь 1998 г. - 663 р.) составила 51,5%, малообеспеченных (подушевой доход в 1,7-2 раза выше минимума) - 20,6%, относительно обеспеченных (2-3 минимума) - 16,7%, состоятельных и богатых (в основном представителей теневой экономики) -11,2%. Тенденция расслоения общества на бедных и богатых усиливается (Аргументы и факты № 44 (941), октябрь 1998 г., с. 5).
Не приводя конкретных цифр, укажем, что по общепринятым сейчас критериям бедными в России считаются лица с подушевым доходом ниже или равным прожиточному минимуму, малообеспеченными
- с доходом в 2-2,5 раза выше прожиточного мини мума, средними (относительно обеспеченными) - с доходом в 3-4 раза выше прожиточного минимума, состоятельными {«богатыми») - с доходом в 7-8 раз и более выше прожиточного минимума. В последнем квартале 1999 г. в России бедные и малообеспечен ные составили 82%, «средние» - около 13%, состоя тельные - около 4%.
В постсоциалистической России сформировались три типа медицины:
- для бедных;
- для средних;
- для богатых.
Каждому из этих типов медицины соответствуют разные рекомендации по методикам лечения (оригинальные препараты 2-3-го поколений - для богатых; дженерики - для средних; препараты 60-х-70-х гг. российского, индийского и др. производства - для бедных). Столь же разнятся методы реабилитационной терапии (курорты мирового уровня - для богатых; российские - для средних; местной зоны или сад, огород - для бедных). Излишне напоминать, что понятие двигательная активность для одних - большой теннис, плавание в заливах Пальма-де-Майорка, а для других - работа на даче и в огороде, пешие прогулки. Диета для одних - «средиземноморская», для других - продукты с собственного огорода, дачи.
Социальный портрет представителей разных социальных слоев глазами врача амбулаторной помощи
«Новые русские». Большинство из них богаты в первом поколении, источники богатства неправедны. Это своеобразные Скоробогатовы и Первосыто-вы, на уровне подсознательного исходящие из главной концепции Марксова капитализма: нет такого преступления, на которое не пошел бы капиталист, если оно сулит 100% норму прибыли. Отсюда субтотальность криминализации, распространившейся на все сферы жизни постсоциалистической России. Многим из «новых русских» свойственна детская, подростковая ментальность на уровне «хочу, а потому - подай». Люди, не относящиеся к клану им подобных, - «лохи», годные лишь на то, чтобы их обирали. Страна в целом - что-то вроде большого «ло-хотрона».
Отношение к услугам медицины достаточно специфическое. Некоторые врачи тешат себя иллюзией, что если пациент богат - уж он-то воспользуется платными услугами! Помните: богатый именно потому и богат, что жаден. Богатые стремятся все, что можно, выжать из страховой медицины, используя связи, «телефонное право»; нажим на главных и лечащих врачей вплоть до угрозы расправы (а подчас и не только угрозы...). Пользуясь медицинскими услугами, «новые русские» вспоминают старые добрые социалистические традиции, когда «уж медицина-то была бесплатной», а также неоспоримый тезис «вышли мы из народа».
Портрет не всех богатых столь однозначно негативен. В постсоциалистической России формируются кланы различных сфер цивилизованного бизнеса. Эти люди серьезно относятся к сохранению и приумножению здоровья. Имидж бизнесмена включает осанку, походку, цвет лица, улыбку, большую работоспособность, умение быстро включиться в проблему и принять нестандартное решение. Цивилизованный бизнесмен ждет от врача рекомендаций по самым современным программам воспитания и профилактике. А если необходимо лечение, то «по высшему разряду» с привлечением, при необходимости, специалистов самого высокого уровня. Оперироваться предпочитают за рубежом (в США, Германии), в особенности если речь идет о коронарной хирургии, или в самых престижных клиниках столичных городов России.
Болезнь чаще объединяется с бедностью, чем с богатством.
А.И. Воробьев
Бедные. Живут в режиме синдрома всеобщей усталости. Отсутствие общенациональной идеи выхода из создавшейся ситуации к нормальной жизни, череда кризисов - причина фрустрации (синдрома рухнувших надежд) в масштабах страны.
Качество жизни пациента как конечная цель медицинского вмешательства
Круг интересов бедных людей: как-то выжить, накормить семью, одеть и обуть детей.
Услуги медицины возможны в рамках программ обязательного медицинского страхования. Методики лечения, предписываемые врачом, должны обязательно соотноситься с реальными финансовыми возможностями пациента и его семьи. Выбрать оптимальный и недорогой способ - трудная задача, требующая высокого профессионализма врача и широкого клинического, в т.ч. фармакотерапевтического, кругозора.
Программы семейной профилактики, воспитания должны быть выполнимыми в обстоятельствах, предлагаемых жизнью.
Особая разновидность медицины для бедных -пациенты, получающие бесплатное лечение по льготным спискам (инвалиды 1 -2 групп, ветераны труда, участники и инвалиды войн, больные сахарным диабетом, бронхиальной астмой, системными заболеваниями и др.). Большого терпения врача требуют пациенты пожилого возраста, получающие бесплатное лечение. Церебральный атеросклероз заостряет личностные черты, делает многих людей обидчивыми, подозрительными, тревожно-мнительными. Если прибавить к этому прожитую трудовую жизнь, а в итоге необеспеченную старость и череду кризисов со снижением и без того низкого жизненного уровня, логика пациента, желающего получить все хотя бы от медицины, понятна. Но столь же понятна логика поликлинического врача, связанного по рукам и ногам нормами финансирования и «перечнем жизненно необходимых лекарств».
Как избежать борьбы между пациентом, требующим выписать несколько дорогостоящих препаратов, и врачом, который не может этого сделать?
Чем выше общая и медицинская культура врача, чем выше его авторитет в глазах больных, тем легче ему избежать конфликта. Пациента следует убедить, что «много лекарств» и «хорошее лечение» не синонимы; при полиморбидности вполне можно обойтись 1-2 препаратами в малых или средних дозах; полихимиотерапия опасна в пожилом возрасте и т.д. Мало используются возможности гомеопатии (стоимость этих препаратов невелика), фитотерапии (травы, собранные и приготовленные самим пациентом, помогают лучше), психотерапии (многие жалобы обусловлены соматоформными нарушениями).
Средние. Внешние признаки материального благополучия семьи не являются доказательством стабильности получаемых доходов. Это в равной степени касается служащих государственных учреждений, мелких предпринимателей и др. Многим удается удержаться «на плаву» за счет режима строгой экономии. Накоплений в таких семьях обычно нет, и на лечение могут быть выделены достаточно умеренные суммы. Поэтому рекомендации по лечению, реабилитации, профилактике и воспитанию следует тщательно продумывать, дабы не «пробить брешь» в семейном бюджете, планируемом «от зарплаты (пусть приличной) до зарплаты».
Социальный статус пациента, определяемый обще-практикующим врачом (участковым терапевтом), основан на:
■ оценке фактического уровня доходов пациента и его семьи;
■ возможности и желании пациента и его семьи по тратить часть доходов (и какую) на лечение, про граммы профилактики болезней группы риска в се мье, воспитания потребности в здоровье через правильный образ жизни.
В диагностическую формулу социальный статус пациента не выносится! Он является основой выбора стоимостных характеристик программ лечения и реабилитации, семейной профилактики и семейного воспитания.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 569 | Нарушение авторских прав
|