 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Физикальный диагноз
Устанавливая диагноз, врач оценивает болезнь как меру нарушения функции органов и систем и нездоровье как субъективную категорию пациента, определяемую его мироощущением по снижению качества жизни. Диагностические программы в амбулаторной практике должны быть адекватны последующему вмешательству. Учитывая общеизвестный факт, что диагностика обременительна для пациента морально и материально, зачастую небезопасна, а здравоохранению в целом отнюдь не бесплатна, «диагноза» должно быть настолько много, насколько необходимо для адекватного вмешательства, и настолько мало, насколько это возможно. Синдром. Нозологическая форма. Диагностическая формулировка Синдром - группа клинических, инструментальных, лабораторных симптомов, патогенетически связанных между собой. В.Х. Василенко выделял синдромы простые анатомические (воспалительной инфильтрации легких, гепатолиенальный и др.), простые функциональные (органной недостаточности), а также сложные, или большие (паранеопластичес-кий синдром с мигрирующими флебитами, тромбозами, лихорадкой, анемией, снижением массы тела при злокачественных новообразованиях). В типичных случаях острых болезней (ангина, грипп и острые респираторные вирусные инфекции, острые пневмонии, инфаркт миокарда и др.) диагноз ставится методом прямого обоснования, когда симптомы болезни составляют простой синдром, дающий немедленный выход на нозологическую форму. При постановке диагноза путем прямого обоснования идентификация болезни проводится методом сравнения симптомов заболевания у пациента с классическим описанием клиники болезни в медицинской литературе. Французские клиницисты чтут принцип Труссо обучать врача видению в больном образа болезни (fasies morbi). Эта информация входит в сферу подсознательного, в нужный момент легко извлекается из нее. Российская школа врачевания ведет традиции прямого обоснования болезни от Г.А. Захарьина. При использовании метода прямого обоснования диагноз считается достоверным, когда образ болезни пациента идентичен «школьному». Пример. Сочетание симптомов: боль в боку, одышка, продуктивный кашель, острое начало болезни после переохлаждения с однократного озноба, повышения температуры до фебрильных цифр, укорочение перкуторного тона, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии и голосового дрожания в зоне анатомической проекции доли легкого на поверхность грудной клетки, участок негомогенного затемнения, соответствующий доле легкого (рентгенологически), - позволяет методом прямого обоснования диагностировать острую лобарную пневмонию. В одно место пришли два торговца: один продает драгоценные камни, другой - простые, но полезные предметы домашнего обихода. Не естественно ли, что у второго окажется несравненно больше покупателей, нежели у первого. Трактат Comma (Агада) Наука существует не для того, чтобы усложнять работу практического врача. Ближайшая задача - трезвая оценка практического значения многочисленных графических методов, ленты которых опутывают некоторых врачей, наподобие змей, обволакивающих Лаокоона и его сыновей. В.Х. Василенко Общие вопросы амбулаторной интернологии
А.И. Воробьев Работая в команде первичной медико-санитарной помощи населению (ПМСПН), врач ставит ранний диагноз распространенных хронических заболеваний (хронического бронхита, бронхиальной астмы, гипертонической, ишемической болезни, сахарного диабета, подагры, ожирения, глаукомы и др.). Используются методы скрининга 1-го, иногда 2-го уровня; диагноз базируется на нескольких позитивных симптомах - критериях диагноза. Например, сочетание симптомов: умеренная артериальная гипертензия, признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ, ангиопатия сосудов сетчатки, начало болезни в молодом возрасте, стадийность в течении болезни (постепенная трансформация мягкой гипертен-зии в умеренную), наследственная отягощенность -позволяет методом прямого обоснования диагностировать гипертоническую болезнь 2-й стадии. Дифференциальная диагностика необходима, когда у пациента отсутствует полный набор типичных для заболевания симптомов. «Царский путь» дифференциальной диагностики: от симптомов к ведущему синдрому, от него через диагностический алгоритм к нозологическому диагнозу. Ведущий синдром выбирается с тем расчетом, чтобы он встречался при ограниченном круге болезней. Построение диагностического алгоритма базируется на принципе оптимальной диагностической целесообразности, когда достоверная диагностика проводится на основе минимума признаков, выявляемых при минимуме врачебных исследований. При создании диагностического алгоритма учитывается минимум решающих симптомов (критериев диагноза), которые используются для последующей внутрисиндромной дифференциации. Важна оптимальная последовательность учета и толкования решающих симптомов с последующей дифференциальной диагностикой всех болезней, проявляющихся данным ведущим синдромом. Например, алгоритм дифференциальной диагностики хронических болезней печени подразумевает выделение двух основных синдромов: «очагового» и «диффузного» гепатита, выявляемых ультразвуковым методом. При синдроме «очагового» гепатита дифференциация проводится в кругу хирургических болезней - рака печени первичного и метастатического, эхинококкоза и др. Синдром «диффузного гепатита» предполагает последующую идентификацию хронического гепатита, цирроза печени, жирового гепатоза. Актуальны для практики диагностические алгоритмы по ведущему синдрому «лихорадка неясного генеза», «серонегативный артрит», «гастродуоденальная язва», «бронхоспастический синдром» и др. При лихорадке неясного генеза, пос- ле уточнения критериев этого синдрома (повышение температуры тела до 38,2° С и выше, продолжающееся не менее 3 нед.), исключаются последовательно злокачественные опухоли, гемобластозы, гнойник в органе, диффузные болезни соединительной ткани, туберкулез, ВИЧ-инфекция, сепсис (А.В. Виноградов). Спор есть право мира, отец и царь всех вещей. Стремящееся навстречу поддерживает друг друга, на взаимном напряжении покоится гармония Вселенной, как лиры и лука. Гераклит Научность - это безграничная критика и самокритика, усиленное стремление взять все под сомнение; ненаучность - это забота о том, чтобы парализовать сомнение. Научность - это методичный процесс, шаг за шагом продвигающий к решению вопроса на почве опыта, ненаучность - это знахарство и игра всевозможных мнений и возможностей. К. Ясперс Установив нозологический диагноз на основании квалификационных критериев, дается интранозоло-гическая характеристика особенностей течения заболевания у пациента. Это стадия, фаза болезни, активность процесса, течение, функция органа (органная недостаточность). «Детализация диагноза - неоценимое богатство русской клинической школы» (МП. Кончаловский). Поскольку любая болезнь -явление не только биологическое, но и социальное, она имеет две составляющие - соматическую и психическую. В полноценной диагностической формуле необходимо отразить тип отношения пациента к заболеванию (гармоничный, анозогнозический, тревожный, ипохондрический и др.), тип личности, личностные особенности. Общая врачебная практика за рубежом исповедует принцип разумной диагностической неопределенности: диагноз может быть морфологическим -рак; физиологическим - декомпенсация; этиологическим - туберкулез; симптомным - диарея, мышечные спазмы, боли; поведенческим - трудоголик. Как к этому относиться? С нашей точки зрения, российская модель клинического диагноза вбирает все перечисленные варианты и не нуждается в поспешном реформировании. В качестве примера приведем клинический диагноз пациента К.: хронический обструк-тивный бронхит, течение средней тяжести, фаза обострения; эмфизема легких, дыхательная недостаточность 2 ст., смешанный тип; хроническое легочное сердце, компенсированное. Приведенная диагностическая формула содержит необходимую информацию для последующего адекватного вмешательства. Физикальный диагноз
Если пациент страдает многими болезнями, одна из них является основной. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость лечения в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности; в случаях смерти пациента основное заболевание в периоде исхода или через осложнения является ее непосредственной причиной (ГГ. Автандилов). Осложнения патогенетически связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Например, острая пневмония осложняется инфекционно-токсическим шоком, некардиогенным отеком легких, острой дыхательной недостаточностью, острым легочным сердцем, психозами. В диагностической формуле рубрика «осложнения» выносится в отдельную строку, обязательно указываются дата и час возникновения каждого из осложнений. Фоновое заболевание, по А.В. Смольянникову, -это нозологическая форма, которая способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность для трудоспособности и жизни, влияет на развитие осложнений и потому требует лечения вместе с основным заболеванием. Сахарный диабет, например, является фоновой болезнью при сепсисе и инфаркте миокарда. Сопутствующее заболевание - это нозологическая единица, которая не связана этиологически и патогенетически с основным заболеванием, не оказывает существенного влияния на его течение. Инфаркту миокарда, например, могут сопутствовать хронический холецистит, хронический бронхит, хронический пиелонефрит вне обострения. Конкурирующие заболевания - это имеющиеся одновременно у больного нозологические единицы, не зависящие друг от друга по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания. А.В. Смольянников под конкурирующими заболеваниями понимает обнаруженные клинически или на вскрытии заболевания, которые (каждое в отдельности или через осложнения) могли бы привести больного к смерти. Например, о конкурирующих болезнях речь может идти при сочетании трансмурального инфаркта миокарда и пан-креонекроза. Закономерные сочетания болезней называются синтропиями. Самая частая из них - наличие у пациента ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, желчнокаменной болезни, деформирующего остеоартроза. Другая синтропия: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит, ассоциированный с ге-ликобактериозом, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, хронический холецистит, хронический панкреатит. Знание синтропий облегчает диагностический поиск, ограничивает круг дорогостоящих обследований. Динамика клинического диагноза Диагностические формулировки различны при остром заболевании, на пике обострения, при затухании обострения, в стадии ремиссии хронической болезни. Правильная формулировка диагноза острой болезни и обострения хронического заболевания с учетом стадии, фазы, тяжести, ведущих клинических синдромов, функциональной характеристики пораженного (ых) органа (ов) - основа адекватных лечебных мероприятий. При нескольких болезнях у одного пациента выбор способа лечения определяется характером основного заболевания и его осложнений с учетом фоновых и сопутствующих болезней, личностных характеристик пациента, типа его отношения к болезни. Пример. У пациента М. возник мозговой инсульт, приведший к гемипарезу с выраженными нарушениями локомоторных функций, сенсорной афазии. Инсульт возник на фоне гипертонической болезни. Больной страдает также ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения 2-го функционального класса, хроническим некалькулезным холециститом. В первичном диагнозе основное заболевание - острое нарушение мозгового кровообращения с соответствующей детализацией, указанием даты, часа. Фоновые заболевания - гипертоническая и ишемическая болезнь; сопутствующее заболевание - хронический холецистит. По миновании острой фазы болезни в рубрику «основное заболевание» выносятся ее последствия. В данном случае основное заболевание - последствия мозгового инсульта с син-дромной расшифровкой; фоновые, сопутствующие болезни - те же. Приведенная структура диагноза на 1-м и 2-м этапах болезни адекватна разным лечебным программам: программе ведения больного с острым нарушением мозгового кровообращения на 1-м этапе, комплексу восстановительной терапии -на 2-м. На том и другом этапах проводится лечение фоновых гипертонической и ишемической болезни. Иная ситуация. Пациент В. с острой пневмонией (основное заболевание), субкомпенсированной глаукомой со снижением зрения, аденомой предстательной железы 2 ст., остеохондрозом позвоночника, люмбалгией (сопутствующие заболевания). После клинического выздоровления от пневмонии структура диагноза должна измениться. Наибольшей угрозой для здоровья пациента является глаукома - она должна занять место основного заболевания. Основные лечебные мероприятия направлены на сохранение зрения. Пациент нуждается в диспансеризации по поводу аденомы простаты, неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и как реконва-лесцент после острой пневмонии. Эти болезни - сопутствующие, их наличие учитывается при выработке программы комплексной реабилитации. Общие вопросы амбулаторной интернологии
Большинство людей рассуждают эмоционально, а не рационально. О.У.Холмс Чистый интеллект - в высшей степени неточный инструмент. М.Л. Энгл Из ничего не получается нечто. Е. Салтанова За долгую жизнь я узнал одно: вся наша наука, приведенная в соответствие с реальностью, примитивна и по-детски наивна и все же это самая ценная вещь, которую мы имеем. А. Эйнштейн Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 480 | Нарушение авторских прав |
Врач первого контакта видит больного в дебюте острой болезни, когда заболевание представлено моносимптомом: повышением температуры тела с однократным ознобом, диареей, болью и т.п. Другая типичная ситуация касается диагностики полимор-бидного страдания с массой разнородных симптомов.
...диагноз, как ваяние, требует удаления всего лишнего, а это дается с таким же трудом, как отсечение ненужных масс гранита от будущей скульптуры.
Диагностические формулировки при множественных болезнях
Грамотная формулировка клинического диагноза - не только элемент врачебной культуры, но и важнейший инструмент рационализации лечения пациента. Умение грамотно формулировать диагноз -тот узел, который связывает воедино диагностику и лечение, гармонизирует усилия врача в достижении конечной цели - излечении больного человека.