АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аллергия (гиперчувствительность)

Общее понятие. Термин аллергия (alios - другой, ergon -действие) ввел австрийский педиатр Ц. Пирке для опреде-1ия изменений реагирования организма ребенка при Секционных заболеваниях. Исходя из этого, в рубрику глергия» первоначально включали практически все па-югические состояния и болезни, в основе которых де­ли анергия, гипергия и гиперергия, т. е. полное отсут-ие реакции, пониженная или повышенная реактив-ть организма. Теперь под аллергией понимают неадек-ный по силе иммунный ответ организма на повторное действие определенного вещества-агента (аллергена), занный с повышенной к нему чувствительностью (ги-чувствительностью) и проявляющийся целым рядом альных или системных специфических реакций, рирода и классификация аллергенов. Аллергию вы-ают многочисленные субстанции, но, в основном, низ-олекулярные вещества с молекулярной массой 5-15 кД, о проникающие через слизистые оболочки и быстро ывающиеся с белками организма. По резервуару их зования все аллергены делят на экзоаллергены, по­ющие извне, и эндоаллергены, образующиеся в самом низме. Экзоаллергены по путям поступления и проис-дения, в свою очередь, подразделяют на пять групп: яционные (цветочная пыльца растений и пыль с отью, остатками шерсти, волос, пуха и пера); пищевые (молоко, яйца, ягоды, лук, шоколад и др.); лекарственные (пенициллин, сульфаниламиды и др.); промыт­ые (формалин, бензол, пестициды и т. д.); инфекционныe (грибы, вирусы, бактерии).

Типы аллергических реакций

По скорости проявления выделяют два основных типа эгических реакций — гиперчувствительность немедленного (ГНТ) и замедленного (ГЗТ) типов, а по иммуноло­гическим механизмам их возникновения - четыре - ана­филактический (ГНТ), цитотоксический, иммунокомплекс-ный и ГЗТ (I, II, III и IV типы по классификации П. Джел-ла и Р. Кумбса).

Анафилактический тип гиперчувствительности. К ана­филактическому типу реакций относят анафилактический шок, крапивницу (системные реакции), аллергические дерматит, ринит-конъюнктивит, диарею, тошноту, рвоту, бронхиальную астму (преимущественно локальные реак­ции). Нередко их называют иммунологическими реакция­ми реагинового типа, так как все они опосредованы цито-фильными IgE, имеющими сродство к тучным клеткам и базофилам. Вырабатываются они в лимфоидной ткани слизистых оболочек (включая брыжеечные и бронхиаль­ные узлы), где сосредоточена одна из основных популяций тучных клеток, имеющих к ним рецепторы, и где быстро формируются Т-хелперы типа Тх2, активирующие выра­ботку IgE путем секреции ИЛ-4 (см. «Субпопуляции Т-лим-фоцитов»). При этом не вызывает сомнения, что выработка IgE может быть связана с ослаблением супрессорного конт­роля. Не исключается, что в развитии анафилактического типа гиперчувствительности участвуют также сывороточ­ные IgE, концентрация которых у лиц с атопическими бо­лезнями (бронхиальная астма, крапивница, сенная лихо­радка) возрастает на несколько порядков.

В развитии реакций анафилактического типа различа­ют три фазы: иммунологическую, патохимическую (фаза биохимических реакций) и патофизиологическую (фаза клинических проявлений).'

В иммунологической фазе повторно попадающий в ор­ганизм аллерген вступает в специфическую реакцию с IgE, фиксированными на рецепторах тучных клеток и ба-зофилов, вызывая образование на их мембранах иммунных комплексов, которые служат источником активиру­ющих сигналов дегрануляции обоих типов клеток.

В патохимической фазе, наступающей вслед за дегра-нуляцией тучных клеток и базофилов, сохраняющих жиз­неспособность, высвобождаются гистамин, гепарин, хемо-таксические факторы для нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов, тромбоксаны, продукты метаболизма арахидоновой кислоты (лейкотриены и простагландины), вызы­вающие спазм гладких мышц и повышающие проницае­мость капилляров, что способствует всасыванию аллерге­нов в ткани и развитию аллергического воспаления. Ее усиливают, воздействуя на тучные клетки и нейтрофилы, малые пептиды СЗа и С5а, отщепляющиеся от соответ­ствующих фракций комплемента в процессе одновремен­но происходящей его активации. При этом нарушается де­ятельность ферментных систем и может изменяться кол­лоидный состав и свертываемость крови.

Патофизиологическая фаза является следствием взаи­модействия освободившихся из тучных клеток и базофи­лов медиаторов с вторичными мишенями, каковыми мо­гут являться эндотелий сосудов, гладкие мышцы, лейко­циты крови, тромбоциты, что, в частности, выражается в виде отека слизистых оболочек и кожных покровов, по­краснения и припухлости (крапивница, ринит-конъюнкти­вит), удушья в результате спазма гладкой мускулатуры бронхов (астма)i других местных реакций, а при резких нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы -внезапно возникающим анафилактическим шоком.

Характеристика анафилактического шока. Анафи­лактический шок - самая тяжелая форма общесистемной гиперчувствительности немедленного типа, в самом на­звании которой определена ее трагическая сущность. Наиболее тяжело протекает он у морских свинок. Воспроизво­дя анафилактический шок у этих животных, вначале сен­сибилизируют их лошадиной сывороткой, вводя ее под­кожно, внутрибрюшинно или внутривенно. Эффективной оказывается даже доза 0,000001 мл. Готовность морских свинок отвечать анафилактическим шоком возникает спустя 9-12 дней инкубации и совпадает с моментом появ­ления в их крови антител. Реализуется шок при соблюде­нии двух условий: 1) повторная, или разрешающая доза сыворотки должна превышать сенсибилизирующую в 10-100 раз и быть не менее 0,1 мл; 2) для развития шока разрешающую дозу сыворотки необходимо вводить в кро­воток (внутривенно или внутрисердечно).

Картина шока у всех особей животных одного и того же вида одинакова и не зависит от природы антигена, кото­рым сенсибилизируют и воспроизводят анафилаксию. Так, у морской свинки анафилактический шок проявля­ется сразу же после введения разрешающей дозы сыворотки. Вначале у животного возникает одышка, беспокой­ство и судороги всего тела, затем оно погибает при явлени­ях непроизвольной дефекации и мочеиспускания. При вскрытии грудной полости отмечаются резкая эмфизема легких как следствие спазма гладкой мускулатуры брон­хов, кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки. У других животных внешние признаки анафилактического шока такие же, как у свинок, однако патолого-анатомическая картина, в связи с неодинаковым распределением в органах и тканях гладкой мускулатуры, существенно различается. Так, у кроликов спазмируются легочные арте­рии и расширяется правый желудочек сердца, а у собак -печеночные вены, что приводит к застойным явлениям в печени и увеличению ее массы.

У человека анафилактический шок возникает при вве­дении гетерологических иммунных сывороток, антибио­тиков и других лекарственных препаратов. При его воз­никновении у людей учащается пульс, повышается темпе­ратура тела, возникает одышка, отеки, боли в суставах, высыпания, судороги, резко нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы, что может заканчиваться падением кровяного давления, потерей сознания и смер­тельным исходом.

Цитотоксическая гиперчувствительность. В эту груп­пу аллергических реакций включают иммунопатологи­ческие процессы, при которых цитотоксический эффект опосредован специфическими иммуноглобулинами или аутоантителами класса IgG, которые могут взаимодей­ствовать с активированным по классическому пути комплементом, NK-клетками, лизирующими нагруженные антителами клетки-мишени, или макрофагами, фагоци­тирующими опсонизированные клетки. К такого рода ги­перчувствительности относят реакцию на переливание не­совместимой крови и реакцию резус-отрицательной женщины, беременной Rh-положительным плодом; некото­рые формы лекарственной непереносимости, приводящей к гемолитической анемии; системную красную волчанку, ревматоидный артрит и другие коллагенозы; аутоиммун­ный тиреотоксикоз.

Иммунокомплексные реакции. Образование иммун­ных комплексов - естественная иммунная реакция орга­низма. Образующиеся при этом преципитаты после свя­зывания комплемента быстро растворяются и выводятся с мочой или же фагоцитируются и расщепляются. Одна­ко при избытке антигена, дефиците комплемента и нару­шении фагоцитоза формируются нерастворимые преци­питаты. Накапливаясь, они откладываются в сосудах и на многочисленных структурах, экспрессируемых Fc-pe-цепторы. В местах отложения иммунных комплексов ре­гистрируется большое количество активированных макрофагов, нейтрофилов и тучных клеток; агрегация тром­боцитов и формирование микротромбов с освобождением вазоактивных веществ; накопление анафилатоксинов СЗа и СЗб, кининов, гистамина, протеиназ; многих цито-кинов (включая ФНО и хемокины) и других медиаторов гиперергического воспаления, заканчивающегося нек­розом тканей. Классическими примерами такого типа аллергии могут служить феномен Артюса и сывороточ­ная болезнь.

Феномен Артюса - местная (локальная) гиперергическая реакция с образованием глубоких незаживающих язв в коже и подкожной клетчатке у кроликов, которым 5— 7 раз через 5-6 дней подкожно вводили лошадиную сыво­ротку. Феномен Артюса сравнительно легко передается пассивно путем парентерального введения сыворотки сен­сибилизированного донора с последующей подкожной инъекцией реципиенту разрешающей дозы лошадиной сыворотки.

Сывороточная болезнь - системная иммунокомплексная реакция у людей. Она развивается при повторном вве­дении чужеродной иммунной сыворотки, но если вво­дится в большом количестве и не разрушается в организме до 9-12 дней, когда в крови реципиента в высоком титре появляются антитела, то возникает также у несенсибили-зированных лиц. В зависимости от места отложения им­мунных комплексов при сывороточной болезни возника­ют артриты, нефриты, васкулиты, боли, отеки, зуд, реже -другие ее проявления.

Гиперчувствительность замедленного типа. ГЗТ - тип реакций, опосредованный не гуморальными, как три предшествующих типа гиперчувствительности, а клеточ­ными факторами. Эффекторными клетками при этом типе гиперчувствительности являются не ЦТЛ, как совсем не­давно полагали, а воспалительные Txl-хелперы. Обяза­тельным условием проявления ГЗТ, как и других типов аллергии, является предварительная сенсибилизация организма, которая в эксперименте достигается внутри-кожным введением антигена в полном адъюванте Фрейн-да (см. «Вакцины») с последующей транспортировкой антигенных пептидов дендритными клетками в паракор-тикальные зоны лимфоузлов, где они, контактируя с СВ4⁺-Т-лимфоцитами, индуцируют их превращение в Txl-клетки. Существенную роль в таком направлении дифференциации Т-хелперов играют повышенная экспрессия на вспомогательных клетках молекул МНС класса II и секретируемый ими ИЛ-12. Готовность отве­чать ГЗТ на разрешающую дозу антигена возникает спус­тя 5-7 сут. В развитии локальной кожной реакции раз­личают две фазы - раннюю, быстро и бесследно исчезаю­щую реакцию воспаления в виде инфильтрации кожи нейтрофилами, которая возникает спустя несколько ча­сов после введения разрешающей дозы антигена, и позд­нюю (основную фазу), обусловленную мононуклеарными клетками, проявляющуюся через 48-72 ч образованием папулы, которая подвергается некрозу. Запуск этой и других клеточных реакций ГЗТ (контактной гиперчув­ствительности на пикрилхлорид, парафенилендиамин, динитрохлорбензол и красители, лекарственной чувствительности на антибиотики), естественно, осуще­ствляют сенсибилизированные Txl-клетки, активирую­щие вначале резидентные макрофаги, а затем и мигриру­ющие в очаг иммунного воспаления. При этом исключи­тельно важную роль в патогенезе ГЗТ играют уинтерфе-рон, ФНО а и β, ИЛ-2, ГМ-КСФ, продуцируемые Txl-клетками, ИЛ-1, ИЛ-6, вырабатываемые макрофагами, а также хемокины, выделяемые теми и другими эффек-торными клетками. Перечисленный набор цитокинов стимулирует слияние фагосом, содержащих микробы, с лизосомами у макрофагов, генерируя образование ими активных форм кислорода и оксида азота, обладающих микробоцидными свойствами, а также индуцирует секрецию воспалительных цитокинов. При развитии неэф­фективной реакции ГЗТ на внедрение инфекционных агентов, которые не поддаются разрушению, формирует­ся инфекционная гранулема, в центральной части кото­рой находятся возбудители, гигантские и эпителиоид­ные клетки, окруженные валом Т-лимфоцитов, предо­храняющих диссеминацию инфекционных агентов.

Инфекционная аллергия. Развитие инфекционной ал­лергии (гранулемы) и ее сущность впервые описал Р. Кох. Повторно заражая морскую свинку микобактериями ту­беркулеза, он обнаружил необычно бурную реакцию на них больного животного. На месте подкожного введения суперинфицирующей дозы в считанные часы некротизи-ровалась ткань, возникала язва, и вместе с ее содержимым удалялись туберкулезные бактерии, что предупреждало их распространение в регионарные лимфоузлы и через кровь во внутренние органы свинки.

Подобное состояние гиперчувствительности характер­но для многих инфекционных заболеваний, но интенсив­ность проявления этой аллергической реакции не имеет столь яркого характера, как при туберкулезе.

Обычно инфекционная аллергия возникает при хрони­ческих инфекциях, реже - при остропротекающих.

Являясь по своей природе иммунологическими, аллер­гические реакции у больных часто усугубляют течение инфекционных процессов. Например, возникновение ка­верн (полостей) на месте туберкулезных бугорков в легких приводит к диссеминации микобактерий туберкулеза и возникновению новых очагов. Закономерно возникающая гиперчувствительность при инфекционных болезнях поз­воляет использовать аллергические пробы в их экспресс-диагностике.

Приготовление и применение микробных аллергенов

Туберкулин - концентрированный стерильный фильт­рат бульонных культур микобактерий туберкулеза чело­веческого и бычьего видов, осажденный трихлоруксусной кислотой и растворенный после обработки этанолом и эфиром в изотоническом растворе натрия хлорида с фос­фатным буфером, твином-80 (стабилизатор) и фенолом (консервант). Аллергеном в нем является туберкулопроте-ин. Вводят туберкулин внутрикожно в ладонную поверх­ность предплечья, по Манту, в объеме 0,1 мл, содержащем туберкулиновые единицы. Результаты реакции учиты­вают через 72 ч, оценивая ее по диаметру возникающей на месте введения туберкулина папулы, которая при поло­жительной пробе составляет 5 мм и более. При отрица­тельной реакции папула не образуется или имеет точеч­ные размеры.

Тулярин - убитая нагреванием при температуре 70 °С взвесь 2-суточной культуры туляремийных бактерий в 3 %-ном глицерине. В 1 мл взвеси содержится 100 млн бактерийных тел. Вводят тулярин внутрикожно в среднюю треть предплечья в количестве 0,1 мл. Реакцию учи­тывают через 24-36-48 ч. Если результат положитель­ный, на месте введения тулярина возникает отек или ин­фильтрат различной интенсивности. Вместо внутрикож-ной пробы можно пользоваться накожной, для воспроиз­ведения которой применяют тулярин, содержащий в 1 мл 2 млрд убитых бактерийных тел. На продезинфицирован­ную кожу предплечья наносят 2 капли препарата, через которые делают поверхностные насечки и слегка втирают его. Реакцию оценивают через 24-36 ч. Кроме тулярина реакцию воспроизводят также туаллергеном, извлечен­ным из бактерий химическим путем. Вводят его внутри­кожно или накожно. У больных туляремией положитель­ная реакция возникает в ближайшие 5 мин, но ее учиты­вают спустя 40-60 мин.

Бруцеллин - фильтрат 3-недельной культуры бруцелл (Brucella abortus, В. melitensis), прогретый при 80 °С в те­чение 1 ч. Его вводят внутрикожно в область предплечья. Реакцию, которую называют пробой Бюрне, учитывают через 24-48 ч. При латентном бруцеллезе на месте введе­ния бруцеллина возникает отечность диаметром 10 мм, а при клинически выраженной форме болезни она может достигать 60 мм.

Антраксин - гидролизат сибиреязвенных бацилл. Вво­дится внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в количестве 0,05 мл. Положительная реакция характери­зуется появлением гиперемии и инфильтрата. Реакция оценивается плюсами в зависимости от размера гиперемированного участка: «+» - диаметр около 15 мм; «++» ^_ 16-25 мм; «+++» - 26-50 мм; «++++» - более 51 мм.

Гонококковый аллерген - гретая взвесь убитых гоно­кокков в изотоническом растворе натрия хлорида, содер­жащая в 1 мл 100 млн м. т. Его применяют при диагности­ке хронических форм гонореи, вводя внутрикожно 0,1 мл. Положительная реакция, возникающая через 24 ч, прояв­ляется гиперемией и припухлостью в месте инъекции ал­лергена.

Актиномицетные аллергены - экстракт актиномице-тов или актиномицетная вакцина, содержащая в 1 мл 250 млн м. т. Аллерген вводят внутрикожно. Результат учитывают через 24 ч. Положительная реакция проявля­ется покраснением и образованием папулы.

Фавин, трихофитии, микроспории - консервирован­ные фильтраты 2-3-месячных бульонных культур соответ­ствующих грибов. Применяются в диагностике фавуса, трихофитии, микроспории.

Токсоплазмин - специально обработанная перитони-альная жидкость белых мышей, зараженных внутрибрюшинно токсоплазмами. Аллерген вводят внутрикожно по типу аллергической реакции Манту. Учитывают ее через 24-48ч.

Определение сенсибилизации организма in vitro

Аллергизацию организма in vitro можно выявить в ре­акциях торможения миграции, бласттрансформации лей­коцитов, розеткообразования и многих других. К наибо­лее простым относятся реакции дегрануляции базофильных гранулоцитов и тучных клеток под влиянием аллергена в присутствии сыворотки больного.

Реакция дегрануляции базофилов (тест Шелли) ста­вится на предметном стекле в спиртовом растворе нейт­рального красного, путем смешивания в нем равных объ­емов: 1) лейкоцитов человека (кролика), сыворотки больного и аллергена (опыт); 2) лейкоцитов, сыворотки больного и изотонического раствора натрия хлорида; 3) лейкоци­тов, аллергена и того же изотонического раствора (конт-роли). Капли накрывают покровными стеклами и заклю­чают в парафин. Препараты выдерживают в течение 1 ч при комнатной температуре и в иммерсионном микро­скопе подсчитывают 20-25 базофилов. При дегрануляции трети из них в опытной пробе базофильный тест считают положительным.

Реакция дегрануляции тучных клеток ставится так *e, как тест Шелли. Обычно используется для определе­ния лекарственной аллергии. Тучные клетки получают °т крыс. С этой целью в брюшную полость наркотизированного животного вводят 10 мл теплого изотонического раствора, 1-2 мин массируют крысе живот и, сделав по­средине разрез, собирают стекающую жидкость с петель кишечника в пробирку с гепарином. Получив взвесь туч­ных клеток, ее наносят по 0,03 мл на три предметных стекла, покрытых сухим слоем нейтрального красного, и смешивают с такими же объемами исследуемого антибио­тика-аллергена (контроль № 1), сыворотки пациента (контроль № 2), антибиотика-аллергена и сыворотки (опытная проба). Накрыв взвеси клеток покровными стеклами, их на 15 мин помещают в термостат, после че­го под иммерсионным микроскопом подсчитывают в пре­паратах количество дегранулированных тучных клеток. При низких значениях дегрануляции тучных клеток в контроле показатель 10 % и более в опыте указывает на гиперчувствительность организма к исследуемому антибиотику.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 752 | Нарушение авторских прав