АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предварительный диагноз. На основании жалоб больного на давящие, приступообразные, загрудинные боли, на выраженную одышку смешанного характера

На основании жалоб больного на давящие, приступообразные, загрудинные боли, на выраженную одышку смешанного характера, на головные боли давящего, пульсирующего характера, на головокружение, шум и звон в ушах и голове можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечнососудистая система.

На основании жалоб и объективного осмотра выделяем следующие синдромы:

1)Синдром ангинозных болей (стенокардии напряжения III ФК): давящие, приступообразные, загрудинные боли, высокой интенсивности, иррадиирущие в левое плечо, и под левую лопатку. Боли возникают при быстрой ходьбе по ровному месту менее 100 метров, длятся около 10 минут, купируются одной таблеткой нитроглицерина через 5 минут.

2) Синдром артериальной гипертензии: жалобы на головные боли давящего, пульсирующего характера, средней интенсивности, локализованы в височно-затылочных областях, сопровождающиеся повышением артериального давления до 180/110 мм.рт.ст., купируются приемом лекарственных препаратов (кордафлекс, гипотиазид); на шум в ушах и голове, мелькание мушек перед глазами. Аускультативно – акцент II тона над аортой. Твердый пульс.

3) Синдром гипертрофии левого желудочка (синдром поражения миокарда гипертрофическая форма): При пальпации усиленный верхушечный толчок, смещенный влево. При перкуссии определяется смещение границы левой относительной тупости сердца на 1 см, аортальная конфигурация, что говорит о гипертрофии миокарда левого желудочка.

4) Синдром атеросклероза: При осмотре выявлена сенильная дуга, ксантелязмы, сухость кожи. Наличие признаков атеросклероза аорты (расширенный сосудистый пучок; акцент II тона над аортой; систолический шум над проекцией аорты).

5Синдром абдоминального ожирения:

АО = 95 см, ИМТ = 30,7 кг/м², подкожная жировая клетчатка чрезмерная, толщина кожной складки в подключичной области 1,5 см

6)Синдром ХСН: выраженная одышка смешанного характера, возникающая при менее, чем обычной физической нагрузке, проходящая в покое, выслушиваются влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон.

Из анамнеза жизни выявляем следующие факторы риска развития ишемической болезни сердца:

- возраст(76 года), малоподвижный образ жизни, отягощенная наследственность, наличие в анамнезе артериальной гипертензии с 2000 года;

- в сочетании с типичным синдромом стенокардии, а так же с признаками ХСН;

- отмечается хроническое течение заболевания с 2000 года, когда впервые появилась артериальная гипертензия, затем присоединились признаки стенокардии (с 2009 года), а в 2009 году появились симптомы ХСН.

Стенокардию напряжения можно поставить на основании синдрома ангинозных болей, III ФК, так как боли возникают при быстрой ходьбе по ровному месту менее 100 метров.

Диагноз гипертонической болезни можно выставить на основании:

- отсутствие признаков заболеваний, сопровождающихся вторичной гипертензией (хронический гломерулонефрит, заболевания гипофиза, надпочечников, щитовидной железы);

- наличие факторов риска (возраст, отягощенная наследственность, атеросклероз);

- лабильность АД в течение суток;

- хроническое течение заболевания с 2000 года;

- наличие синдрома артериальной гипертензии.

III стадия ГБ, так как имеет место наличие ассоциированного клинического состояния: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, более трех факторов риска и ПОМ (сердце, сосуды).

Достигнутая II степень АГ (на фоне гипотензивной терапии: кордафлекс – 20 мгр, гипотиазид – 12,5 мгр, АД держалось максимально на уровне 170/100 мм.рт. ст.)

Атеросклероз сосудов головного мозга и аорты, гипертрофия левого желудочка – смотри синдром атеросклероза и синдром поражения миокарда гипертрофическая форма соответственно.

Больной относится к группе больных гипертонической болезнью очень высокого риска, так как присутствует ассоциированное клиническое состояние.

Так как выявленные изменения имеют место на фоне патологии сердца (данные объективного исследования), а в анамнезе заболевания

гипертоническая болезнь хронического характера и прогрессирующая, то имеет место сердечная недостаточность. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, так как присутствуют субъективные и объективные признаки нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения: одышка смешанного характера, быстрая утомляемость появляющихся при физической нагрузке менее обычной, влажные мелкопузырчатые хрипы при аускультации легких, печень не увеличена. III ФК, потому что присутствует заметное ограничение физической активности: в покое симптомы ХСН отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

Таким образом, на основании выделенных синдромов, анамнеза жизни и анамнеза болезни, можно поставить предварительный диагноз:

Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, III ФК; гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая II степень, атеросклероз сосудов головного мозга и аорты, гипертрофия левого желудочка, абдоминальное ожирение, группа очень высокого риска.

ХСН IIА ст., III ФК.

План дополнительных методов исследования:

I.Лабораторные методы исследования:

1.Общий анализ крови (с целью выявления эритроцитоза при ХСН и ГБ, определения степени оксигинации);

2. Общий анализ мочи Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы (протеинурия умеренная – отражает поражение органа-мишени; лейкоцитурия, гематурия, протеинурия при ренальной артериальной гипертензии; глюкозурия при сахарном диабете; микроальбуминурия 30 -300 мг/сут.).

3.Биохимический анализ крови:

Острофазовые белки (СРБ, фибриноген, фракции глобулинов) для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

Липидограмма:

- общий холестерин >5 ммоль/ л

- ЛПНП >3 ммоль/ л

- ЛПВП <1 ммоль/ л для мужчин; <1,2 ммоль/ л для женщин

- ТГ > 1,7 ммоль/ л

Маркеры некроза миокарда: (для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда)

- Тропонины T, I

- ВМ- КФК

- миоглобин

Мозговой натрийуретический пептид (для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда)

Креатинин (для выявления поражения почек, как органа - мишень)

Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта (для выявления поражения почек, как органа - мишень)

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 481 | Нарушение авторских прав