АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вещества, выделяемые эндотелиальными клетками и участвующие в гемостазе и регуляции кровотока

Секреция тромбоцитов приводит к освобождению изα-гранулфибриногена, фибронектина, тромбоцитарного фактора роста, β-тромбомодулина. В это же время из плотных гранул выделяются ионы кальция, аденозиндифосфатаза, гистамин и серотонин. Акти-вируется расположенный на поверхности тромбоцитов фактор III (тромбопластин), запускающий внутренюю систему коагуляции. Образуются метаболиты арахидоновой кислоты, например, тром-боксан А₂ — сильный, но короткоживущий (до 30 сек) вазоконст-риктор.

Агрегация тромбоцито в регулируется тромбоксаном А₂, адено-зиндифосфатазой и тромбином. Воздействие последнего на фибри-ноген приводит к формированию полимера фибрина. Ингибитором агрегации тромбоцитов (но не их адгезии) является вырабатываемый клетками эндотелия простагландин I₂, который обладает сильным и продолжительным (до 2 мин) сосудорасширяющим действием. Нарушение равновесия между регуляторами функционирования тромбоцитов ведет к тромбозу или кровотечению.

Стаз (от лат. stasis — остановка) — остановка кровотока в сосу-дах микроциркуляторного русла (прежде всего в капиллярах, реже — в венулах). Остановке крови обычно предшествует ее замедление (престаз). Причинами стаза являются инфекции, интоксикации,шок, длительное искусственное кровообращение, воздействие физи-ческих факторов (холодовой стаз при обморожениях). В патогенезе стаза основное значение имеет изменение реологических свойств крови в микрососудах вплоть до развития сладж-феномена (от англ. sludge — тина), для которого характерно слипание форменных эле-ментов крови, прежде всего эритроцитов, что вызывает значитель-ные гемодинамические нарушения. Сладжирование эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов возможно не только в микроциркулятор-ном русле, но и в крупных сосудах. Оно приводит, в частности, к уве-личению скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Остановка крово-тока приводит к повышению сосудистой проницаемости капилляров (и венул), отеку, плазморрагии и нарастающей ишемии.

Значение стаза определяется его локализацией и продолжительнос-тью. Так, острый стаз большей частью приводит к обратимым измене-ниям в тканях, но в головном мозге способствует развитию тяжелого, иногда смертельного отека с дислокационным синдромом, отмечае-мым, например, при коме. В случаях длительного стаза возникают множественные микронекрозы, диапедезные кровоизлияния.

Тромбоз (от греч. thrombus — сверток, сгусток) — прижизненноесвертывание крови в просвете сосудов или полостях сердца. Являясьодним из важнейших защитных механизмов гемостаза, тромбы могут полностью или частично закрывать просвет сосуда с развити-ем в тканях и органах значительных нарушений кровообращения и тяжелых изменений вплоть до некроза.

Выделяют общие и местные факторы тромбообразования. Средиобщих факторов отмечают нарушение соотношения между системами гемостаза (свертывающей и противосвертывающей системами крови), а также изменения качества крови (прежде всего ее вязкости). Последнее наблюдается при тяжелой дегидратации организма, уве-личении содержания грубодисперсных белковых фракций (напри-мер, при миеломной болезни), при гиперлипидемии (при тяжелом сахарном диабете). К местным факторам относят нарушение целост-ности сосудистой стенки (повреждение структуры и нарушение функции эндотелия), замедление и нарушение (завихрения, турбу-лентное движение) кровотока.

Наиболее часто тромбы развиваются у послеоперационных больных, находящихся на длительном постельном режиме, при хро-

нической сердечно-сосудистой недостаточности (хроническом общем венозном застое), атеросклерозе, злокачественных новообра-зованиях, врожденных и приобретенных состояниях гиперкоагуля-ции, у беременных.

Выделяют следующие стадии тромбообразования:

• А г г л ю т и н а ц и я т р о м б о ц и т о в. Адгезия тромбоцитов к по-врежденному участку интимы сосуда происходит за счет тромбо-цитарного фибронектина и коллагенов III и IV типов, входящих в состав обнаженной базальной мембраны. Это вызывает связыва-ние вырабатываемого эндотелиоцитами фактора Виллебранда, способствующего агрегации тромбоцитов и фактора V. Разрушае-

мые тромбоциты освобождают аденозиндифосфат и тромбоксан А₂, обладающие сосудосуживающим действием и способствую-щие замедлению кровотока и увеличению агрегации кровяных пластинок, выбросу серотонина, гистамина и тромбоцитарного фактора роста. Следует отметить, что небольшие дозы ацетилсали-

циловой кислоты (аспирин) блокируют образование тромбоксана А₂, что лежит в основе профилактического лечения тромбообразо-вания, применяемого, в частности, у больных ишемической болезнью сердца. Происходит активация фактора Хагемана (XII) и тканевого активатора (фактор III, тромбопластин), запускаю-щих коагуляционный каскад. Поврежденный эндотелий активи-рует проконвертин (фактор VII). Протромбин (фактор II) превра-щается в тромбин (фактор IIa), что и вызывает развитие следующей стадии.

• К о а г у л я ц и я ф и б р и н о г е н а. Отмечается дальнейшая дег-рануляция тромбоцитов, выделение аденозиндифосфата и тром-боксана А₂. Фибриноген трансформируется в фибрин и процесс

становится необратимым, так как формируется нерастворимый фибриновый сверток, захватывающий форменные элементы и компоненты плазмы крови с развитием последующих стадий.

 А г г л ю т и н а ц и я э р и т р о ц и т о в.

 П р е ц и п и т а ц и я п л а з м е н н ы х б е л к о в.

Свертывающая система крови функционирует в тесной связи с противосвертывающей. Фибринолиз начинается после превра-щения плазминогена в плазмин, который обладает выраженной способностью переводить фибрин из нерастворимой полимерной в растворимую мономерную форму. Кроме того, при этом разру-шаются или инактивируются факторы свертывания V, VIII, IX, XI, что блокирует коагулянтную, кининовую и комплементарную системы.

Морфология тромба. В зависимости от строения и внешнего вида,в значительной мере определяемого особенностями и скоростью тромбообразования, выделяют белый, красный, смешанный и гиали-новый тромбы. Б е л ы й т р о м б, состоящий из тромбоцитов, фибри-на и лейкоцитов, образуется медленно, при быстром кровотоке, как правило, в артериях, между трабекулами эндокарда, на створках кла-панов сердца при эндокардитах. К р а с н ы й т р о м б, в состав кото-рого входят тромбоциты, фибрин и эритроциты, возникает быстро в сосудах с медленным током крови, в связи с чем встречается обычно в венах. С м е ш а н н ы й т р о м б включает в себя тромбоциты, фиб-рин, эритроциты, лейкоциты и встречается в любых отделах крове-носного русла, в том числе и полостях сердца, аневризмах. В этом тромбе отмечают наличие небольшой, тесно связанной с сосудистой стенкой головки (по строению белый тромб), тела (смешанный тромб) и рыхло прикрепленного к интиме хвоста (красный тромб). Послед-ний может отрываться и служить причиной тромбоэмболий. Ги а л и - н о в ы е т р о м б ы обычно множественные и в отличие от предыду-щих формируются только в сосудах микроциркуляторного русла при шоке, ожоговой болезни, тяжелых травмах, ДВС-синдроме, обезво-живании организма, тяжелой интоксикации и т.п. В их состав входят преципитированные белки плазмы и агглютинированные форменные элементы крови, образующие гомогенную бесструктурную массу со слабой положительной гистохимической реакцией на фибрин.

По отношению к просвету сосуда тромбы разделяются на присте-ночные (чаще всего по строению белые или смешанные, например наатеросклеротических бляшках) и обтурирующие (обычно красные). В первом случае хвост тромба растет против тока крови, тогда как во втором — может распространяться в любом направлении, хотя, как правило, по току крови, например, при тромбофлебитах. По течению можно выделить локализованный и прогрессирующий тромбы.

В зависимости от особенностей возникновения выделяют также марантические тромбы (от греч. — marasmas — изнурение, упадоксил), обычно смешанные по составу, возникающие при истощении, дегидратации организма, как правило, в поверхностных венах ниж-них конечностей, синусах твердой мозговой оболочки, а в ряде случа-ев у стариков, тогда их называют старческими; опухолевые тромбы, образующиеся при врастании злокачественного новообразования в просвет вены и разрастании там по току крови или при закупорке конгломератом опухолевых клеток просвета микрососудов. При ис-тинной полицитемии встречаются красные тромбы в венах, тогда как при лейкозах в микрососудах часто обнаруживаются лейкемические

тромбы, состоящие из атипичных клеток и свернувшейся крови; септические тромбы — инфицированные смешанные тромбы в венах,развивающиеся при гнойных васкулитах, сепсисе.

Особым вариантом тромба является шаровидный, образующийся при отрыве от эндокарда левого предсердия больного с митральным стенозом. Вследствие значительного сужения левого атриовентрику-лярного отверстия тромботические массы не могут выйти и, свободно двигаясь в камере сердца, увеличиваются в размерах, приобретают форму шара с гладкой поверхностью, так как отшлифовываются то-ком крови и трением об эндокард. Этот тромб может закрыть отвер-стие клапана и остановку кровотока, что вызывает у больного обмо-рок. После падения человека тромб может откатиться под действием силы тяжести и гемодинамика восстанавливается, больной приходит в сознание. В ряде случаев данное состояние напоминает частичную или полную поперечную атриовентрикулярную блокаду (синдром Морганьи—Адамса—Стокса, Morgagni G.B.— Adams R.A.— Stokes W.).

Исходы тромба можно разделить на две группы:

• б л а г о п р и я т н ы е и с х о д ы — организация, то есть замещение тромба врастающей со стороны интимы грануляционной тканью (уже на 5-й день отмечается проникновение фибробластов), а за-тем и зрелой соединительной тканью, в ряде случаев сопровожда-

ющейся канализацией (начинается с 6—11-го дня) и васкуляризаци-ей (заканчивается обычно через 5 нед) тромботических массс частичным восстановлением кровотока. Возможно развитие обызвествления (флеболиты) и очень редко даже оссификации тромбов. Иногда отмечается асептический аутолиз тромба под действием фибринолитической системы (прежде всего плазмина)

и протеолитических ферментов макрофагов и нейтрофилов;

• н е б л а г о п р и я т н ы е и с х о д ы — тромбоэмболия (возникающая при отрыве тромба или его части) и септическое (гнойное) расплав-ление при попадании в тромботические массы гноеродных бактерий.

Значение тромба определяется быстротой его развития, локализа-

цией, распространенностью и степенью сужения просвета пораженно-го сосуда. Так, тромбы в мелких венах клетчатки малого таза, как пра-вило, не вызывают каких-либо патологических изменений в тканях, так же как и небольшие, практически не нарушающие гемодинами-ку пристеночные тромбы в крупных артериях (если конечно не разо-вьется тромбоэмболия). Обтурирующие тромбы артерий являются причиной инфарктов, гангрены. Тромбоз печеночных вен приводит к болезни Бадда—Киари, тромбоз селезеночной вены может обусло-вить венозный инфаркт органа, флеботромбоз глубоких вен нижних

конечностей может явиться источником тромбоэмболии легочной артерии. Особенно большую опасность в отношении тромбоэмболиивплоть до развития тромбоэмболического синдрома представляют собой прогрессирующие и септические тромбы. Следует отметить, что в ряде наблюдений выполнение тромботическими массами аневриз-мы аорты или сердца приводит к укреплению сосудистой стенки вследствие закрытия дефекта и развивающейся организации тромбов.

ДВС-синдром. Синдром диссеминированного внутрисосудистогосвертывания крови (ДВС-синдром, коагулопатия потребления, тром-богеморрагический синдром) характеризуется образованием множест-венных тромбов в сосудах микроциркуляторного русла различных орга-нов и тканей вследствие активации факторов свертывания крови и развивающимся из-за этого их дефицитом с последующим усилением фибринолиза и развитием многочисленных кровоизлияний. Наиболеечасто ДВС-синдром развивается при шоке любого генеза (травмати-ческом, анафилактическом, геморрагическом, кардиальном и др.), переливании несовместимой крови, злокачественных опухолях, обширных травмах и хирургических операциях, тяжелой интокси-кации и инфекции, в акушерской патологии (преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, атоничные маточные кровотечения, пузырный занос, тяжелые гестозы и т.п.), при трансплантации органов, применении аппаратов искусственного кровообращения, искусственной почки и т.д.

Патогенез ДВС-синдрома представлен на схеме 5.3. По механиз-мам развития выделяют следующие виды ДВС-синдрома:

1. Д В С - с и н д р о м с п р е о б л а д а н и е м п р о к о а г у л я н т н о г о з в е н а г е м о с т а з а развивается при активации внешней системы свертывания крови (тромбин, тромбопластин) вследствие массив-ного поступления в кровоток прокоагулянтов, что наблюдается при преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода, эмболии околоплодными водами, множественных метаста-зах, синдроме длительного раздавливания.

2. Д В С - с и н д р о м с п р е о б л а д а н и е м с о с у д и с т о - т р о м - б о ц и т а р н о г о з в е н а г е м о с т а з а связан с генерализован-ным поражением сосудов и/или первичным воздействием на тромбоциты. Отмечается при различных инфекционных заболе-ваниях, аутоиммунных и иммунокомплексных болезнях, реакции отторжения трансплантата, приводящих к повреждению эндоте-лия и активации тромбоцитов и внутренних факторов свертыва-ния крови (III,VIII, IX, XII), калликреин-кининовой, комплемен-тарной, фибринолитической систем.

Схема 5.3

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 664 | Нарушение авторских прав