АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация пигментов — производных гемоглобина в зависимости от наличия железа

Н е с о д е р ж а щ и м и ж е л е з а п и г м е н т а м и (табл.3.5), связанными с обменом гемоглобина, являются гематоидин, билиру-бин и порфирин. Гематоидин образуется при внесосудистом гемолизе

в зонах некроза, например, в центре гематом. Химически пигмент идентичен билирубину. В практике наибольшее значение имеют на-рушения обмена билирубина и порфирина или правильнее сказать

— порфиринов.

Билирубин — нормальный пигмент желчи. Нарушение обменабилирубина связано с расстройством его образования и выделения. Билирубин выявляется морфологически в клетках и тканях только при желтухе — состоянии, обусловленном избыточным накоплением билирубина в плазме крови. В печени, особенно при заболеваниях, сопровождающихся нарушением оттока желчи, билирубин встречается

в синусоидах, купферовских клетках (макрофагах) и гепатоцитах. Скопления билирубина могут вызывать некроз гепатоцитов, дли-тельное нарушение оттока желчи — сопровождаться развитием били-арного цирроза печени. При некоторых формах желтухи билирубиннакапливается также в эпителиальных клетках канальцев почек.

Пигмент образуется при гемолизе гемоглобина. В результате рас-крытия тетрапиррольного кольца образуется зеленый пигмент били-вердин, затем желтый — билирубин. Превращение гема в билирубинмакрофагами можно наблюдать в гематоме: обусловленный гемом пурпурный цвет медленно переходит в желтый цвет билирубина. В дальнейшем в гепатоцитах происходит конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой и секреция его в желчь с помощью меха-низма активного транспорта.

В зависимости от того, какой тип билирубина присутствует

в плазме, гипербилирубинемию можно разделить на неконъюгиро-ванную и конъюгированную. Неконъюгированная гипербилирубине-мия наблюдается при усиленном гемолизе (надпеченочная желтуха)или заболеваниях печени (печеночная желтуха). Среди этих заболева-ний могут быть как приобретенные (действие токсических веществ, отравление грибами, гепатиты, цирроз), так и наследственные фер-ментопатии [синдром Криглера—Найара, болезнь Гильберта (Жильбера) и т.д.].

Конъюгированная гипербилирубинемия может быть обусловленаобтурацией печеночных или общего желчного протоков (подпеченоч-ная желтуха) камнем или опухолью, а также встречаться при некото-рых наследственных заболеваниях, проявляющихся нарушением пе-ченочной секреции в желчь билирубина и других конъюгированных соединений, в частности эстрогенов (синдром Дубина—Джонсона).

Конъюгированный билирубин растворим в воде, поэтому он обна-руживается в моче больных конъюгированной гипербилирубинеми-ей. Присутствие в моче билирубина и отсутствие уробилиногена свидетельствует о наличии подпеченочной желтухи. При надпече-ночной желтухе в моче в больших количествах выявляется уробили-ноген, а билирубин, как правило, отсутствует.

Порфирины — циклические соединения, образованные четырьмяпиррольными кольцами, предшественники гема, который образует-ся в результате ряда последовательных реакций после соединения протопорфирина с двухвалентным железом. Порфирии — это группа заболеваний, обусловленных нарушениями биосинтеза порфири-нов, при этом отмечается повышенное выделение порфиринов или их предшественников, которые могут быть обнаружены в крови, кале или моче пациентов. Порфирии могут быть приобретенными

(при действии токсических соединений — гексахлорбензола, солей тяжелых металлов, некоторых лекарств) и наследственными (переме-жающаяся острая порфирия, врожденная эритропоэтическая пор-фирия, наследственная копропорфирия, наследственная фотоко-пропорфирия и т.д.). Для каждого типа порфирий характерен набор экскретируемых с мочой порфиринов и их предшественников. Кли-нические и морфологические проявления порфирий разнообразны: нарушается функция многих органов и тканей — кожи, нервной сис-темы, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, костного мозга. Одними из наиболее примечательных симптомов являются свето-чувствительность в сочетании с анемией и, соответственно, повы-шенной потребностью в свежей крови, что так свойственно мифиче-ским персонажам — вампирам.

Нарушение обмена липидов. Большое значение для организмаимеют минералы. В частности, ионы кальция регулируют ряд важ-нейших процессов: свертывание крови, нейромышечное возбужде-ние, мышечное сокращение, ферментативные реакции, высвобож-дение гормонов и их внутриклеточное действие. Они участвуют также в поддержании целостности мембран и трансмембранном транспорте. Кальций поступает в организм с пищей (0,5—1 г/сут), адсорбируется в начальном отделе тонкой кишки, где образуется растворимый фосфат кальция. Количество кальция в организме взрослого человека составляет около 1 кг, 99% его содержится в кос-тях в форме гидроксиапатита. Нормальная концентрация кальция в крови находится в пределах 8,8—10,4 мг%. Ион кальция и парный ему ион фосфата присутствуют в плазме крови в концентрациях, близких к пределу растворимости их соли. Связывание иона кальция

с белками предупреждает возможность образования осадка и экто-пической кальцификации.

Кости являются депо кальция. Около 1% кальция скелета (область губчатого вещества эпифизов и метафизов) и кальций, находящийся в периостальном пространстве (еще 1% общего количества), состав-ляют лабильный пул. Освобождение кальция из костей происходит либо лакунарным рассасыванием с участием остеокластов, либо при помощи пазушного рассасывания без участия клеток. Органами выделения кальция являются толстая кишка (65%), почки (30%) и пе-чень (желчь). Гомеостаз кальция регулируют паратиреоидный гормон (паратгормон), кальцитонин и кальцитриол, или витамин Д.

Нарушения обмена кальция проявляются синдромами гипокальцие-мии и гиперкальциемии. Аномальное выпадение солей кальция называ-ется патологическим обызвествлением, кальцинозом или известковой дистрофией.

При патологическом обызвествлении происходит выпадение солей кальция одновременно с малыми количествами железа, магния и других минеральных солей. Выявить кальций в ткани можно при помощи реакции серебрения Косса и микросжиганием

с последующей гистоспектрофотографией. При окрашивании гематоксилином и эозином соли кальция интенсивно окрашива-ются в синий цвет.

Различают две формы патологического обызвествления: дистро-фическое и метастатическое (табл.3.6). Уровень кальция в крови при

д и с т р о ф и ч е с к о м о б ы з в е с т в л е н и и не меняется, соли кальция откладываются местно в участках некроза и склероза. Каль-цификация происходит, например, в фиброзных бляшках с распа-дом (атероматозом) при атеросклерозе, который сопровождается по-вреждением интимы аорты и крупных артерий, в легких при заживлении очагов казеозного некроза при туберкулезе. Фокусы обызвествления приобретают каменистую плотность и называются петрификатами. При старении и ревматических болезнях соли каль-ция откладываются в клапанах сердца.

При д и с т р о ф и ч е с к о м о б ы з в е с т в л е н и и образуются кристаллические минералы, состоящие из фосфата кальция в виде апатита, похожего на гидроксиапатит костей. Процесс дистрофиче-ского обызвествления складывается из двух фаз — инициации (нук-леации) и распространения — и развивается как в клетках, так и вне-клеточно. Инициация внутриклеточного обызвествления происходит в митохондриях умерших или умирающих клеток, которые накапли-вают кальций.

Вне клеток фаза инициации проходит в окруженных мембранойпузырьках около 200 нм в диаметре. Полагают, что кальций концен-трируется в этих пузырьках благодаря его сродству с кислыми фос-фолипидами, содержащимися в пузырьках, а затем к кальцию при-соединяются фосфатные группы, образовавшиеся в результате действия ассоциированных с мембраной фосфатаз, освобождаю-щихся при старении или разрушении клетки. Этот процесс имеет циклический характер. В результате формируются микрокристаллы, которые постепенно увеличиваются в размере (фаза распростране-ния или роста). Образование кристаллов зависит от концентрации кальция и фосфора во внеклеточных пространствах и возможно регулируется несколькими неколлагеновыми протеинами внекле-точного матрикса, которые в нормальных условиях участвуют в формировании костной ткани (остеопонтин, остеонектин, остео-кальцин, протеины, содержащие гамма-карбоксиглютаминовую кислоту). Остеокальцин и остеопонтин играют важную роль в обыз-вествлении стенок артерий в атеросклеротических бляшках при по-вреждении (например, после операции баллонной ангиопластики), а также в обызвествлении клапанов сердца в исходе воспаления и при старении. Макрофаги и гладкомышечные клетки могут экс-прессировать белки, регулирующие обызвествление в этих структу-рах. Коллаген ускоряет образование кристаллов.

Дистрофическое обызвествление, как правило, служит признаком повреждения, но оно может вызывать и нарушение функции органов, например, при обызвествлении клапанов сердца и атеросклерозе.

Метастатическое обызвествление происходит в нормальных тка-нях при гиперкальциемии. Причинами гиперкальциемии являются гиперпаратиреоидизм, интоксикация витамином D, системный сар-коидоз и другие гранулематозы, гипертиреоидизм, идиопатическая гиперкальциемия, болезнь Аддисона (адренокортикальная недоста-точность), усиленное разрушение костей, связанное с диссеминиро-ванной костной опухолью (множественная миелома и метастатичес-кий рак), лейкоз, сниженное образование кости при иммобилизации. Гиперкальциемия в некоторых случаях развивается также при выра-женной почечной недостаточности с задержкой фосфора, приводя-щей к вторичному гиперпаратиреоидизму.

Соли кальция откладываются в различных тканях, но обязательно в интерстиции слизистой оболочки желудка, почек, легких, миокар-да, артерий и легочных вен. Все эти ткани при функционировании теряют кислоту и ощелачиваются, что предрасполагает к метастати-ческому обызвествлению. Соли кальция могут иметь вид некристал-лических аморфных депозитов или структуру кристаллов гидрокси-апатита. Чаще всего минеральные соли не вызывают дисфункции органов клинически, однако массивное обызвествление, например, тканей легкого или почек (нефрокальциноз) могут нарушить функ-цию этих органов.

Характеризуя нарушения кальциевого обмена, нельзя не упомя-нуть о довольно редком феномене — кальцифилаксии. Точные механиз-мы развития этого процесса не установлены. Уровень гормонов, каль-ция и фосфата в сыворотке крови не имеют существенного значения. Известно, что кальцифилаксия наблюдается у пациентов с хроничес-кой почечной, реже печеночной недостаточностью, вторичным гиперпаратиреоидизмом, как проявление паранеопластического синдрома. Этот феномен — остро возникающее угрожающее жиз-ни состояние, при котором в коже и подкожной клетчатке появля-ются болезненные очаги некроза с изъязвлением и воспалением. При микроскопическом исследовании в дерме и подкожной клетчатке обнаруживают обызвествление средней оболочки артерий мелкого

и среднего калибра, продуктивный эндоваскулит с тромбозом, что ведет к острой ишемии и некрозу. Может наблюдаться обызвествле-ние восходящей аорты и аортального клапана. Кальцифилаксия часто заканчивается летально из-за развития гангрены или сепсиса.

Гиалиновые изменения. Одним из вариантов повреждения клеток