АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИСХОДЫ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Воспаление — это биологический, и вместе с тем ключевой общепа-тологический процесс, целесообразность которого определяется его защитно-приспособительной функцией, направленной на ликвидацию повреждающего агента и восстановление поврежденной ткани. В ме-дицине для обозначения воспаления к названию органа, в котором развивается воспалительный процесс, добавляют окончание “ит” — миокардит, бронхит, гастрит и т.п. Принято считать, что история учения о воспалении началась с Гиппократа (460—377 гг. до н.э.), хотя несомненно у древних и до него были определенные представ-ления об этом процессе.

Римский ученый А. Цельс (25 г. до н.э. — 50 г. н.э.) выделил

основные симптомы воспаления: красноту (rubor), опухоль (tumor), жар(calor) и боль (dolor). Позже К. Гален прибавил еще один признак —

нарушение функции (functio laesa). Попытки понять сущность воспа-ления, его место в патологии не прекращаются до сих пор. Еще гол-ландский врач ХVII в. Г. Бургав считал, что воспаление — это прежде всего нарушения кровообращения в виде повышения вязкости крови и ее застоя.

Почти 200 лет спустя австрийский патологоанатом К. Рокитанский выделил формы воспаления — катаральное, флегмонозное, гнойное, острое, хроническое. Р. Вирхов, первым применивший микроскоп

для исследования патологических процессов, в своем знаменитом труде “Целлюлярная патология” (1858) отнес воспаление к “про-цессам смешанным, активно-пассивным”, в которых активный компонент заключается в том, что экссудат уносит с собой из вос-паленной ткани образующиеся в ней вредные вещества, т.е. играет роль процесса “отвлекающего, очистительного”. К имеющейся классификации видов воспаления Р. Вирхов добавил паренхима-тозное воспаление, протекающее внутри ткани без видимого экссу-дата и отделительное (экссудативное) воспаление в виде катарально-го и фибринозного.

Через 20 лет (в 1878 г.) Ю. Конгейм дал детальную микроскопи-ческую характеристику воспаления, в основном его сосудистого компонента, показал разнообразие причин воспаления, особенно роль бактерий в его этиологии, связал особенности течения процес-са с особенностями организма больного. Принципиальным шагом в учении о воспалении стала фагоцитарная теория И.И. Мечникова, из которой выросло учение о клеточном иммунитете и за которую он вместе с П. Эрлихом, разработавшим теорию гуморального им-мунитета, в 1908 г. получил Нобелевскую премию. Таким образом, И.И. Мечников первым показал, что воспаление является важней-шей приспособительной реакцией организма. В последующем эту мысль развил И.В.Давыдовский, рассматривая общебиологические процессы с точки зрения их целесообразности для человека как би-ологического вида и как для индивидуума.

Исследование механизмов воспаления привело к пониманию роли в этом процессе особенностей самого организма. Стало понят-но значение в воспалении реактивности и аллергических реакций. Была раскрыта сущность феномена Артюса, а К. Пирке в 1907 г. предложил использовать эту гиперергическую реакцию в качестве диагностического теста. В 1914 г. Р. Ресле показал, что в основе по-добных реакций лежит экссудативное воспаление, и назвал его гипе-рергическим. К середине ХХ в. начали сближаться понятия о воспа-лении и иммунитете. В настоящее время воспалительная и иммунная реакции все чаще рассматриваются в неразрывном единстве. Изуче-ние их взаимодействия позволило А.И. Струкову сформулировать понятие об иммунном воспалении. Были детально изучены физиоло-гические реакции, обеспечивающие воспаление и его регуляцию. В последующем в связи с появлением новых методов исследования удалось раскрыть многие очень тонкие механизмы воспалительного процесса, особенно на ультраструктурном и молекулярном уровнях. С помощью методов молекулярной биологии доказано значение

межклеточных отношений в динамике воспалительной реакции, что позволило значительно расширить арсенал врачебных воздействий на этот процесс.

Вместе с тем и в настоящее время далеко не закончено формиро-вание единого взгляда на воспаление, на его место в биологии, пато-логии и медицине и, вероятно, поэтому нет исчерпывающего опре-деления этого процесса. Одни исследователи, считая воспаление приспособительной реакцией, тем не менее, подчеркивают его отно-сительную целесообразность, другие рассматривают воспаление как патологическую реакцию, связанную прежде всего с врожденными

и приобретенными дефектами лейкоцитов. Существует точка зре-ния, что воспаление — это только реакция на повреждение тканей. По мнению известного исследователя А. Поликара, воспаление — это комплексная местная сосудисто-мезенхимальная реакция на по-вреждение, вызванная действием различного рода агентов. Более раз-вернутое определение этому процессу дает крупный отечественный патолог А.М. Чернух: воспаление — это возникшая в ходе эволюции ре-акция живых тканей на местные повреждения; она состоит из слож-ных поэтапных изменений микроциркуляторного русла, системы крови

и соединительной ткани, которые направлены в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление по-врежденных тканей. Наиболее полное определение воспалению далГ.З. Мовэт (1975). Согласно его представлениям, воспаление — это реакция живой ткани на повреждение, заключающаяся в определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови и соединительной ткани, направленных на уничтожение агента, вызывающего поврежде-ние, и на восстановление поврежденной ткани.

Таким образом, все исследователи сходятся в том, что воспале-ние — это сложная местная реакция организма на повреждение, на-правленная на уничтожение повреждающего фактора и восстанов-ление поврежденных тканей, которая проявляется характерными изменениями микроциркуляции и мезенхимы, При этом подчерки-вается именно местный характер этой реакции, хотя a priori можно сказать, что такая сложная комплексная реакция не может протекать только на местном уровне без включения интегративных регулирую-щих систем всего организма.

В настоящее время большинство специалистов считает, что вос-паление — это защитно-приспособительная реакция организма. Однако еще И.И. Мечников, а затем и многие другие исследователи подчеркивали лишь относительную целесообразность воспаления, не-совершенство этой реакции, так как оно нередко становится основой

заболевания, приводящего больного к смерти. Вместе с тем, если воспаление существует так же долго, как и жизнь на земле, то возни-кает вопрос — может ли несовершенная реакция существовать мил-лионы лет, если еще Ч. Дарвин убедительно показал, что все несо-вершенное в процессе эволюции погибает? На этот вопрос отвечает И.В. Давыдовский, доказывая, что для человека как биологического вида воспаление — это приспособительная реакция, и поэтому оно це-лесообразно и совершенно, ибо через воспаление биологический вид

— человек приобретает новые свойства, которые помогают ему при-способиться к меняющимся условиям окружающей среды, например, врожденный и приобретенный иммунитет. Однако для конкретного человека воспалительная реакция нередко принимает черты болезни, так как его индивидуальные приспособительные и компенсаторные возможности в силу самых различных причин (возраст, другие болезни, сниженная реактивность и т.п.) оказываются недостаточными,

и именно эти индивидуальные особенности больного делают целесооб-разность воспаления в этих (конкретных) условиях относительной. Но видовые реакции всегда имеют приоритет над индивидуальными, т.к. для природы важно сохранение именно вида, а человек изначально смертен и поэтому смерть индивидуумов не имеет существенного зна-чения для биологического вида и для природы в целом. Такой диалек-тический подход И.В. Давыдовского к пониманию воспаления помо-гает раскрыть его сущность. При этом следует подчеркнуть, что как совершенная защитно-приспособительная реакция воспаление высту-пает лишь по отношению к биологическому виду.

Биологический смысл воспаления заключается в отграничении

и ликвидации очага повреждения и вызвавших его патогенных факторов, а также в репарации поврежденных тканей. Воспалительной реакци-ей организм отвечает на воздействия не только многочисленных эк-зогенных, но и эндогенных раздражителей, таких как собственные структуры и продукты обмена веществ, свойства которых измени-лись в результате некроза тканей, или возникшие агрегаты белков крови (например, иммунные комплексы), а также токсичные про-дукты азотистого обмена и т.п. Если сопоставить биологический смысл воспаления и иммунитета, то бросается в глаза общность этих про-цессов в достижении цели: и воспаление, и иммунитет направлены на “очищение” внутренней среды организма от чужеродного фактора или измененного “своего” с последующим отторжением поврежда-ющего фактора и ликвидацией последствий повреждения. Поэтому неудивительно, что между воспалением и иммунитетом существует как прямая, так и обратная связь.

При воспалении происходит не только отделение “своего” от “чужого” путем отграничения этого “чужого” или измененного “своего” от внутренней среды организма, но и высвобождение ан-тигенных структур повреждающего агента и/или поврежденных тканей. Так, в воспалении рождаются иммунные реакции, воспаление служит иммунитету. В то же время иммунные реакции реализуются через воспаление, а от состоятельности иммунного ответа зависит судь-ба самого воспаления. Когда иммунные средства защиты от внешних или внутренних воздействий эффективны, воспаление как патологи-ческая реакция может вообще не развиться. При возникновении реак-ций гиперчувствительности воспаление становится их морфологичес-ким проявлением — развивается иммунное воспаление, т.е. воспаление, причиной которого является реакция иммунной системы. Характер воспа-ления в значительной степени зависит от скорости и особенностей становления иммунитета или, соответственно, от степени иммунного дефицита. Например, у животных, имеющих дефекты системы Т-лимфоцитов (так называемые, nude-мыши), практически нет от-граничительной воспалительной реакции на воздействие гноеродных микробов, и животные погибают от сепсиса. Аналогичная реакция наблюдается и у людей с врожденным иммунодефицитом — при син-дромах Ди Джорджи, Вискотта—Олдрича, Луи—Бар и др.

Вместе с тем особенности воспаления зависят не только от иммунной, но и от неспецифической защиты, т. е. от реактивности организма. Это положение ярко иллюстрирует тот факт, что воспали-тельная реакция в различные возрастные периоды жизни человека имеет выраженные особенности. Так, начиная от периода новорож-денности и включая пубертатный период, у детей еще не заканчива-ется формирование иммунной системы, еще нет четкого баланса регулирующих систем организма, прежде всего иммунной, эндо-кринной и нервной, и поэтому недостаточно выражена способность к отграничению воспалительного очага и репарации поврежденной ткани. Этим объясняется склонность к генерализации воспалитель-ного и инфекционного процессов в этом возрасте. В старости возни-кает сходная воспалительная реакция в связи с общей брадитрофией, снижением иммунной защиты и гипореактивностью. Следует отме-тить, что на характер воспаления определенное влияние оказывает также наследственность, особенно антигены главного комплекса гистосовместимости.

Воспаление — это сложный комплексный процесс, который склады-вается из трех взаимосвязанных реакций — альтерации (повреждения), экссудации и пролиферации. И только сочетание этих трех реакций

позволяет говорить о воспалении, ибо если развивается только повреждение, без экссудации и пролиферации, то это некроз; если происходит лишь экссудация, без альтерации и пролиферации, то имеет место отек тканей; если возникает пролиферация клеток, не сопровождающаяся альтерацией и экссудацией, то скорее всего речь идет об опухолевом процессе. Сложность заключается и в том, что воспаление, с одной стороны, как общепатологическая реакция организма является патогенетическим звеном очень многих заболе-ваний, а с другой — может выступать в патологии как самостоятель-ная болезнь, сутью которой является само воспаление, требующее соответствующего лечения.

Рассматривая воспаление как общепатологический процесс, необ-ходимо подчеркнуть, что для него характерен ряд особенностей, ко-торые делают воспаление значительно шире всех других общепато-логических реакций, так как оно включает в себя многие из этих реакций и при этом является связующим звеном между ними, начи-ная от альтерации ткани и кончая репарацией очага повреждения. Благодаря тому, что воспаление — это обязательное сочетание альте-рации, экссудации и пролиферации, оно является уникальным обще-патологическим явлением. Вместе с тем в основе процессов, состав-ляющих воспаление, так же как и в основе всех общепатологических реакций, лежат физиологические механизмы. Так, физиологическая альтерация структур — необходимое условие функции, ибо функция осуществляется на материальном субстрате, и в процессе функции этот субстрат, т.е. структуры клеток и тканей расходуются. Несо-мненно, что фагоцитоз, как важнейший компонент воспаления, в норме обеспечивает тканевой гомеостаз. Физиологические реак-ции гемокоагуляции, фибринолиза и транссудации составляют ос-нову воспалительной экссудации. Естественные процессы образова-ния и созревания клеток являются физиологическим прототипом пролиферативного компонента воспаления и репарации. У воспале-ния же в целом, как у комплексного процесса есть лишь один физио-логический аналог — менструальный цикл, в течение которого также происходят альтерация, экссудация и пролиферация ткани эндомет-рия. Однако этот процесс наряду с родами И.В. Давыдовский отно-сил к тем “дуалистическим процессам”, которые имеют все призна-ки болезни и вместе с тем, несомненно, являются категорией физиологии, что еще раз подчеркивает диалектическое единство физиологического и патологического.

И все-таки воспаление наиболее ярко проявляется как местная реакция, что характерно для любого общепатологического процесса.

Альтерация порождает комплекс местных биохимических реакций, суть которых заключается в развитии хемоаттракции для привлече-ния в очаг повреждения клеток — продуцентов медиаторов воспале-ния — биологически активных веществ, обеспечивающих химические

и молекулярные связи между процессами, протекающими в очаге вос-паления. Под влиянием этих медиаторов в зоне повреждения осуще-ствляются биохимические и структурные преобразования тканей

и их метаболизм, обеспечивающие развитие воспалительной реак-ции. Медиаторы воспаления могут быть клеточными и плазменными. С помощью клеточных медиаторов включается сосудистая реакция, в результате чего в процессе начинают принимать участие плазмен-ные медиаторы воспаления, и в очаг повреждения поступает соот-ветствующий экссудат, содержащий различные биологически актив-ные вещества, а также клетки крови. Все эти реакции направлены

на отграничение очага повреждения, фиксацию в нем и уничтожениеповреждающего фактора.

Важно подчеркнуть, что при любом виде воспаления в очаг пер-выми приходят полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ). Их функ-ция помимо отграничения направлена в основном на локализацию

и уничтожение патогенного фактора. Роль макрофагов более разно-образна и заключается в отграничении очага воспаления, нейтрали-зации токсинов, индукции иммунных реакций, регуляции разнооб-разных клеточных систем, участвующих в воспалении. При этом возникают многообразные межклеточные взаимодействия, прежде всего между макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами, моноцитами, фибробластами; в свою очередь между всеми этими и другими клетками экссудата, тканей и сосудов также развиваются соответствующие взаимодействия. Так, макрофаги тес-но связаны с ПЯЛ и с помощью фагоцитоза помогают очищать поле воспаления от патогенных раздражителей. Однако их способность убивать микробы менее выражена, чем у ПЯЛ. Известно, например, что при хронической гранулематозной болезни нарушение бактери-цидной функции ПЯЛ не компенсируется гиперплазией макрофа-гов. Если в зоне отграничения очага повреждения мало макрофагов, то гнойное воспаление прогрессирует, а грануляционная ткань раз-вивается очень плохо. Имеется еще целый ряд аспектов участия системы мононуклеарных фагоцитов в воспалении. Однако одной из основных задач макрофагов, очевидно, является фагоцитоз с це-лью выявления антигенных детерминант раздражителя и передача информации в иммунокомпетентную систему для включения в про-цесс специфической защиты организма.

Взаимодействие макрофагов и лимфоцитов наиболее отчетливо выражено при реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) в виде иммунного цитолиза и гранулематоза, причем конеч-ный результат этих реакций противоположен: иммунный цитолиз приводит к ликвидации патогенного фактора, а гранулематоз — к сохранению его при относительной изоляции от внутренней среды организма. Примером может служить туберкулезная гранулема, в которой иммунные реакции направлены на уничтожение микобак-терии, а с помощью незавершенного фагоцитоза в эпителиоидных клетках эти возбудители сохраняются, обеспечивая нестерильный иммунитет, и в то же время гранулематозная реакция препятствует генерализации инфекции. Взаимодействие макрофагов и фибробла-стов направлено на стимуляцию коллагено- и фибриллогенеза посредством воздействия моноцитов на функциональную актив-ность коллагенсинтетических клеток. Эти взаимоотношения играют важную роль в репаративной фазе воспаления. Таким образом, в вос-палительной реакции взаимодействуют лимфоидные и нелимфоид-ные клетки, различные биологически активные вещества, возникают множественные межклеточные и клеточно-матриксные взаимоот-ношения. В результате в воспаление вовлекаются гормоны, имму-ноглобулины, нейропептиды, активирующие функции лейкоцитов

и моноцитов через специфические рецепторы, т.е. в процесс вклю-чается не только микроциркуляция, но и иммунная, эндокринная

и нервная системы. Поэтому воспаление следует охарактеризовать как местное проявление общей реакции организма. Вместе с тем оно стимулируют включение в процесс других систем организма, способст-вуя взаимодействию местных и общих реакций при воспалении.

Другим проявлением участия всего организма в воспалении слу-жит синдром системного воспалительного ответа — SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), развитие которого может закон-читься появлением полиорганной недостаточности. Эта реакция проявляется повышением температуры тела выше 38°С, частотой

сердечных сокращений более 90 уд./мин, частотой дыхания более 20 в мин или рСО₂ менее 32 мм рт. ст., лейкоцитозом перифериче-ской крови более 12000 мкл или лейкопенией менее 4000 мкл, воз-можно также появление более 10% незрелых форм лейкоцитов. Для диагноза SIRS необходимо наличие не менее двух из этих при-знаков. При этом возникает генерализованное поражение микро-циркуляторного русла в виде неконтролируемого расширения мик-рососудов, что приводит к дистрофическим и некробиотическим изменениям различных органов, нарушению их функции и разви-

тию синдрома полиорганной недостаточности, не зависящего непо-средственно от причины воспаления.

Полиорганная недостаточность связана не только с поражениеммикроциркуляторного русла, но и с повреждением барьерной функ-ции кишечника, а также с нарушением текучести клеточных мемб-ран, особенно печени и почек, что отрицательно сказывается на их функциях. Клиническими проявлениями полиорганной недоста-точности являются анемия, изменение формулы крови и развитие ДВС-синдрома, что приводит к геморрагиям, тромбозам, гемолизу и прогрессированию полиорганной недостаточности. Другими прояв-лениями этого синдрома могут быть респираторный дистресс-синд-ром взрослых, поражение желудочно-кишечного тракта и нервной системы, метаболические нарушения, в основном нарушения кис-лотно-щелочного равновесия и инсулинорезистентная гиперглике-мия. Все это, разумеется, выводит воспаление за рамки только мест-ной реакции организма.

Таким образом, в очаге воспаления возникает гамма чрезвы-чайно сложных процессов, которые не могут протекать автономно, не являясь сигналом для включения различных систем организма. Материальный субстрат этих сигналов — накопление и циркуляция

в крови биологически активных веществ, в том числе аутокоидов (метаболитов арахидоновой кислоты), кининов, компонентов ком-племента, простагландинов, интерферона и др. Среди факторов, обусловливающих взаимосвязь местных и общих изменений при воспалении, большое значение имеют и так называемые реактанты острой фазы. Эти вещества не специфичны для воспаления, онипоявляются через 4—6 ч после разнообразных повреждений тканей,

в том числе после их повреждения при воспалении. Наибольшее

значение из них имеют С-реактивный белок, интерлейкин-1 (ИЛ-1), α -1-гликопротеид, Т-кининоген, пептидогликаны, трансферрин, апоферритин и др. Большинство реактантов острой фазы синтезиру-ется макрофагами, гепатоцитами и другими клетками. ИЛ-1 влияет на функцию клеток воспалительного очага Т-лимфоцитов, активи-рует ПЯЛ, стимулирует синтез простагландинов и простациклинов

в эндотелиоцитах, способствует гемостатической реакции в очаге по-вреждения и т.д. Концентрация С-реактивного белка при воспалении увеличивается в 100—1000 раз. Этот белок активирует цитолитичес-кую активность естественных Т-лимфоцитов-киллеров, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Т-кининоген, уровень которого при воспа-

лении отчетливо повышается, является предшественником кининов и ингибитором α-цистеиновых протеиназ. Воспаление индуцирует

синтез в печени апоферритина, который стимулирует выработку полиморфноядерными лейкоцитами супероксидных бактерицид-ных ионов. Реактанты острой фазы определяют неспецифический ответ организма, создающий условия для развития местной воспали-тельной реакции. Вместе с тем они стимулируют включение в про-цесс других систем организма, способствуя взаимодействию мест-ных и общих реакций при воспалении.

Особенности повреждающего фактора и величина очага повреж-дения также оказывают выраженное влияние на взаимосвязь мест-ных и общих изменений при воспалительном процессе. Начиная

с некоторых критических размеров этого очага, развитие воспаления сочетается с рядом нарушений гомеостаза, вызванных как продукта-ми повреждения тканей и медиаторами воспаления, так и стрессом

— болевым, эмоциональным и др. Включение в воспаление иммун-ной, нервной, эндокринной и других систем обеспечивает ряд про-цессов, оказывающих мощное, часто адекватное раздражителю вли-яние на местную воспалительную реакцию. Это воздействие осуществляется через образование и накопление специфических ан-тител, реакций клеточного иммунитета, стимуляцию костного мозга, стрессорные механизмы, обусловленные болью, лихорадкой и т.п. При этом надо учесть, что характер воспаления существенно зависит и от структурно-функциональных особенностей органов и тканей. Вместе с тем, далеко не все детали этих взаимодействий можно счи-тать раскрытыми.

Таким образом, воспаление, являясь местной общепатологичес-кой реакцией, может протекать как болезнь с участием всех систем ор-ганизма, составляя основное звено патогенеза заболевания. При этом сам повреждающий фактор может быть различным — от разнообраз-ных инфекционных возбудителей до химических или физических воздействий. Становится понятным, что воспаление — это уникаль-ная реакция организма. Она обеспечивает сохранение биологичес-кого вида в постоянно меняющихся взаимодействиях его представи-телей и окружающей среды. Воспаление — это и уникальная категория общей патологии, которая значительно шире других общепатологических процессов. Как категория общей патологии воспаление имеет гомеостатический характер, в результате чего в са-мой альтерции тканей заложена возможность их будущей репарации после уничтожения и элиминации повреждающего фактора. Вместе

с тем, начавшись как местная реакция, воспаление включает все дру-гие интегрирующие и регулирующие системы организма. Это вклю-чение наиболее характерно для воспалительного заболевания, кото-

рое может привести больных к смерти или инвалидизации, но неиз-меримо чаще заканчивается выздоровлением, и в этом случае орга-низм человека нередко приобретает новые свойства, позволяющие ему эффективнее взаимодействовать с окружающей средой.

По течению воспаление может быть острым и хроническим, при этом оба варианта значительно отличаются друг от друга не только по морфологии, но и по патогенетическим механизмам.

Физиология и морфология острого воспаления. В ряде руководств,опубликованных в последние годы, из комплекса воспалительного процесса исключена стадия альтерации, и повреждение связывают с нарушениями непосредственно в системе микроциркуляции и са-мой крови, считая, что воспаление начинается с экссудации. Между тем альтерация, как начальная стадия воспаления, является совер-шенно бесспорной; еще A. Policard (1970) указывал, что между по-вреждением (раздражением) и сосудистой реакцией проходит неко-торый латентный период, в течение которого в поврежденной ткани происходят сложные биохимические реакции, приводящие к фор-мированию очага воспаления. А.И. Струков (1972) выделял в дина-мике воспаления четыре связанные между собой фазы: 1) поврежде-ние (альтерация) тканей и клеток — инициальные процессы;

2) выделение медиаторов (пусковые механизмы) и реакция микро-циркуляторного русла с нарушением реологических свойств крови;

3) появление повышенной сосудистой проницаемости — экссудация и эмиграция клеток; 4) пролиферация. Действительно, только после повреждения обнаруживаются определенные хемоаттрактанты и на-чинается выделение ряда медиаторов воспаления и важнейшего из них — гистамина, а других медиаторов — позднее и несколько более растянуто по времени. Поэтому иногда трудно уловить грань между повреждением ткани и выделением клетками медиаторов воспале-ния. Однако без комплекса морфобиохимических изменений, воз-никающих в связи с повреждением, не может быть включена сосуди-стая реакция, которая появляется после латентного периода, обычно очень краткого.

Стадии воспаления. С т а д и я а л ьт е р а ц и и (п о в р е ж д е н и я)

— это начальная, пусковая стадия воспаления, характеризующаяся повреждением тканей. Она включает разнообразные изменения кле-точных и внеклеточных компонентов в месте действия повреждаю-щего фактора, в том числе и ряд физиологических процессов. Стадия альтерации представляет собой диалектическое единство измене-ний, вызванных действием агрессоров и ответных защитных, пре-имущественно местных реакций организма на эти изменения.

А.И. Струков предлагал различать биохимическую и морфологиче-скую фазы альтерации. Воспаление начинается с биохимической фа-зы, т.к. в самом начале процесса имеют значение характер и выра-женность именно биохимических изменений в зоне поврежденной ткани, которые заключаются в образовании хемоаттрактантов. Эти вещества продуцируются клетками, микробами, содержатся в плазме крови. Они необходимы для привлечения в очаг поврежде-ния клеток, продуцирующих медиаторы воспаления. Непосредст-венно после повреждения из тканей выделяется просеринэстераза, тромбин, кинин и другие хемотаксические факторы, а при повреж-дении сосудов — фибриноген и активированные компоненты ком-племента. Просеринэстераза как и другие подобные ей ферменты активируется при любом повреждении клеток и запускает серию мо-лекулярных превращений, приводящих в итоге к выделению медиа-торов воспаления. Важное значение имеет степень очаговой концен-трации бактериальных хемоаттрактантов, которые не только привлекают в зону повреждения клетки — продуценты медиаторов воспаления, но и вызывают их деструкцию. В результате совокупной хемоаттракции в очаг повреждения поступают клетки, продуцирую-щие медиаторы воспаления: лаброциты, базофильные и эозино-фильные гранулоциты, моноциты, клетки APUD — системы, тром-боциты, определенную роль в хемоаттракции играют и резидентные макрофаги, продуцирующие монокины. Все эти клетки создают

первичную клеточную кооперацию, которая наряду с повреждениемтканей знаменует начало морфологической фазы воспаления (табл.6.1). При этом хемоаттракция — процесс каскадный. По мере его нарастания кооперация клеток не только увеличивается в коли-чественном отношении, но и становится разнообразнее. Более раз-нообразным становится и действие продуцируемых ими веществ, оказывающих влияние на все более широкий круг реакций, создаю-щих условия и поддерживающих воспаление, в том числе усилива-ющих или модулирующих хемоаттракцию.

Однако, только находясь в очаге повреждения, эти клетки обес-печивают выброс тканевых медиаторов, вызывая начало воспали-тельного процесса. Важнейшими из них являются биогенные амины и прежде всего гистамин и серотонин. Гистамин вызывает острое рас-ширение сосудов микроциркуляторного русла, что повышает сосуди-стую проницаемость и способствует отеку ткани, усиливает слизеоб-разование и сокращение гладкой мускулатуры. Серотонин также повышает сосудистую проницаемость и сокращение гладкомышеч-ных клеток. Поэтому первой реакцией сосудов микроциркуляции на

действие медиаторов воспаления является спазм, длящийся от не-скольких секунд до нескольких минут и сопровождающийся замед-лением кровотока и стазом эритроцитов в капиллярах. Это приводит к ишемии тканей, в них ослабляется тканевое дыхание, нарастают гликолиз и ацидоз, что усиливает повреждение тканей и образование медиаторов воспаления. При повреждении клеток выделяются кис-лые липиды, которые являются источником таких медиаторов вос-паления, как медленно реагирующая субстанция анафилаксии, эозинофильный хемотаксический фактор А, фактор, активирую-щий тромбоциты, простагландины. В образовании этих медиаторов большую роль играют лаброциты, базофильные и нейтрофильные лейкоциты. Медленно реагирующая субстанция анафилаксии так-же увеличивает сосудистую проницаемость, эозинофильный хе-матоксический фактор А обусловливает тканевую эозинофилию. Фактор активации тромбоциов стимулирует их секреторную дея-тельность. Простагландины обладают широким спектром дейст-вия, в том числе повреждают сосуды микроциркуляторного русла

и повышают их проницаемость, усиливают хемотаксис и способст-вуют пролиферации фибробластов. Эти тканевые медиаторы воспа-ления являются медиаторами прямого действия и способствуют во-влечению в процесс медиаторов опосредованного действия, к которым относятся компоненты системы комплемента и лизосо-мальные ферменты.

Под действием медиаторов воспаления и в результате биохими-ческих реакций в соединительнотканном компоненте тканей зоны воспаления происходит деполимеризация белково-гликозаминог-ликановых комплексов, появляются свободные аминокислоты, уро-новые кислоты, аминосахара, полипептиды, низкомолекулярные полисахариды. Это приводит к повышению осмотического давления в тканях, происходит их набухание и задержка в них воды. Накопле-ние продуктов жирового и углеводного обмена (жирных кислот, молочной кислоты) приводит к ацидозу тканей и гипоксии. Важное значение имеет активация перекисного окисления липидов, приводя-щего к повреждению мембранных структур клеток. Эндотелиоциты сосудов в ответ на повреждение также продуцируют ряд факторов, обеспечивающих хемотаксис.

Возникшая в очаге повреждения клеточная кооперация характе-ризуется ауторегуляторными механизмами, цикличностью развития и разделением функций. При этом особое место в клеточной коопе-рации и во всем воспалительном процессе принадлежит макрофагу. Эта клетка обладает рядом свойств, позволяющих ей выступать в ка-честве местного регулятора воспалительной реакции, а также связу-ющего звена между местными проявлениями воспаления и общими реакциями организма на них. Помимо того, что макрофаг оказывает хемотаксическое действие, участвующее в создании первичной кле-точной кооперации и в последующем ее развитии в очаге воспале-ния, он, вырабатывая колониестимулирующий фактор, усиливает образование и дифференцировку в костном мозге предшественни-ков гранулоцитов, а с помощью ИЛ-1, α-интерферона и ряда других веществ — цитокинов и факторов роста — стимулирует функции эндотелиоцитов и нейтрофильных гранулоцитов в очаге воспаления. Кроме того, макрофаг является одной из главных антигенпредстав-ляющих клеток. Фагоцитируя повреждающие факторы, прежде всего биологической природы, макрофаги определяют их антигенные детерминанты, информация о которых поступает в иммунокомпе-тентную систему. Тем самым макрофаг, являясь клеткой местного воспалительного очага, способствует включению в процесс других систем организма.

Очень важна инициальная активация плазменных медиаторов воспаления — системы комплемента, системы плазмина и свертыва-ющей системы крови, что является результатом прямого или опосре-дованного действия повреждающего фактора и уже образовавшихся тканевых медиаторов воспаления (табл.6.2). В динамике стадии альте-рации вследствие этого, а также развивающихся биохимических изме-нений в очаге воспаления появляются и нарастают морфологические нарушения в клетках и тканях в виде дистрофий, некробиоза, а затем

и некроза с высвобождением из погибших тканей хемоаттрактантов

и биологически активных продуктов с вазомоторным действием. Таким образом, в стадии альтерации возникают разнообразные

биохимические и морфологические изменения, направленные на вклю-чение в воспалительный процесс местных реакций в виде нарушений микроциркуляции, некробиоза и некроза тканей в очаге повреждения, а также интегральных регуляторных систем всего организма. Именно поэтому стадия альтерации имеет важнейшее самостоятельное значе-ние, ибо без нее не возникнут экссудативная и некротическая реакции, определяющие характер и динамику всего воспаления, может запазды-вать реакция иммунной системы, что имеет тяжелые последствия.

С т а д и я э к с с у д а ц и и. Эта стадия возникает в разные сроки вслед за повреждением клеток и тканей в ответ на действие медиато-ров воспаления и особенно плазменных медиаторов, возникающих при активации трех систем крови — кининовой, комплементарной и свертывающей. Все компоненты этих систем находятся в кровив виде предшественников и начинают функционировать только после

Таблица 6.2

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 614 | Нарушение авторских прав