АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭМБОЛИЯ, ИШЕМИЯ, ИНФАРКТ

Нормальное состояние крови в сосудистом русле поддерживается гемостазом, отражающим взаимодействие четырех систем: коагуля-ции, фибринолиза, эндотелиальных клеток и тромбоцитов (схема 5.1).

Коагуляция (свертывание) крови осуществляется каскадом фер-ментных воздействий, направленных на превращение растворимого белка плазмы фибриногена в нерастворимый фибрин, что происходит в результате действия плазменных факторов свертывания крови (табл.5.1). В коагуляции выделяют внутреннюю и внешнюю сис-темы, тесно связанные между собой и объединяющиеся на стадии образования активного фактора Х.

Внутренняя система коагуляции активируется при контакте плазмы крови с отрицательно заряженной поверхностью, в частно-сти, с базальной мембраной сосуда, коллагеновыми волокнами. В месте повреждения сосудистой стенки откладывается фактор XII, превращающий прекалликреин (фактор Флетчера) в активный фер-мент калликреин, который, в свою очередь, активизирует высокомо-лекулярный кининоген (фактор Фитцджеральда—Фложе) и всю систему кинина. В ответ формируется протеолитический вариант фактора Хагемана — ХIIа, активирующий дальнейшую ступень коагу-ляции и систему фибринолиза, прежде всего факторы Х, II. В резуль-тате возникает стандартный полимер фибрина.

Фактор ХII вследствие своей мультидоменной структуры акти-вирует плазминоген, подобно калликреину освобождает брадики-нин из высокомолекулярного кининогена, активирует фактор VII, вызывает агрегацию нейтрофилов и освобождение их эластазы, уча-ствующей в повреждении эндотелия. При различных заболеваниях, связанных с активацией внутренней системы коагуляции (брюшной тиф, нефротический синдром, септицемия и др.), уровень фактора ХII значительно снижается из-за перехода его в активную форму ХIIа, что способствует нарушению свертывания крови.

Схема 5.1

Система свертывания крови

Внешняя система коагуляции “запускается” при поврежде-нии эндотелия и внесосудистых тканей, освобождающем ткане-вой фактор (тромбопластин, фактор III — апопротеино-липид-ный комплекс, содержащийся в цитоплазматических мембранах). При этом происходит связывание факторов VII, Х и IV (ионов кальция), активация фактора Х, что замыкает каскадный меха-низм, направленный на образование тромбина и фибрина. Послед-ний стабилизируется под воздействием трансглютаминазы фактора ХIII (активирующегося тромбином), связывающей молекулы фибрин-мономера в фибрин-полимер через остатки лизина и глю-таминовой кислоты.

Существует ряд ингибиторов коагуляции. Так, антитромбин III, синтезируемый гепатоцитами и эндотелиоцитами, тормозит образо-вание тромбина, действие факторов Ха, IХа, ХIа, ХII, калликреина

и плазмина, причем гепарин выступает в качестве катализатора этих процессов. Плазменные протеины С (образуется в гепатоцитах) и S (образуется в гепатоцитах и эндотелиоцитах) инактивируют факто-ры Vа и VIIa и вызывают образование нековалентных комплексов комплемента, не обладающих кофакторной активностью.

Фибринолиз — это система разрушения возникающих в сосудис-том русле коагулятов и агрегатов крови. Происходит активация плаз-миногена с образованием протеолитического фермента плазмина, который разрушает фибрин/фибриноген, факторы коагуляции V, VШ. Следует отметить, что фибринолиз начинает действовать одно-временно с внутренней системой коагуляции, так как активируется фактором ХII, калликреином и высокомолекулярным кининогеном. Существуют тканевой и урокиназный активаторы плазминогена. Тканевой активатор, вырабатываемый эндотелиоцитами, растворя-ет фибрин, что препятствует образованию тромба. Урокиназный ак-тиватор, синтезируемый эндотелиоцитами и внесосудистыми клет-ками, участвует не только в растворении внеклеточного матрикса, а также в процессах воспаления, инвазии злокачественных опухолей

и в фибринолизе.

Эндотелиоциты и тромбоциты синтезируют ингибитор актива-ции плазминогена 1, подавляющий тканевой и урокиназный актива-торы, тогда как α ₂-плазмин ингибирует плазмин. Следовательно, фибринолитическая активность регулируется этими двумя противо-положными по действию системами, обеспечивающими разруше-ние излишков фибрина и образование продуктов его деградации. Усиление фибринолиза, также как и подавление коагуляции, приво-дит к повышенной кровоточивости сосудов.

Эндотелий в коагуляции и фибринолизе. Гемостаз во многом опре-деляется состоянием эндотелиоцитов, вырабатывающих биологиче-ски активные вещества, влияющие на коагуляцию, фибринолиз и кровоток. Так, гликопротеин тромбомодулин обеспечивает сколь-жение крови по поверхности эндотелия, препятствуя ее свертыва-нию и увеличивая, в частности, скорость активации протеина С

в тысячу раз. С другой стороны, эндотелиоциты образуют факторы коагуляции V, VIII, Ш, XII и адгезирующий белок фибронектин (табл.5.2). Возникает тромбогеморрагическое равновесие (схема 5.2). Любое повреждение эндотелия приводит к сдвигу этого равновесия

в сторону коагуляции, тем более что обнажение субэндотелиальных структур (коллаген, эластин, фибронектин, гликозаминогликаны, ламинин и др.) активизирует процессы свертывания крови.

Тромбоциты. Через несколько секунд после повреждения эндо-телия к обнажившейся базальной мембране сосуда прилипают тром-боциты, что получило название адгезии. Этот процесс зависит от фактора VIII, соединяющего гликопротеиновые рецепторы тромбо-цитов с коллагеном базальной мембраны сосуда или стромы. Тром-боциты заполняют небольшой дефект эндотелия, способствуя его дальнейшему заживлению. Более крупный участок повреждения за-крывается тромбом, формирование которого направлено на предот-вращение кровопотери. Адгезия тромбоцитов “запускает” и два последующих процесса: их секрецию и агрегацию.

Схема 5.2

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 511 | Нарушение авторских прав