АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Механизм образования гранулем (по E.Rubin, 1999)

Повреждающий агент

Бактерия (напр., микобактерия туберкулеза)

Гриб (напр., Histoplasma capsulatum)

Инородное тело (напр., шовный материал)

Неспособность переварить инородный агент

Несостоятельность острого воспалительного ответа

Персистирование повреждающего агента

Рекрутирование макрофагов с образованием эпителиоидных и гигантских клеток

Гранулема

Гранулему определяют как хроническую воспалительную реак-цию, характеризующуюся преобладанием клеток моноцитарного ряда, собранных в компактные скопления. Она включает диффузную инфильтрацию макрофагами и образование эпителиоидных клеток.

В зависимость от особенностей созревания клеток различают гранулемы двух типов.

Гранулемы с замедленным обменом образуются под действиемотносительно инертных веществ, например инородных тел. Для них характерен длительный период жизни моноцитов.

Гранулемы с высоким уровнем обмена развиваются в ответ на про-никновение в организм бактерий. Макрофаги в них живу лишь несколько дней. Им на смену постоянно поступают моноциты из тока крови. Макрофаги дифференцируются в эпителиоидные клетки, которые собираются в группы.

Таким образом, термин “гранулематозное воспаление” исполь-зуется для описания хронической воспалительной реакции, характе-ризующейся образованием компактных масс моноцитов, макрофа-гов или происходящих из них клеток.

Типы гранулематозного воспаления:

1. Диффузная гранулематозная реакция (лепроматозный вариант лепры).

2. Туберкулоидная гранулематозная реакция:

1) неказеифицирующая туберкулоидная реакция (саркоидоз, болезнь Крона, lupus vulgaris, туберкулоидный вариант лепры);

2) казеифицирующая туберкулоидная реакция (туберкулез);

3) гнойная туберкулоидная реакция (венерическая лимфограну-лема, иерсиниозный псевдотуберкулез, туляремия, кокцидио-идомикоз, споротрихоз, болезнь кошачьих царапин).

Э п и т е л и о и д н а я к л е т к а. Макрофаг превращается в эпи-телиоидную клетку после утраты способности к фагоцитозу или после полного nepeваривания фагоцитированного материала, или после выделения фагоцитированного материала путем экзоцитоза. Макрофаги участвуют в клеточно-опосредованных реакциях гипер-чувствительности.

Эпителиоидные клетки по сравнению с макрофагами имеют более низкую фагоцитарную активность (у них отсутствуют вторичные лизосомы имакрофагальные гранулы). Однако для них характерна высокая бактерицидная и секреторная активность. Они синтезируют факторы роста — фактор роста фибробластов (ФРФ) и трансфор-мирующий фактор роста (ТФР), а также фибронектин и интерлей-кин-1 (ИЛ-1).

Ги г а н т с к и е к л е т к и. Через 2 нед эпителиоидные клетки трансформируются путем деления ядер без деления клетки (реже путем слияния между собой) в гигантские многоядерные клетки, а через 2—3 нед — в гигантские клетки инородных тел. Особенностями этих клеток являются крупные размеры (до 40—50 мкм), наличие боль-шого (до 20) количества ядер, которые расположены эксцентрично в виде подковы. В гигантской клетке инородных тел ядер еще больше

— до 30, но они расположены преимущественно в центре клетки. Оба типа гигантских клеток отличает отсутствие лизосом, поэтому, захватывая различные патогенные факторы, гигантские клетки не могут их переварить, т.е. фагоцитоз подменяется в них эндоцитозом. В случаях микробной инвазии эндоцитобиоз поддерживается нали-чием в цитоплазме секреторных гранул, например, липидных вклю-чений при туберкулезе. Их секреторная функция резко подавлена, факторы роста и цитокины не синтезируются.

Морфогенез гранулем складывается из четырех стадий: накопле-ние моноцитарных фагоцитов в очаге повреждения ткани созревание моноцитов в макрофаги и образование макрофагальной гранулемы; созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофа-гов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидно-клеточной гранулемы; трансформация эпителиоидных клеток в гигантскиеи формирование гигантоклеточной гранулемы.

Учитывая преобладающий клеточный состав, различают три вида гранулем: макрофагальную (простую гранулему, или фагоцитому); эпителиоидно-клеточную; гигантоклеточную.

Этиология гранулематоза. Различают эндогенные и экзогенныеэтиологические факторы развития гранулем. К эндогенным факто-рам относят труднорастворимые продукты поврежденных тканей,особенно жировой ткани (мыла), а также продукты нарушенного обмена (ураты). К экзогенным факторам, вызывающим образование гранулем, относят биологические (бактерии, грибы, простейшие, гельминты), органические и неорганические вещества (пыли, дымы

и т.п.), в т.ч. лекарственные. По этиологии гранулемы делят на две группы: гранулемы установленной этиологии и неустановленной. Среди гранулем установленной этиологии выделяют инфекционные

и неинфекционные гранулемы.

К и н ф е к ц и о н н ы м г р а н у л е м а м относят гранулемы при сыпном и брюшном тифах, бешенстве, вирусном энцефалите, акти-номикозе, шистосомозе, туберкулезе, лепре, сифилисе и др.

Н е и н ф е к ц и о н н ы е г р а н у л е м ы развиваются при попада-нии в организм органической и неорганической пыли: шерсти, муки,

оксида кремния, асбеста и др.; инородных тел; медикаментозных воз-действиях (гранулематозный гепатит, олеогранулематозная болезнь).

К г р а н у л е м а м н е у с т а н о в л е н н о й э т и о л о г и и отно-сят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиар-ном циррозе и др.

Патогенез гранулематоза. Гранулематозное воспаление протекает,как правило, хронически и развивается при следующих двух условиях: наличии веществ, способных стимулировать СМФ, созревание

и трансформацию макрофагов; стойкости раздражителя по отноше-нию к фагоцитам. Такой раздражитель в условиях незавершенного фагоцитоза и измененной реактивности организма оказывается сильнейшим антигенным стимулятором для макрофага и Т-и В-лим-фоцитов. Активированный макрофаг с помощью ИЛ-1 еще в боль-шей степени привлекает лимфоциты, способствуя их активации

и пролиферации, завязываются механизмы клеточно-опосредованно-го иммунитета, в частности, механизмы гиперчувствительности замед-ленного типа (ГЗТ). В этом случае говорят об иммунной гранулеме.

И м м у н н ы е г р а н у л е м ы построены по типу эпителиоидно-клеточных гранулем, однако в них всегда имеется примесь большо-го количества лимфоцитов и плазматических клеток (схема 7.2). Они развиваются при инфекциях — туберкулезе, лепре, сифилисе, склероме. Продукты тканевого повреждения иногда становятся источником антигенного раздражения и в этих случаях могу под-ключаться аутоиммунные механизмы образования гранулем. Грануле-мы, вызванные частицами пыли и аэрозолями, содержащими белки птиц, рыб, шерсть животных, по механизму развития являются антигенно-опосредованными.

К н е и м м у н н ы м г р а н у л е м а м относится большинство гранулем, развивающихся вокруг инородных тел и состоящих преж-де всего из частиц органической пыли. Фагоцитоз в клетках неим-мунных гранулем более совершенен, Они построены по типу фаго-цитомы либо гигантоклеточной гранулемы, состоящей из клеток инородных тел. При сравнении этих гранулем с иммунными отмеча-ется меньшее количество лимфоцитов и плазматических клеток.

С п е ц и ф и ч е с к и м и называют те гранулемы, которые вызы-вают специфические возбудители (микобактерии туберкулеза, лепры, бледная трепонема и палочка склеромы). Они характеризуются относительно специфическими морфологическими проявлениями (только для этих возбудителей и ни для каких других), причем кле-точный состав, а иногда и расположение клеток внутри гранулем (например, при туберкулезе) также довольно специфичны.

Схема 7.2

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 658 | Нарушение авторских прав