АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Иммунная гранулема (по E.Rubin, 1999)

Антиген-представляющая клетка

Моноциты

Фибробласт

Лимфоцит _{Макрофаг}

Гранулемы возникают при заболеваниях, которые имеют хрони-ческий, волнообразный характер течения, т.е. с периодами обостре-ний и ремиссий. Как правило, при всех этих заболеваниях развива-ется особый вид некроза — казеозный некроз.

Туберкулезная гранулема содержит в центре округлую зону т воро-жистого (казеозного) некроза. Вокруг некроза располагаются акти-вированные макрофаги, известные как эпителиоидные клетки. Они образуют циркуляторный слой различной толщины. Среди них встречаются многоядерные гигантские клетки Лангханса, возникаю-щие в результате слияния эпителиоидных клеток. В цитоплазме эпи-телиоидных и гигантских клеток при окраске по Цилю—Нильсену обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Внешние слои гранулемы представлены сенсибилизированными Т-лимфоцитами. При импрег-нации солями серебра среди клеток гранулемы обнаруживают тон-кую сеть аргирофильных (ретикулярных) волокон. Кровеносные сосуды в туберкулезной гранулеме не встречаются.

Наиболее ранняя стадия развития туберкулезной гранулемы —

эпителиоидно-клеточная гранулема — еще не имеет в центре зонынекроза. Возможными вариантами прогрессии развитой гранулемы является бурное развитие казеозного некроза (казеификация), достига-ющее значительных объемов при неблагоприятном течении болезни. Фиброз и петрификация (обызвествление, кальцификация) наблюда-ются при заживлении туберкулезных очагов.

Сифилитическая гранулема (гумма) содержит в центре очаг казе-озного некроза, более крупный, чем в туберкулезной гранулеме. По периферии от зоны некроза расположено множество лимфоци-тов, плазматических клеток и фибробластов. В небольшом количе-стве в гумме могут встречаться эпителиоидные клетки, макрофаги и единичные гигантские клетки Лангханса. Для сифилитической гра-нулемы характерно быстрое в связи с пролиферацией фибробластов разрастание плотной соединительной ткани, которая формирует подобие капсулы. С внутренней стороны этой капсулы среди клеток инфильтрата видны многочисленные мелкие сосуды с явлениями продуктивного эндоваскулита. Крайне редко среди клеток инфильт-рата с помощью серебрения удается выявить бледную трепонему.

Помимо гумм в третичном периоде сифилиса может развиться гуммозная инфильтрация. Гуммозный инфильтрат представлен темиже клетками, что и в гумме, т.е. лимфоцитами, плазмоцитами и фи-бробластами. При этом очень быстро разрастается гранулематозная ткань. Среди клеток инфильтрата выявляется большое количество сосудов капиллярного типа с признаками продуктивного васкулита.

Подобные изменения чаще всего развиваются в восходящей части и в дуге грудного отдела аорты и носят название сифилитического мезаортита. Расположенный в средней и наружной оболочках аортыгуммозный инфильтрат вместе с пораженными vasa vasorum разру-шает эластический каркас аорты. На месте эластических волокон развивается соединительная ткань. Именно в этих участках внутрен-няя оболочка аорты становится неровной, морщинистой, со множе-ством рубцовых втяжений и выпячиваний и напоминает шагрене-вую кожу. Под давлением крови в очагах поражения стенка аорты выбухает, образуя аневризму грудного отдела аорты.

Лепрозная гранулема (лепрома) имеет полиморфный клеточныйсостав: макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские клетки, плаз-матические клетки, фибробласты. Микобактерии выявляются в ма-крофагах в огромных количествах. Такие макрофаги называют ле-прозными клетками Вирхова. Они переполнены микобактериями,которые лежат в них строго упорядоченными рядами, напоминая сигареты в пачке. Затем микобактерии склеиваются, образуя лепроз-ные шары. Макрофаг со временем разрушается, а выпавшие лепроз-ные шары фагоцитируются гигантскими клетками инородных тел. Наличие в лепроме огромного количества микобактерии обусловлено незавершенным фагоцитозом в макрофагах при проказе.

Ту б е р к у к л о и д н а я ф о р м а п р о к а з ы протекает клинически доброкачественно, иногда с самоизлечением, на фоне выраженного клеточного иммунитета. Поражение кожи диффузное, со множеством пятен, бляшек и папул, с последующей депигментацией пораженных участков. Морфологически обнаруживают эпителиоидно-клеточные гранулемы, а микобактерии выявляют в редких случаях. Все это под-тверждает развитие лепромы по типу ГЗТ. Изменения нервов харак-теризуются диффузной инфильтрацией эпителиоидными клетками, что проявляется ранними нарушениями чувствительности. Измене-ния внутренних органов для этой формы нехарактерны.

Л е п р о з н а я ф о р м а п р о к а з ы. Поражение кожи нередко носит диффузный характер, причем вовлекаются, а затем полно-стью разрушаются придатки кожи — потовые и сальные железы, повреждаются сосуды. В лепроме обнаруживаются макрофаги, ги-гантские клетки и множество микобактерии. Диффузная инфильт-рация кожи лица иногда приводит к полному обезображиванию внешности (“львиная морда”). Лепрозный неврит носит восходя-щий характер, развивается диффузная инфильтрация всех эле-ментов чувствительных нервов макрофагами с постепенным за-мещением нервного волокна соединительной тканью. Гранулемы

обнаруживают в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах, слизистой оболочке верхних дыхательных путей, в эндо-кринных железах.

Склеромная гранулема характеризуется скоплением макрофагов,лимфоцитов, большого числа плазматических клеток и продуктов их деградации — эозинофильных телец Русселя. Специфическими для склеромной гранулемы являются очень крупные одноядерные клетки с вакуолизированной цитоплазмой — клетки Микулича. Макрофаг активно захватывает диплобациллы, однако фагоцитоз в них неза-вершенный. Часть макрофагов разрушается, а часть, укрупняясь, превращается в клетки Микулича, в которых и обнаруживается воз-будитель склеромы — палочка Волковича-Фриша.

Склеромная гранулема обычно располагается в слизистой обо-лочке верхних дыхательных путей — носа, гортани, трахеи, реже — бронхов. Процесс заканчивается образованием на месте гранулем грубой рубцовой ткани. В результате слизистая оболочка деформи-руется, дыхательные пути резко суживаются и даже иногда полно-стью закрываются, вызывая опасность асфиксии.

Исходы гранулем:

1. Рассасывание клеточного инфильтрата — редкий вариант исхода,так как гранулематоз чаще всего представляет собой вариант хро-нического воспаления. Подобное возможно только в случаях малой токсичности патогенного фактора и быстрой элиминации его из организма. Примером служат острые инфекции — бешенство, брюшной тиф.

2. Фиброзное превращение гранулемы с образованием рубца или фиб-розного узелка. Это наиболее частый и типичный вариант исхода гранулемы. Развитие склероза стимулирует ИЛ-1, выделяемый макрофагами гранулемы, а нередко и сам патогенный агент.

3. Некроз гранулемы характерен прежде всего для туберкулезной гра-нулемы, которая может целиком подвергнуться казеозному некрозу, а также для ряда инфекционных гранулем. В развитии некроза участвуют протеолитические ферменты макрофагов, а так-же продукты, выделяемые патогенным агентом, которые обладают прямым токсическим действием на ткани.

4. Нагноение гранулемы встречается при грибковых поражениях,многих инфекциях (сап, иерсиниоз, туляремия) и грибковых поражениях. Вначале появляется много нейтрофилов, но только в случаях микотического поражения они не справляются с возбуди-телем и гибнут, а продукты их гибели, будучи хемоаттрактантами, привлекают макрофаги.

Гранулематозные болезни (табл.7.1) — это гетерогенная группазаболеваний (нозологических форм) различной этиологии, струк-турную основу которых составляет гранулематозное воспаление. Эти заболевания (их выделено более 70) проявляются различными клиническими синдромами и вариантами тканевых изменений, неодинаковой чувствительностью к лечению.

Основные признаки гранулематозных болезней:

1. Наличие гранулемы является структурной основой наиболее харак-терных и клинически наиболее важных стадий и развивается далеко не при всех формах этих болезней, например лепра (только при лепроматозной форме), сифилис (только в третичном периоде).

2. Нарушение иммунного гомеостаза.

3. Полиморфизм тканевых реакций.

4. Склонность к хроническому течению с частыми рецидивами.

5. Нередкое поражение сосудов в форме васкулитов.

Гранулемы при г р а н у л е м а т о з н ы х б о л е з н я х и н ф е к - ц и о н н о й э т и о л о г и и, вызываемых вирусами, риккетсиями, бактериями, как правило, по механизму развития являются иммун-ными. По морфологической картине они в основном сходны, что объясняется общностью морфо- и патогенеза. Исключение состав-ляют гранулемы при сифилисе, лепре, склероме и туберкулезе, кото-рые выделены в особую группу — специфических гранулематозов. Во всех случаях инфекционные гранулемы представлены скоплени-ем клеток СМФ. В некоторых гранулемах появляются многочислен-ные нейтрофилы, и в финале развивается некроз (сап; фелиноз — болезнь кошачьих царапин, вызываемая хламидиями; иерсиниоз).

Гр а н у л е м а т о з н ы е б о л е з н и, в ы з ы в а е м ы е г р и б а м и, характеризуются образованием иммунных гранулем, в которых обычно возникают некроз или абсцессы. Иногда клеточный состав гранулем находится в прямой зависимости от вида грибов.

Гр а н у л е м ы п р и г е л ь м и н т о з а х отражают, с одной сто-роны, общие закономерности, прежде всего важную роль ГЗТ в их формировании, с другой — имеют особенности, присущие парази-тарным гранулемам, в частности, высокое содержание эозинофилов.

К г р а н у л е м а т о з н ы м б о л е з н я м н е и н ф е к ц и о н н о й п р и р о д ы относят большую группу заболеваний, которые возника-ют под действием органической и неорганической пыли, дымов, аэрозолей и суспензий. Если пыль неорганическая, то заболевание протекает длительно, но доброкачественно. Иммунные нарушения

в этих случаях не наблюдаются, а гранулемы в основном построены из гигантских клеток инородных тел. Такие гранулематозы обычно развиваются при профессиональных заболеваниях у шахтеров, работников цементной, стекольной промышленности и т.д. (силикоз, асбестоз). В то же время оксид бериллия вызывает развитие иммун-ной гранулемы, так как бериллий обладает свойствами гаптена и, со-единяясь с белками организма, образует вещества, которые запуска-ют аутоиммунные процессы. Органическая пыль вызывает обычно диссеминированное поражение легких, именуемое интерстициаль-ными болезнями. Общее, что роднит все эти заболевания, — наличиегранулематозного поражения в связи с развитием клеточно-опосре-дованных или иммунокомплексных механизмов.

Вокруг инородных тел развивается гранулематозное воспале-ние, но очень редко оно приобретает характер болезни; типичным примером является подагра, когда в ответ на отложение уратов

в тканях возникают типичные гигантоклеточные неиммунные гра-нулемы.

М е д и к а м е н т о з н ы е г р а н у л е м а т о з н ы е б о л е з н и чаще всего возникают в результате токсико-аллергического пораже-ния легких и развития фиброзирующего альвеолита, а также печени — медикаментозный гранулематозный гепатит.

Гр у п п а г р а н у л е м а т о з н ы х б о л е з н е й н е у с т а н о в - л е н н о й э т и о л о г и и особенно велика. Одним из распростра-ненных заболеваний является саркоидоз, при котором во многих органах, особенно часто в лимфатических узлах и легких, возникают характерные гранулемы саркоидного типа. Гранулема построена из эпителиоидных и гигантских клеток двух типов — Лангханса и ино-родных тел. Особенностью этой гранулемы является отсутствие ка-зеозного некроза, что позволяет отличить ее от туберкулезной грану-лемы, четкие границы (штампованные гранулемы) и быстрое рубцевание. Заболевание характеризуется нарастающим поражением все новых групп лимфатических узлов и легких, что приводит к про-грессирующей дыхательной недостаточности или сдавлению лимфа-тическими узлами жизненно важных органов.

Частым исходом хронического воспаления является организация (склероз) очага поражения. Под склерозом понимают патологический процесс, ведущий к диффузному или очаговому уплотнению внутренних органов, сосудов, соединительнотканных структур в связи с избыточ-ным разрастанием зрелой плотной соединительной ткани.

Склероз развивается в исходе хронического воспаления, систем-ной (ревматические болезни) или локальной дезорганизации соедини-тельной ткани, некроза и атрофии (заместительной) тканей (схема 7.3). Он развивается также в виде рубцов в результате заживления раневых и язвенных дефектов, при организации тромбов и образовании спаек.

Морфогенез склероза складывается из нескольких фаз-стадий. Вначале происходит формирование новых сосудов — ангиогенез. Важную роль в ангиогенезе играет фактор роста фибробластов. Затем происходит миграция и пролиферация фибробластов. В этом процессе принимают участие цитокины и факторы роста — интер-лейкин-1 (ИЛ-1); фактор некроза опухоли α (ФНО_α); фактор роста фибробластов (ФРФ); тромбоцитарный фактор роста (ТцФР); эпи-дермальный фактор роста (ЭФР) и трансформирующий фактор рос-та β (ТФР_β). После этого начинается активный синтез внеклеточно-го матрикса, в регуляции которого также участвуют цитокины

и факторы роста — интерлейкны-1 и 4 (ИЛ-1, 4), ФНОα, ТФР β, а также ФРФ. На заключительных стадиях процесса склерозирова-ния происходит созревание и организация соединительной ткани

и ее ремоделирование.

Схема 7.3

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 750 | Нарушение авторских прав