АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЕ. ГИАЛИНОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Нормальная клетка выполняет определенное количество функ-ций. Ее структуру и жизнедеятельность определяют генетические про-граммы метаболизма, пролиферации и дифференцировки. В совокуп-ности клетки способны удовлетворять физиологические запросы организма — поддерживать нормальный гомеостаз. Под воздействием разнообразных физиологических или патологических стимулов

в клетках может развиться процесс адаптации, в результате которого клетка приспосабливается к новым условиям, достигает нового устойчивого состояния. Однако, если лимиты адаптационного ответа клетки исчерпаны, адаптация затруднена, а стимулы продолжают действовать, наступает повреждение клетки. При незначительной интенсивности неблагоприятного фактора повреждение клетки может быть обратимо, но в последующем возможна ее гибель. Неле-тальное повреждение клеток называется дистрофией, оно отражает метаболические нарушения. Этот вид повреждения может прояв-ляться внутриклеточными скоплениями или аккумуляцией ненор-мальных количеств различных веществ: 1) воды, липидов, белков и углеводов; 2) аномальных веществ, в том числе экзогенных, та-ких как ионы, продукты нарушенного метаболизма; 3) пигментов. Все они могут накапливаться транзитно или постоянно, быть без-вредными или токсичными, локализоваться в цитоплазме (чаще

в лизосомах) или в ядре.

В классической патологической анатомии к дистрофии относят повреждение, сопровождающееся накоплением или нарушением нор-мального содержания различных веществ не только в клетках, но также во внеклеточном матриксе, стенках сосудов и строме органов

(накопление холестерина при атеросклерозе или гиалиновые изме-нения стенок сосудов и клапанов сердца при ревматизме). Исходя из преимущественной локализации отложений и проявлений мета-болических нарушений могут быть выделены паренхиматозные, стромально-сосудистые и смешанные дистрофии, хотя в настоящее время такой подход к классификации дистрофий и считается уста-ревшим.

Причинами дистрофии могут быть гипоксия, химические агенты,токсические вещества или лекарства, генетические повреждения, дисбаланс питания (неадекватное количество в пище белка, жиров, витаминов и минералов), нарушения состава крови или мочи при заболеваниях внутренних органов.

Различают три разновидности внутриклеточных скоплений. Во-пер-вых, скопления естественных эндогенных метаболитов, которые образуются в нормальном или ускоренном ритме, а скорость их уда-ления недостаточна, например при жировых изменениях печени. Во-вторых, накопление эндогенных веществ, которые не могут ме-таболизироваться. Частая причина таких скоплений — генетический дефект фермента. В результате продукты обмена не используются, а откладываются внутри клетки в виде аморфных или филаментоз-ных скоплений, развиваются болезни накопления (тезаурисмозы). В-третьих, аккумуляция аномальных экзогенных веществ, которые клетка не может ни разрушить с помощью ферментов, ни транспор-тировать в другое место (например, частицы угля).

Жировые дистрофии. Частым видом дистрофий является жиро-вая. В клетках могут накапливаться липиды всех классов: триглице-риды, эфиры холестерина и фосфолипиды. При некоторых генети-ческих болезнях накопления, таких как мукополисахаридозы

и болезнь Гоше, аккумулируются аномальные комплексы липидов

и углеводов. Накопление липидов (триглицеридов) в паренхиматоз-ных клетках, как правило, обратимо и называется стеатозом или жи-ровой дистрофией. Чаще всего такие жировые изменения встреча-ются в печени, которая является главным органом, участвующим в метаболизме жиров, а также в сердце, мышцах и почках.

Ж и р о в а я д и с т р о ф и я п е ч е н и. Наиболее часто стеатоз печени наблюдается при алкоголизме, тучности, сахарном диабете, гипоксии, токсических воздействиях, нарушении питания (недо-

статке белка в пище). Липиды поступают в печень из жировой ткани или пищи в основном в виде свободных жирных кислот, в печеноч-ных клетках превращаются в триглицериды. Для транспорта липи-дов из печеночной клетки необходим апопротеин (липидный акцеп-торный белок), при соединении с его молекулами внутриклеточных триглицеридов образуются липопротеины. Накопление триглицери-дов в печени может происходить в результате дефектов в процессе превращения жирных кислот в липопротеин. Возникновение ряда таких дефектов вызывает алкоголь, повреждающий функции мито-хондрий и микросом. Некоторые токсины (CCl₄) снижают синтез липидного акцепторного белка. Гипоксия тормозит окисление жир-ных кислот. Голодание увеличивает мобилизацию жировой ткани и ускоряет синтез триглицеридов, белковое голодание нарушает син-тез апопротеина. При макроскопическом исследовании печень увели-чена в размерах, дряблая, на разрезе желтого цвета, с налетом жира. Такая печень образно называется “гусиная”, так как аналогично вы-глядит печень у откормленных особым образом гусей, которых ис-пользуют в приготовлении паштетов. Микроскопически при окраске гематоксилином и эозином в цитоплазме гепатоцитов видны вакуо-ли на месте включений липидов, растворившихся при обработке срезов в спиртах и ксилоле. При окраске суданом III, выполняемой на срезах замороженной ткани, капли жира имеют желто-красный или желто-оранжевый цвет. При увеличении жира в крови воротной вены более крупные жировые включения видны в периферических отделах долек (крупнокапельное ожирение), а более мелкие — в цен-тральных (средне- или мелкокапельное ожирение).

Значение стеатоза зависит от причины и выраженности накоп-ления липидов. Слабо выраженное накопление липидов не влияет на функцию печени, их выраженная аккумуляция может нарушать функцию клетки и необратимо повреждать внутриклеточные про-цессы.

Ж и р о в а я д и с т р о ф и я м и о к а р д а возникает, как правило, вследствие гипоксии (при болезнях крови, сердечно-сосудистой недостаточности) и интоксикации (при алкоголизме, инфекцион-ных заболеваниях, отравлении фосфором, мышьяком и т.д.). Меха-низм развития жировой дистрофии миокарда связан со снижением окисления липидов из-за деструкции митохондрий под влиянием гипоксии или токсина.

Особенностью жировой дистрофии миокарда является очаговый характер поражения. При макроскопическом исследовании размеры сердца увеличены, камеры его растянуты, сердечная мышца

дряблая, глинисто-желтого цвета. Под эндокардом левого желудоч-ка, особенно в области трабекул и сосочковых мышц, видна желто-белая исчерченность, что дало основание сравнивать миокард со шкурой тигра (“тигровое сердце”). При микроскопическом исследова-нии миокарда, окрашенного суданом III, липиды определяются в ци-топлазме кардиомиоцитов в виде мелких капель (пылевидное ожи-рение), преимущественно по ходу венозного колена капилляров и мелких вен, другие мышечные клетки свободны от жировых вклю-чений. При электронно-микроскопическом исследовании жировые включения имеют характерную исчерченность и располагаются между внутриклеточными структурами.

Сократительная способность миокарда при жировой дистрофии снижается, что клинически проявляется сердечной недостаточностью.

В основе дистрофий может лежать нарушение обмена холестери-на и его эфиров. Многие клетки используют холестерин в нормаль-ном метаболизме для синтеза клеточных мембран, однако при неко-торых патологических процессах может происходить накопление холестерина в клетках и внеклеточном веществе.

При а т е р о с к л е р о з е холестерин и его эфиры находят в глад-комышечных клетках и макрофагах атеросклеротических бляшек (такие клетки называются пенистыми, так как при окраске гематок-силином и эозином вакуоли на месте растворенных при приготовле-нии препарата липидов придают цитоплазме пенистый вид), появ-ляющихся в интиме аорты и крупных артерий. Некоторые из этих клеток гибнут, а липиды попадают во внеклеточное пространство. Внеклеточный холестерин может кристаллизоваться, приобретая форму длинных игл. При врожденных гиперлипидемических состояниях (первичные гиперлипопротеинемии I—V типов) помимо изменений артерий наблюдаются скопления пенистых клеток, содержащих холестерин, в субэпидермальной соединительной ткани кожи и в сухожилиях. Они образуют опухолеподобные образования

— ксантомы. Пенистые макрофаги часто встречаются в местах повреждения клеток в очагах воспаления. Они образуются вследст-вие фагоцитоза холестерина из мембран разрушенных клеток. Мно-жественные мелкоочаговые отложения эфиров холестерина, содер-жащиеся в макрофагах, при хроническом холецистите придают слизистой оболочке желчного пузыря пестрый вид за счет желтых полос и мелких пятен (холестероз желчного пузыря).

Белковые дистрофии. При избытке белка в цитоплазме клетоквыявляются скопления, которые выглядят как округлые эозино-фильные капли, вакуоли или массы.

При почечных заболеваниях, связанных с потерей белка с мочой (протеинурия), белок проходит через гломерулярный фильтр в про-ксимальные канальцы, а откуда реабсорбируется эпителиальными клетками с помощью пиноцитоза. Пиноцитозные пузырьки слива-ются с лизосомами, формируя фаголизосомы, которые образуют крупные эозинофильные капли в цитоплазме эпителиальных клеток проксимальных канальцев. Клетки эпителия при этом увеличены в объеме, просветы канальцев сужены. Такой вид дистрофии в клас-сической патологической анатомии называется г и а л и н о в о - к а п е л ь н о й д и с т р о ф и е й.

Примером избыточного накопления белка являются также тельца Русселя (Russell W.) — производные плазматических клеток. Эндо-плазматическая сеть плазматических клеток при активном синтезе иммуноглобулинов может выглядеть растянутой и заполненной крупными гомогенными эозинофильными включениями. При алко-гольной болезни, особенно остром алкогольном гепатите, в клетках печени также встречаются эозинофильные включения (алкогольный гиалин). Такие гепатоциты называются тельцами Маллори.

Нарушение обмена белков часто сочетается с повреждением Na-K- помпы — клетки теряют способность поддерживать ионный

и жидкостный гомеостаз, что приводит к накоплению ионов натрия

и набуханию или гидратации клетки. Такой патологический процесс

называется г и д р о п и ч е с к о й д и с т р о ф и е й. Гидропическая дистрофия может возникать в эпителии канальцев почек при нефро-тическом синдроме в случае повреждения мембранно-ферментных систем, ответственных за реабсорбцию белка и воды. При микроско-пическом исследовании видны набухание и вакуолизация цитоплазмыэпителия извитых канальцев, ядра клеток смещаются к базальной мембране, бледно окрашены. Просветы канальцев сужены. Хотя дистрофия, как правило, обратима, при выраженном набухании

и гидропической дистрофии (баллонной дистрофии) возможна гибель клеток (фокальный или тотальный колликвационный некроз)

и слущивание их в просвет. Помимо выраженной протеинурии для нефротического синдрома характерны гипопротеинемия, гиперли-пидемия и отеки. Повреждение базальной мембраны капилляров клубочка в сочетании с гиперлипидемией может приводить к появле-нию в первичной моче липидов и развитию не только белковой, но

и жировой дистрофии эпителия канальцев почки. Гидропическая дис-трофия гепатоцитов — характерный признак вирусного гепатита В, отражает извращение белково-синтетической функции клеток печени вследствие репродукции вируса. При электронно-микроскопическом

исследовании в цитоплазме гепатоцитов можно видеть значительнорасширенную эндоплазматическую сеть с формированием цистерн (баллонов).

Углеводные дистрофии. Н а р у ш е н и я м е т а б о л и з м а г л ю -к о з ы и л и г л и к о г е н а приводят к внутриклеточным скоплениям гликогена. При сахарном диабете гликоген обнаруживается в эпите-лиальных клетках дистального отдела извитых канальцев почек и иногда в нисходящей части петли Генле (вследствие выделения глюкозы с мочой — глюкозурии из-за гипергликемии), а также в клетках печени, В-клетках островкового аппарата поджелудочной железы и т.д. Гликоген накапливается также в клетках (печени, почек, желудочно-кишечного тракта, мышц, эритроцитах) при гли-когенозах (болезнях накопления, тезаурисмозах).

Нарушение обмена пигментов. Повреждение клеток и тканейможет быть связано с накоплением окрашенных веществ — пигментов. Пигменты имеют различную химическую структуру, могут встре-чаться в норме или накапливаются при патологических состояниях. Пигменты могут быть экзогенными и эндогенными. Самым распро-страненным экзогенным пигментом является уголь. Угольная пыль попадает в легкие при дыхании из воздуха. Частицы угля захватыва-ются альвеолярными макрофагами (кониофагами) и по лимфатиче-ским каналам транспортируются в регионарные лимфатические узлы и ткань легкого, где они откладывается в виде включений чер-ного цвета (антракоз). Угольная пыль накапливается и в очагах пнев-москлероза. Как правило, на угольную пыль воспалительная реакция не развивается, но при значительных отложениях уголь в сочетании с пневмосклерозом может быть причиной заболевания, называемого пневмокониозом.

К эндогенным пигментам относятся липофусцин, меланин и не-которые производные гемоглобина. Липофусцин — желто-коричне-вый нерастворимый пигмент, известный также как липохром, или пигмент старения. Этот пигмент — продукт внутриклеточного пере-кисного окисления полиненасыщенных липидов субклеточных мембран, он состоит из полимеров липидов и фосфолипидов, свя-занных с белком. Липофусциноз — нарушение обмена, характеризую-щееся избыточным накоплением липофусцина, он может быть вто-ричным и первичным (наследственным). Липофусцин не нарушает функцию клетки. При вторичном липофусцинозе пигмент находят в клетках, подвергающихся медленным регрессивным изменениям, чаще у старых людей или у больных с недостаточностью питания или раковым истощением (кахексией). Обычно происходит уплотнение

органа и уменьшение его размеров (бурая атрофия). Наиболее харак-терные изменения возникают в печени, миокарде и поперечно-полосатых мышцах. При макроскопическом исследовании сердца от-мечаются бурый цвет, уменьшение массы сердца, уменьшение коли-чества жировой клетчатки под эпикардом. Извилистый ход сосудов под эпикардом доказывает, что речь идет именно об уменьшении размеров сердца, а не о сердце небольших размеров. Печень также уменьшена в размерах и массе, бурая, капсула ее морщинистая, передний край заострен и кожистый вследствие замещения парен-химы фиброзной тканью. При микроскопическом исследовании мио-карда золотистый пигмент выявляется перинуклеарно. В печени гепатоциты и их ядра уменьшены в размерах, пространства между истонченными печеночными балками расширены. В цитоплазме гепатоцитов включения золотисто-бурых гранул пигмента.

При наследственном липофусцинозе происходит его избира-тельное накопление в клетках определенных органов. Включения липофусцина в гепатоцитах могут наблюдаться при наследственных гепатозах (синдромы Дабина—Джонсона, Жильбера и т.д.). Нейро-нальный липофусциноз характерен для генетически обусловленных заболеваний с поражением центральной нервной системы (болезнь Тея—Сакса, Янского—Бильшовского и т.д.).

Одним из важнейших эндогенных пигментов является меланин (от греч. melas — черный). Меланин — пигмент буровато-черного цвета. В гистологических препаратах меланин выявляют при помощи аргентаффинной реакции, основанной на способности пигмента восстанавливать аммиачный раствор азотнокислого серебра до металлического серебра. Пигмент синтезируется в специализиро-ванных органеллах (премеланосомах и меланосомах), хорошо вид-ных при ультраструктурном исследовании в клетках — меланоцитах. Меланин образуется при окислении тирозина в дегидроксифенила-ланин (ДОФА) под действием фермента тирозиназы, в связи с чем его иногда называют тирозиногенным пигментом (табл.3.1). Основ-ная функция меланина — рецепция света и защита от ультрафиолета. Меланоциты имеют нейроэктодермальное происхождение, распола-гаются в базальном слое эпидермиса, сетчатке и радужной оболочке глаза, мягких мозговых оболочках. Синтез меланина активируют гормоны гипофиза (β -липотропин и меланоцитстимулирующий гормон), щитовидной железы, АКТГ, половые гормоны и медиаторы симпатической части вегетативной нервной системы. Подавляют синтез пигмента мелатонин и медиаторы парасимпатической части вегетативной нервной системы.

3. АКТГ

4. Гормоны щитовидной железы

5. Медиаторы симпатической части вегетативной нервной системы

Нарушения обмена меланина (табл. 3.2) бывают врожденными и при-обретенными, местными и распространенными, выражаются в гиперпиг-ментации или гипопигментации. Усиление меланогенеза называют

г и п е р п и г м е н т а ц и е й, или м е л а н о з о м. Меланоз может быть приобретенным или наследуемым. Приобретенный распространен-ный меланоз развивается при аддисоновой болезни. Макроскопически кожа имеет интенсивную коричневую окраску, сухая, шелушащаяся. При микроскопическом исследовании цитоплазма меланоцитов ба-зального слоя эпидермиса и некоторых кератиноцитов заполнена большим количеством зерен меланина. В дерме меланин встречает-ся в меланоцитах и макрофагах (меланинофагах), фагоцитирующих пигмент при гибели меланоцитов. Эпидермис атрофичен, отмечает-ся избыточное образование кератина (гиперкератоз). Причина забо-левания в двустороннем поражении надпочечников (при аутоим-мунном поражении, туберкулезе, опухолях, метастазах, амилоидозе, и т.д.), приводящем к снижению в крови уровня кортизола и к уси-лению синтеза АКТГ, обладающего меланинстимулирующим дейст-вием, что вызывает активацию тирозиназы и усиление синтеза мела-нина в коже и слизистых оболочках.

Примером врожденного распространенного меланоза является пигментная ксеродерма. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и связано с нарушением способности ДНК клеток кожи к репарации после воздействия ультрафиолета. После воздействия солнечного света возникает мелкая пятнистая гиперпигментация, отме-чаются также области депигментации, телеангиэктазии, трещины кожи. Для микроскопической картины характерны гиперкератоз эпи-дермиса, сочетание апоптоза, атрофии и гипертрофии кератиноци-

тов, увеличение количества пигмента в меланоцитах и кератиноци-тах, лейкоцитарные инфильтраты. Повышен риск развития онколо-гических заболеваний кожи.

К местным гиперпигментациям относятся веснушки, мелано-дермия, лентиго, невоклеточный невус (родинка). В элементах вес-нушек, возникающих после солнечного облучения, увеличено коли-чество меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса, количество меланоцитов не изменено, хотя некоторые из них увели-чены в размерах. Меланодермия связана с усилением синтеза мелани-на и функциональными изменениями в меланоцитах, что приводит к усиленному переносу пигмента в базальные кератиноциты или дермальные макрофаги. Это состояние может быть связано с бере-менностью, приемом оральных контрацептивов или иметь неясное происхождение. Лентиго — овальная коричневая макула, не завися-щая от солнечного света, гистологически характеризующаяся линейной гиперплазией меланоцитов. Невоклеточный невус образу-ется из меланоцитов, которые растут гнездами или группами вдоль стыка эпидермиса и дермы. Невусные клетки имеют округлую или овальную форму, округлые ядра, относительно мономорфны. Их ми-тотическая активность незначительна. Злокачественная опухоль из меланоцитов называется злокачественной меланомой. Опухоль нередко развивается из предсуществующего невуса. Клетки меланомы поли-морфные, полигональные, располагаются по одной или формируют гнезда и группы, могут содержать в цитоплазме меланин. Беспигмент-ная меланома — одна из наиболее сложных для гистологического ди-агноза опухолей. Прогноз опухоли зависит в основном от глубины

врастания в дерму. Характерно гематогенное и лимфогенное метаста-зирование. Меланома развивается не только в коже, но и в слизистой оболочке рта, пищеводе, оболочках головного мозга, области поло-вых органов, заднего прохода. Это одна из частых опухолей глаза (развивается в сосудистой оболочке глаза).

Ум е н ь ш е н и е с и н т е з а м е л а н и н а проявляется альби-низмом и витилиго. Альбинизм — распространенное нарушение пиг-ментации, заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследова-ния, для которого характерно отсутствие или уменьшение активности фермента тирозиназы, меланоциты в организме имеются. У альбино-сов белая кожа, очень светлые волосы, розовая радужная оболочка глаз. Витилиго — местное проявление гипопигментации, характе-ризуется отсутствием меланоцитов на четко ограниченных и часто симметрично расположенных участках, от единичных пятен до почти полной поверхности кожи. Причина заболевания точно не известна. Оно может иметь семейный характер или развиваться после травм головы, в связи с эндокринными или аутоиммунными заболеваниями, после воспалительных или некротических про-цессов в коже (пузырных дерматозов, ожогов, сифилитического поражения).

В группу тирозиногенных пигментов также включают адрено-хром и пигмент гранул энтерохромаффинных клеток. Адренохром — темно-коричневый пигмент, образующийся при окислении адрена-лина, находится в виде мелких зерен в клетках мозгового вещества надпочечников и опухоли из этих клеток, называемой феохромоци-томой. Пигмент выявляется аргентаффинной и хромаффинной (ок-рашивается хромовой кислотой) реакциями.

Пигмент гранул энтерохромаффинных клеток или клеток APUD-системы тесно связан с синтезом биогенных аминов. Энтерохро-маффинные клетки многочисленны, расположены во многих орга-нах, преимущественно в желудочно-кишечном тракте и бронхах, содержат биологически активные вещества, участвующие в регуля-ции их деятельности (серотонин, гастрин, гистамин и т.д.). Пигмент выявляется аргентаффинными, аргирофильными и иммунофлуо-ресцентными реакциями.

Группа пигментов, образование которых связано с метаболиз-мом гемоглобина (пигменты — производные гемоглобина или гемо-глобиногенные), самая большая (табл.3.3). Функции гемоглобино-генных пигментов — транспорт и депонирование кислородаи железа, транспорт электронов, участие в метаболизме лекарствен-ных соединений и т.д. Пигменты этой группы могут выявляться

Таблица 3.3

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 662 | Нарушение авторских прав