 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Ближайшие перспективы1. Кардинальное улучшение результатов лечения 2. Внедрение новых шовных материалов, боль 3. Несомненное дальнейшее развитие получит В 2001 г. G.Costamagna сообщил об успешном лечении 40 из 45 больных (89%) с ПРСЖП с помощью пластиковых стентов. Лечение продолжалось 2 -24 мес, за это время было введено от 1 до 6 (в среднем 3,2+1,3) стентов. Отдаленные результаты - от 2 до 11,3 года (в среднем 48,8 мес). Еще более успешным было применение стентов при лечении «свежих» ранений протоков. Как видно из приведенных данных, в лечении повреждений желчных протоков помимо профилактических мер имеются большие резервы. Ближайшее десятилетие должно реализовать эти перспективы. Литература 1. Артемьева Н.Н. Повреждение желчных протоков во время опера 2. Галингер Ю.И., Карненкова В.И., Воробьев В.К. Повреждение гепа- 3. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при опе 4. Galperin E.I., Kuzovlev N.F., Karagiulian S.R. Benign Strictures of Bile 5. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после 6. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение повреждений 7. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия. Руковод 8. Bergman JJGHM, van der Brink G.R., Rauws E.AJ. et al. Treatment of bile 9. Costamagna G., Pandolfi M., Mutignani M. et al. Long - term results of 10. Cuschieri A., Dubois E., Mouiel J et al. The European Experience with абдоминальная хирургия Трансплантация печени: клинические и хирургические аспекты С.В.Готье
привлекательна, что приходит на ум всегда, когда речь идет о фатальном заболевании печени, как последняя возможность помочь пациенту» TEStarzl, 1989
ртотопическая трансплантации печени (ОТП) уже почти 40 лет успешно применяется в мировой клинической практике, являясь единственно эффективным способом радикального лечения тяжелых заболеваний печени с плохим прогнозом. 14 февраля 2003 г. исполнилось 13 лет с тех пор, как в Российском научном центре хирургии РАМН была выполнена первая в России ОТП.'Этим событием было положено начало новому для отечественной клинической практики направлению, отвечающему современному уровню развития мировой медицины. Экспериментальные попытки трансплантации печени предпринимались еще с середины 50-х годов минувшего столетия. При этом разрабатывались два принципиально различных направления: орто- и ге-теротопическое 1. Широко известны экспериментальные работы В.И.Шумакова, Э.И.Гальперина, Ю.МЛопухина и др., посвященные в основном гете-ротопической трансплантации. В результате многолетних исследований было установлено, что гетеро-топическая трансплантация донорской печени или ее фрагментов, не требующая удаления печени реципиента, дает лишь временный эффект замещения де-токсикационной и синтетической функций, но не обеспечивает радикального излечения. В связи с этим показания к гетеротопической трансплантации печени оставались крайне ограниченными, и в дальнейшем наибольшее распространение получила ортотопическая трансплантация. Первую ортотопическую трансплантацию печени в клинике выполнил в 1963 г. выдающийся американский хирург T.Starzl ребенку 3 лет по поводу опухоли печени. До начала 80-х годов, несмотря на серийное выполнение этих операций в различных странах, непосредственные и отдаленные результаты трансплантации печени, как, впрочем, и других органов, не были блестящими прежде всего в связи с несовершенством использовавшегося иммуноподавляющего лечения, основанного на больших дозах кортикосте-роидов и цитостатиков. Начало 80-х годов в органной трансплантологии ознаменовалось работами RCalne в Кембридже по изучению и внедрению в практику нового иммуноде-прессанта циклоспорина А (Сандиммуна). Использование циклоспорина А позволило значительно снизить дозы кортикостероидов и цитостатиков, что привело к резкому снижению числа осложнений и улучшению результатов ОТП. К настоящему времени выживание 80-90% реципиентов донорской печени в течение 1 года и 60-70% - в течение 10 лет являются стандартными показателями для большинства трансплантационных центров. Число последних в США, Европе, Азии и Австралии достигает 300, а число выполненных в мире ОТП превышает 250 000. Нозологические аспекты показаний к трансплантации печени При определении показаний к ОТП наиважнейшим является прогноз конкретного заболевания печени. Существует целый ряд диффузных и очаговых ее поражений с фатальным прогнозом, заставляющим думать о необходимости трансплантации как единственной возможности сохранения жизни больного. Существуют 4 основные группы патологических состояний, при которых могут возникать показания к ОТП: • терминальная стадия хронических диффузных • нарушения метаболизма на фоне врожденных • острая печеночная недостаточность; • нерезектабельные очаговые заболевания печени. Больные циррозом печени составляют основной контингент нуждающихся в ОТП. Независимо от этиологии цирроз печени становится причиной гибели пациентов, как правило, в связи с развитием одного или нескольких осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардии, асцита, энцефалопатии, геморрагического синдрома, трансформации в гепатоцеллюлярную карциному. Само наличие цирроза печени не рассматривается в качестве показания к ОТП, в то время как темп развития заболевания и присоединение основных осложнений ставит вопрос о необходимости и сроках выполнения трансплантации. Пятилетнее выживание больных циррозом печени вирусной этиологии не превышает 55%, а перерождение в гепатоцеллюлярную карциному наблюдается в сотни раз чаще, чем при другой этиологии цирроза. Определяя показания, следует учитывать, что при наличии репликации вирусов гепатита В, С или дельта трансплантация печени сопровождается инфицированием трансплантата практически у 100% пациентов. В 79% инфицированных печеночных трансплантатов течение гепатита сопровождается гистологическими изменениями в виде хронического гепатита или цирроза, а также увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. В 9% случаев наблюдается острый гепатит вплоть до субтотального некроза трансплантата. Таким образом, выполнение трансплантации печени в условиях репликации вирусов гепатита является малообоснованным. В то же время трансплантация печени при циррозе вирусной этиологии в стадии интеграции вируса вполне допустима, и ее результаты практически не отличаются от таковых при других нозологических формах.
абдоминальная хирургия Особенностью цирроза печени алкогольной этиологии являются значительные сопутствующие токсические повреждения других органов, склонность к хроническим инфекциям, а также деформация личности, что резко ограничивает показания к трансплантации. Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита характерен для пациентов молодого возраста, а также для детей. Существовавшая до недавнего времени концепция о высокой частоте рецидива этого заболевания в пересаженной печени представляется несостоятельной, поскольку поражения трансплантата обычно связаны с различными проявлениями реакции отторжения в условиях неадекватной иммуносупрессии. ОТП является единственным эффективным способом лечения цирроза печени, развившегося на фоне синдрома Бадда-Киари. Благоприятные результаты наблюдаются при ОТП по поводу первичного билиарного цирроза, что объясняет преобладание реципиентов этой группы в статистиках многих трансплантационных центров. Особое место среди поражений печени занимает первичный склерозирующий холангит. Финалом этого заболевания является цирроз печени, однако показания к трансплантации должны быть поставлены раньше в связи с повышенным риском развития холангиокарциномы (в 7000-14 000 раз выше, чем в популяции), так же как в случае болезни Кароли. Наиболее частой причиной холестатического поражения печени у детей раннего возраста является билиарная атрезия. Поскольку операция Kasai (портоэнтеростомия), которой подвергаются дети при билиарной атрезии, бывает эффективной только в 25-30% случаев, остальные 70-75% больных становятся кандидатами для трансплантации печени. Императивность выполнения ОТП определяется темпом нарастания печеночной недостаточности и необходимостью профилактики необратимых нарушений питательного статуса и центральной нервной системы. Прогрессирующее течение и необратимость повреждения печени при билиарной гипоплазии, дуктопении и болезни Байлера, оказывающие влияние на физическое и интеллектуальное развитие ребенка, являются показаниями к трансплантации печени еще до развития вторичного билиарного цирроза. Врожденные нарушения метаболизма, в зависимости от возраста пациентов, составляют от 9% до 23% среди показаний к ОТП. Метаболические нарушения, при которых может быть показана ОТП, подразделяются на 2 группы: заболевания, клинически проявляющиеся тяжелым поражением печени; заболевания, при которых генетический дефект, вызывающий аномальное функционирование печеночных клеток, не влияет на структуру и функцию самой печени, но приводит к разнообразным нарушениям со стороны других органов и систем. Наиболее часто встречается гепатолентикуляр-ная дегенерация, или болезнь Вильсона-Коновалова, обусловленная генетическим дефектом обмена меди и накоплением последней в гепатоцитах и других тканях. Своевременно начатое лечение D-пеницилламином позволяет успешно противостоять прогрессированию болезни и препятствовать развитию цирроза печени. При хроническом развитии заболевания и формировании цирроза печени вопрос об ОТП всегда актуален для пациентов с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией. Прогноз после ОТП хороший, что обусловлено невозможностью повторного развития болезни, а также исчезновением внепеченочных проявлений, в частности неврологической симптоматики. При других врожденных дефектах метаболизма, протекающих с поражением печени: дефиците альфа-1-антитрипсина, галактоземии, гликоге-нозах 1 -го и 4-го типов, болезни Гоше I типа, идио-патическом гемохроматозе, наследственной ти-розинемии, протопорфирии - показания к трансплантации печени ставятся при наличии цирроза печени и его осложнений. Производя трансплантацию печени в связи с другими заболеваниями, протекающими без поражения самого органа (первичной гипероксалурией 1 -го типа, дефицитом С-про-теина, семейной гиперхолестеринемией, гемофилией А и В, синдромом Криглера-Найяра I типа и др.), добиваются полного выздоровления пациентов, так как имплантация донорской печени без генетического дефекта устраняет имевшиеся проявления нарушений метаболизма. Острая печеночная недостаточность среди показаний к ОТП занимает самостоятельную позицию. Несмотря на то, что причиной ее могут являться некоторые из перечисленных выше заболеваний, результаты ОТП при острой печеночной недостаточности существенно хуже, чем при менее ургентных состояниях на фоне хронического течения заболевания печени. Острая печеночная недостаточность может быть обусловлена острым гепатитом, например вирусным (преимущественно А, В или дельта) или аутоиммунным, различными метаболическими расстройствами типа фульми-нантной формы болезни Вильсона-Коновалова. Известны случаи фульминантного течения синдрома болезни Бадда-Киари. Кроме того, острая печеночная недостаточность может быть следствием тяжелых интоксикаций, например при фторотано-вой ингаляционной анестезии, передозировке парацетамола или отравлении грибами и др. Оценка показаний и выбор момента для выполнения операции при острой печеночной недостаточности весьма индивидуальны. Известно, что, несмотря на тяжесть деструктивных изменений в печени, самостоятельное выздоровление вполне реально. Поэтому показания к экстренной ОТП становятся актуальными при прогрессировании энцефалопатии и переходе ее в стадию комы III. К сожалению, период времени, когда показания к ОТП являются очевидными, бывает весьма ограничен, так как дальнейшее прогрессирование энцефалопатии и наступление атонической комы делают выполнение ОТП бессмысленным в связи с необратимыми изменениями центральной нервной системы. Нерезектабельные злокачественные опухоли печени как показание к трансплантации становятся все менее популярными и составляют от 1 до 3% от числа всех возможных показаний к ОТП, поскольку назначение необходимой медикаментозной иммуносупрессии создает благоприятные условия для рецидива и генерализации онкологичес- абдоминальная хирургия кого процесса в посттрансплантационном периоде. С другой стороны, такие опухоли, как инфантильная гемангиоэндотелиома, цистаденома и др., доброкачественные или менее злокачественные поражения, при невозможности выполнения радикальной резекции могут быть рассмотрены в качестве показаний к ОТП с последующим благоприятным прогнозом. С увеличением количества ОТП в мире возрастает число реципиентов, нуждающихся в ретрансплан-тации печени. Показаниями к ней служат первичное отсутствие функции трансплантата, тромбоз артерии трансплантата (в случае невозможности реконструкции), некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения, а также хроническое отторжение, всегда являющееся необратимым процессом. Противопоказания к трансплантации печени Среди противопоказаний к трансплантации печени различают абсолютные и относительные. Существует определенная группа состояний, при которых выполнение трансплантации печени при наличии показаний представляется, очевидно, бессмысленной либо вредной с точки зрения жизненного прогноза для конкретного пациента. В качестве абсолютных противопоказаний к трансплантации печени рассматриваются следующие. 1. Некорригируемые нарушения функции жиз 2. Инфекционный процесс вне печени, в частно 3. Онкологические заболевания внепеченочной 4. Наличие сопутствующих заболеванию печени В процессе развития ОТП совершенствовались методы подготовки реципиентов и поддержания у них жизненно важных функций в период ожидания операции. Таким образом, часть абсолютных противопоказаний перешла в разряд относительных, то есть состояний, повышающих риск вмешательства или осложняющих его техническое выполнение, однако в случае успеха не ухудшающих благоприятного прогноза после ОТП. Спектр относительных противопоказаний индивидуален для конкретного трансплантационного центра и может меняться в зависимости от профессиональных возможностей трансплантационной группы. Разработаны методы реконструктивных операций при тромбозе воротной и верхней брыжеечной вен, что рассматривалось вначале как противопоказание к ОТП. Выполнение трансплантации печени может быть затруднено последствиями перенесенных ранее операций на органах брюшной полости, поэтому решение о включении таких больных в число потенциальных реципиентов принимается в зависимости от индивидуального хирургического опыта. Особая осторожность требуется при оценке противопоказаний у пациентов, перенесших спленэк-томию. Дело в том, что аспленическое состоя- ние характеризуется увеличением числа форменных элементов периферической крови, повышая риск тромбоза сосудистых анастомозов в раннем посттрансплантационном периоде. Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 603 | Нарушение авторских прав |
«Мысль о трансплантации печени настолько
1 Ортопическая трансплантация предусматривает имплантацию донорского органа на место удаляемого органа реципиента в отличие от гетеротопической, когда трансплантант помещается в другую позицию.