АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология и патогенез. Как показали исследования последнего десятиле­тия, отличительной особенностью патогенеза дес­труктивного панкреатита является развитие широ­кого спектра

Как показали исследования последнего десятиле­тия, отличительной особенностью патогенеза дес­труктивного панкреатита является развитие широ­кого спектра патоморфологических форм заболе­вания, отличающихся интегральной совокупнос­тью факторов: распространенностью, глубиной и характером поражения поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинной клетчатки (ЗК) и органов брюшной полости (БП). На этом фоне полимор­физм эволюции многообразных их клинических проявлений связан в большинстве наблюдений лишь с ограниченным числом этиологических факторов - билиарного и алиментарного (алко­гольного) происхождения. Данные эпидемиологи­ческих исследований свидетельствуют о том, что среди лиц пожилого и старческого возраста в каче­стве причины панкреонекроза доминирует желч­но-каменная болезнь и ее осложнения, тогда как у лиц молодого и среднего возраста основным этио­логическим фактором является прием алкоголя и его суррогатов. Такая тенденция, отмеченная в по­следние десятилетия во всех развитых странах Ев­ропы и Америки, связана с увеличением числа больных, страдающих желчно-каменной болезнью в группах больных старше 40 лет, и употребляю­щих алкоголь среди самой работоспособной (до 40 лет) части населения. С хирургических позиций только эти наиболее часто встречаемые причины панкреонекроза, приводящие к острой «блокаде» терминального отдела холедоха и главного пан­креатического протока, являются неотложным по­казанием к эндоскопической/транскутанной де­компрессии внепеченочных желчных путей у больных панкреонекрозом с использованием ма-лоинвазивных хирургических технологий.

Для панкреонекроза в отличие от интерстициаль-ного (отечной формы) панкреатита наиболее харак­терно развитие разнообразных местных, в том числе

инфицированных осложнений, сопровождающихся формированием выраженной системной воспали­тельной реакции, панкреатогенного и инфекцион-но-токсического (септического) шока, тяжелого сеп­сиса и полиорганной дисфункции/недостаточности. В такой ситуации при стерильном панкреонекрозе летальность не превышает 10 %, а при инфицирован­ном панкреонекрозе достигает максимальных значе­ний 30 % и более. С позиций патогенеза и особеннос­тей хирургического лечения панкреонекроз является одной из потенциальных форм внутрибрюшной ин­фекции, тяжелого абдоминального сепсиса, порой не уступающего по коварству эволюции разлитому пе­ритониту.

Применительно к проблемам диагностики и ком­плексного лечения отличительной особенностью панкреонекроза служит то обстоятельство, что в па­тологическом процессе отчетливо обозначаются до-инфекционная и инфекционная фазы заболевания.

Основу патогенеза деструктивного панкреати­та в начальной, доинфекционной его фазе, со­ставляет острое асептическое воспаление ПЖ и окружающих структур ЗК и БП, обусловленное аутолизом тканей под воздействием панкреатичес­ких ферментов с вовлечением в процесс механизмов воспаления и цитокиногенеза. При панкреонекрозе возникает не просто гиперпродукция про- и противо­воспалительных медиаторов воспаления, а дисрегуля-ция системной воспалительной реакции. Так, при оп­ределенном сочетании факторов (гиперферменте -мия, распространенный некроз ПЖ, ЗК и БП) эта ре­акция может стать автономной, неконтролируемой и независимой от действия инициирующего фактора, что объясняет резистентность как хирургических, так и консервативных интенсивных мероприятий при фульминантных формах панкреонекроза.

При стерильном панкреонекрозе базисный некро­тический процесс служит основной причиной «ран­ней» доинфекционной волны выраженной систем­ной воспалительной реакции и развития «ранних» проявлений синдрома полиорганной дисфунк­ции/недостаточности. В отношении выбора рацио­нальной хирургической тактики особенно важен тот факт патогенеза, что инфекционный процесс во вто­рую фазу заболевания, как правило, незаметно в ос­новных клинических проявлениях "наслаивается" на тканевую деструкцию, определяя проблемы своевре­менной диагностики панкреатогенной инфекции и интегральную тяжесть состояния больного с инфи­цированным панкреонекрозом. Важно особо отме­тить, что не изначально прогрессирующая инфекция, а именно сопряженность двух патологических про­цессов (деструктивного и инфекционного) стано­вится главным фактором, определяющим исход пан­креонекроза.

В таких ситуациях принципиальную значимость приобретают патогенетически обоснованные и свое­временные лечебные мероприятия в зависимости от фазы патологического процесса. Их задача состоит не только в устранении непосредственных результа­тов деструкции, системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции/недостаточности, но одновременно - в упреждающем воздействии на по­тенциальные источники и механизмы инфицирова­ния, так как «включение» их влечет за собой быстрое развитие генерализованных форм хирургической инфекции.

абдоминальная хирургия

Благодаря определенным достижениям в интен­сивной терапии (адекватная коррекция гиповоле-мии и электролитных нарушений, респираторная и инотропная поддержка, оптимизированная анти­бактериальная профилактика и терапия, паренте­ральное питание, гемофильтрация, плазмаферез) достигнуто некоторое улучшение результатов ле­чения больных панкреонекрозом в доинфекцион-ную фазу заболевания. К сожалению, радужные на­дежды, возлагавшиеся на эффективность примене­ния антиметаболитов, антиферментов, препаратов соматостатина и их аналогов, антицитокинов, не оправдались, что показано в рандомизированных многоцентровых исследованиях последних пяти лет. Следствием этих успехов и одновременно не­удач является четко отмеченная тенденция к тому, что в каждодневной практике хирургу все чаще приходится сталкиваться с формированием разно­образных клинико-морфологических форм забо­левания в группе пациентов, «переживших» фазу панкреатогенного шока и полиорганной дисфунк­ции. Важно отметить, что под влиянием интенсив­ной терапии закономерности развития «однотип­ного» некротического процесса от абактериально-го к бактериальному кардинально не изменились, хотя удалось достигнуть двукратного снижения уровня инфицирования, а формы заболевания ста­ли в большей степени носить характер «отсрочен­ных во времени» постнекротических осложнений. Вместе с тем из года в год, как в Европе, так и Аме­рике, стабильными и даже растущими при алко­гольной причине панкреатита остаются цифры погибших больных, развитие панкреонекроза у ко­торых независимо от прогресса интенсивной те­рапии носит фульминантный характер.

Эти данные с учетом ставшей уже историей кон­цепции раннего хирургического лечения и не­сравненно больших возможностей современной интенсивной терапии особенно сегодня должны настораживать хирурга, склонять его к активным хирургическим мероприятиям вопреки доводам о «бесперспективности» каких-либо лечебных ме­роприятий.

Исследования последнего времени свидетельст­вуют о том, что такое разнообразие вариантов встречаемых форм деструктивного панкреатита связано не только с особенностями топографичес­кой анатомии забрюшинного пространства и ха­рактером некротической деструкции (жировой, геморрагический, смешанной), но и с закономер­ностями эндогенного их инфицирования. В хи­рургическом преломлении этих данных необхо­димо отметить, что инфицирование как септичес­кий процесс и как сам по себе факт эволюции пан­креонекроза имеет строго определенные законо­мерности развития, определяемые распростра­ненностью, глубиной (масштабом) панкреонекро­за ПЖ, ЗК и БП, сроками заболевания, режимами антибактериальной профилактики и терапии. В этой связи хирургу не приходится и не следует уповать на «силу» даже самых современных «широкозахватных» антибактериальных средств, а, наоборот, рассматривать значи­мость операции при крупномасштабной дес­трукции как средства профилактики инфи­цирования и «хирургической детоксика-ции».

Факторный анализ неблагоприятного течения заболевания, проведенный на материале больных с четко верифицированным диагнозом панкреоне­кроза, показывает достоверное увеличение фаталь­ного исхода при развитии распространенных (субтотальных и крупноочаговых) форм заболева­ния, осложненных формированием некротичес­кой флегмоны, выходящей за пределы парапанкре-альной клетчатки, преимущественно на параколи-ческую и паранефральную области забрюшинного пространства. На этом фоне комплементарным, а в ряде ситуаций и серьезным конкурирующим фак­тором является инфицирование некротических тканей, которое является практически неотъемле­мым компонентом крупномасштабного пораже­ния ПЖ и ЗК уже в ранние сроки заболевания. Тра­диционное выделение геморрагического и жиро­вого панкреонекроза и в настоящее время сохраня­ет свою актуальность, поскольку наличие геморра­гического характера процесса является одним из неблагоприятных факторов прогноза заболевания. Вместе с тем четкая «прижизненная» верификация этих форм панкреонекроза существенно затрудне­на при применении всего арсенала современных лабораторных и инструментальных методов об­следования, поэтому использование их в качестве классификационных единиц в современных усло­виях имеет ограниченное практическое значение.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 515 | Нарушение авторских прав