АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

На тему “Особливості білкового обміну та семіотика його порушень”.

Актуальність теми. Білок є пластичним матеріалом для тканин, тому порушення його обміну значно ускладнює розвиток дитини, спричиняє розвиток багатьох захворювань. Крім того, саме в дитячому віці проявляються вроджені та спадкові хвороби обміну речовин, які необхідно діагностувати і проводити корекцію порушеного обміну. Лікарям всіх спеціальностей слід знати вікові особливості білкового обміну і ознаки його порушення.

План лекції:

1. Роль білка для організму дитини.

2. Потреба у білку в різні вікові періоди.

3. Перетравлювання та засвоєння білка.

4. Особливості обміну білка.

5. Семіотика уражень при порушенні обміну білка.

6. Набуті порушення обміну білка.

7. Спадкові порушення обміну білка.

Зміст лекції

Білок є одним з основних життєво необхідних продуктів. Враховуючи, що у дітей процеси асиміляції домінують над процесами дисимиляції, потреба у повноцінному білку досить висока. Ні жири, ні вуглеводи не можуть замінити білок. І навіть незначні порушення його обміну можуть спричинити захворювання.

Функції білка в організмі:

Ø Пластична – при розщепленні білка утворюються незамінні амінокислоти (триптофан, фенілаланін, лізин, треонін, валін, метіонін, лейцин, ізолейцин + не замінимі для дітей гістидин та цистин), які є основою для синтезу нових білкових молекул.

Ø Імунологічна функція – імуноглобуліни та імунокомпетентні клітини є білковими структурами.

Ø Енергетична функція (1 г – 4 ккал), складають 10-15% від загальної добової калорійності.

Ø Білки входять до складу ферментів, гормонів, вітамінів, гемоглобіну і ін. життєво важливих структур.

Ø Білки є буферами, які підтримують онкотичний тиск в крові, спинномозковій рідині та інших рідинах.

Білки їжі розщеплюються в шлунково-кишковому тракті ферментативним шляхом до амінокислот. Активність перетравлювання білків у дітей раннього віку знижена. У новонароджених знижена секреторна функція головних клітин – продуцентів пепсину, пепсиноген не активується соляною кислотою, бо кислотність шлункового вмісту до 5 місяців наближена до нейтральної (рН – 5,8-3,8). У грудних дітей активність пепсину 2-16 од., у дітей старшого віку – 16-32 од. При вигодовуванні грудним молоком перетравлювання краще, бо білок є частково розщеплений.

Катепсин – розщеплює білок у дітей перших місяців життя.

Схема перетравлювання і засвоєння білків

Секреція ферментів регулюється тканинними гормонами, які утворюються в слизовій оболонці травного тракту:

Ø гастрин шлунку (підсилює секрецію HCl),

Ø секретин дванадцятипалої кишки (гальмує секрецію HCl),

Ø холецистокінін дванадцятипалої кишки (посилює виділення жовчі та панкреатичного соку),

Потреба у білку:

2-2,5 г/кг/добу – при природному вигодовуванні;

3-3,5 г/кг/добу – при змішаному і штучному вигодовуванні.

Важливо не тільки забезпечити кількість білка, але й якість. Для дітей незамінними є 10 амінокислот: до 5 років незамінною амінокислотою є гістидин.

У дітей до 3 років – цистин і цистеїн, бо синтез їх з метіоніну різко знижений внаслідок низької активності цистатіонази. Потреба дітей у амінокислотах є вищою, ніж у дорослих. Особливо велика потреба в лейцині. Фенілаланіні, лізині, валіні, треоніні.

Для вивчення білкового обміну застосовують критерій балансу азоту. Для дітей характерним є позитивний азотистий баланс (за винятком перших кількох днів після народження, коли він є негативним).

Білки плазми крові. Вміст білка у плазмі – 57-81 г/л. У новонароджених – 47-65 г/л, у недоношених –50 г/л. Білки плазми оновлюються щоденно на 25%.

Альбуміни – добре розчинні. Містять 580 амінокислот.

Функції альбумінів:

Ø регуляція осмотичного тиску (1 г альбуміну зв’язує 18 мл води);

Ø транспорт речовин, які погано розчиняються у воді (жирні кислоти, білірубін, стероїдні гормони, тироксин, адреналін, кальцій, мідь, вітаміни, токсини).

Ø Альбуміни – депо амінокислот.

Глобуліни – α₁ -, α₂ -, β -,γ – фракції.

Функція α₁ – глобуліну:

Ø Транспорт ліпідів;

Ø Транспорт тироксину;

Ø Транспорт гормонів кори наднирників.

Функція α₂ – глобуліну:

Ø Транспорт ліпідів;

Ø Транспорт міді (церулоплазмін зв’язує Сu).

До складу α₁ – глобуліну і α₂ – глобуліну входять муко- і глюкопротеїди.

До β –фракції білка належать ліпопротеїн, трансфери, С-реактивний білок,

До γ- глобулінової фракції білка належить основна маса антитіл, це імуноглобуліни A, M, G, D, E.

Гаптоглобін – білок, здатний зв’язуватись з Нb при внутрішньо судинному гемолізі еритроцитів.

Протеїнограма застосовується для діагностики багатьох захворювань.

Співвідношення альбуміни/глобуліни = 1,2. Співвідношення глобулінових фракцій:

Ø α₁ – глобуліни –1 частина;

Ø α₂ – глобуліни –2 частини;

Ø β – глобуліни – 3 частини;

Ø γ- глобуліни – 4 часини.

В клініці розрізняють такі зміни протеїнограми:

Ø гіперпротеїнемія;

Ø гіпопротеїнемія – голодання, хвороба нирок і ін.;

Ø диспротеїнемія – гострі та хронічні запальні процеси.

Показником обміну білка є кінцеві продукти розпаду білка:

сечовина (3,33-8,33 ммоль/л), креатинін (0,04-0,1 ммоль/л, 1-2 мг%), рест-азот (14,3-28,6 ммоль/л).

Регуляція білку в організмі здійснюється нейрогуморальним шляхом:

Гормони гіпофіза (соматотропін), статевих залоз, щитовидної залози (тироксин трийодтіронін – посилюють синтез білка. Глюклклртикоїди – посилюють розпад білка. В метаболізмі білка беруть участь вітаміни (особливо – вітамін В₆ ).

Причиною порушення обміну білків є:

Ø аліментарний (при недогодовуванні дитини);

Ø інфекційний; анорексія як наслідок перинатальної патології;

Ø вади розвитку ротової порожнини, шлунково-кишкового тракту;

Ø синдром “короткої кишки” після масивних резекцій кишечника;

Ø синдром мальабсорбції;

Ø спадкові аномалії обміну речовин.

Найчастіше у дітей спостерігаються такі прояви порушення обміну білку як гіпотрофія та імунодефіцитні стани. Ці захворювання при ускладненні загрожують життю дитини.

Діти більш чутливі до білкового голодування, ніж дорослі. У країнах, де спостерігається різко виражений дефіцит білка в організмі, смертність дітей зростає у 20-50 разів. Відомо, що тривале білкове голодування дітей до 3 років може викликати незворотні зміни, які залишаються на все життя. Інтелектуальний індекс у таких дітей нижчий, ніж у однолітків. Дорослі, які голодували в дитинстві важче переносять стреси.

Клінічні ознаки дефіциту білка:

Ø Неспокій, млявість, апатія.

Ø Зменшується підшкірна жирова клітковина.

Ø Уповільнюється приріст маси тіла.

Ø Набряковий синдром (набряк стоп),

Ø Депігментація волосся.

Ø Дерматити.

Ø Гепатомегалія.

Ø М’язове виснаження.

Прикладом кількісного і якісного білкового дефіциту є квашіоркор.

Квашіоркор – описаний Вільямсом в 1933 році. Синоніми: “червона дитина”, “зміїна шкіра”. Виникає після припинення годування груддю, коли в раціоні відсутні молочні продукти, які містять амінокислоти. Клінічні ознаки: неспокій, млявість, апатія, відставання у нервово-психічному та фізичному розвитку; набряки; шарувато-пігментний дерматит; гепатомегалія; імунодефіцит; інфекційні хвороби генералізованого характеру; полі гіповітаміноз.

Целіакія - порушення розщеплення рослинного білка гліадину, який міститься у злакових культурах (пшениця, жито, овес). Клінічні ознаки проявляються, коли у раціон включаються ці продукти (манна каша, печиво, хліб). Клініка: гіпотрофія, поліфекалія. Кал рідкий, пінистий, сірого кольору, блискучий (вигляд віконної замазки). Дитина набуває зовнішності “павука” (живіт великий, кінцівки тонкі). При дослідженні біоптату тонкої кишки – атрофічний єюніт. Для лікування слід виключити продукти, які містять глютен.

Імунодефіцитні стани (хвороба Брутона) можуть бути проявом дефіциту білка - агамаглобулінемія (хвороба Брутона), гіпогамаглобулінемія (див. лекцію “імунодефіцитні стани”).

Спадкова патологiя є однiєю з основних причин дитячої захворюваностi та смертностi. Тiльки з вродженими вадами розвитку пов'язано не менш 20% перинатальної смертностi. Множиннi ураження органiзму (часто без видимого взаємозв'язку) є характерною ознакою генетичної патологiї людини i завжди мають насторожувати лiкаря.

Спадкові захворювання мають спільні ознаки. Наприклад, відставання у розумовому розвитку (більше як 60 захворювань обміну речовин), порушення зору - при 280 захворюваннях, кісткові зміни – при 200 захворюваннях. При більшості спадкових захворювааннях є синдром мальабсорбції. Найчастіша помилка лікарів, коли основна увага надається одному провідному синдрому: розумове відставання - направляють до невропатолога і психіатра, проблеми з зором – до окуліста, діти з рахітоподібними хворобами лікуються у ортопеда і т.д.

З одного боку це зрозуміло, бо переважно це важкі захворюванн. Які приводять до інвалідизації і діти повинні лікуватись у того чи іншого спеціаліста, з другого – їх розглядають як набуті захворювання, не призначається патогенетичне лікування (напр. - фенілкетонурія). Разом з тим, кожне з спадкових захворювань має свої специфічні ознаки, які відрізняють їх від інших. При діагностиці слід надавати значення не окремим симптомам, а їх поєднанню.

Наприклад, ФКУ, галактоземія, гомоцистинурія, гістидинемія мають спільні ознаки: відставання у розумовому розвитку, неврологічні розлади, судоми.

Специфічні та патогенетичні ознаки:

Порушення обміну амінокислот (аміноацидопатії). Пов’язані частіше з генетично детермінованим дефіцитом ферментів, в результаті чого токсичні метаболіти накопичуються у організмі.

Спільні ознаки: особливий запах сечі; відставання у нервово-психічному розвитку; судоми; зміна м’язового тонусу; затримка розвитку мови; зміни шкіри; шлунково-кишкові симптоми (блювота, кетонемія, кетонурія).

ФЕНIЛКЕТОНУРIЯ (фенілпіровиноградна олігофренія, хвороба Фелінга) - найбiльш поширене порушення обмiну амiнокислот, що призводить головним чином до ураження ЦНС. Частота - 1 на 10000 новонароджених. Дефiцит фенiлаланiнгiдроксилази порушує перетворення фенiлаланiна у тирозин, що приводить до накопичення токсичних метаболiтiв - фенiлацетооцтової кислоти та фенiлацетата. З сечею виділяється фенілпіровиноградна кислота.

К л i н i к а. Фенілкетонурія (ФКУ) не проявляється у перші місяці життя, дитина виглядає здоровою. Першi симптоми з'являються в 2 півріччі життя. Ранній симптом – блювота. Типова помiрна або виражена затримка iнтелектуального розвитку. Неврологічні ознаки: м'язевий гiпертонус, тремор, порушення поведiнки. Гiпопiгментацiя: у бiльшостi дiтей свiтле волосся (90% дітей – блондини з голубими очами), блакитнi очi, шкiра майже повнiстю немає пiгменту, пiдвищено чутлива до дiї сонячного опромiнювання (альбінізм), легко травмується, схильна до хронiчних захворювань. Це пов'язано з порушенням синтезу меланiну. Характерний "мишачий" запах сечі (запах плісняви) за рахунок видiлення з сечею фенiлацетату. Судоми, гіпогеніталізм. Порушень функцiї внутрiшнiх органiв немає. Формується олігофренія різного ступеня.

Д i а г н о з. Характерна клiнiчна картина, пiдвищений вмiст фенiлаланiну та його похiдних у кровi, спино-мозковiй рiдинi, сечi.

Проба на ФКУ: якiсне визначення фенiлпiровиноградної кислоти у сечi (р-цiя Фелинга). До 2-5 мл сечi додають 0,5-1,0 мл 10% розчину хлориду залiза та декiлька крапель 5% хлористоводневої кислоти. Проба вважається позитивною при появi зеленого забарвлення.

Проба з 2,4-дiнiтрофенiлгiдразином: при реакцiї з пiровиноградною кислотою дає осад яскраво-жовтого кольору. Обидвi проби у 1% випадкiв можуть бути позитивними без наявностi хвороби. Хворою на ФКУ можна вважати дитину з вмiстом у сечi фенiлаланiна не менш 0,015-0,02 г/л.

Л i к у в а н н я. Дiєтотерапiя: обмежувальна дiєта з 2-3 тижневого вiку до 5 рокiв. З рацiону майже повнiстю виключаються продукти, які містять фенiлаланiн (м'ясо, риба, печiнка, яйця, сир, рис, горiхи, фасоля, шоколад, какао). Дозволяється їсти цукор, фрукти, мед, олiю, молоко, овочi, картоплю. Призначають вiтамiни, препарати залiза, кальцію, протисудомнi, ноотропнi препарати. Медикаментозна терапія: фенілдон, лофеналак, цимогран, які регулюють обмін фенілаланіну.

ГОМОЦИСТIНУРIЯ - недостатнiсть ферменту цистатiонiн-синтетази, що призводить до накопичення в органiзмi гомоцистiну, який екскретується з сечею.

К л i н i к а. В грудному вiцi захворювання не проявляється. Основнi симптоми: аномалiї скелету (довгi тонкi кiнцiвки i пальцi, сколiоз, деформацiя грудної клiтки), ураження зору (пiдвивих кришталика, катаракта, глаукома), затримка розумового розвитку. Така клiнiка потребує проведення диференцiйної дiагностики з синдромом Марфана.

Д i а г н о з встановлюється на пiдставi виявлення у сечi гомоцистiна.

Л i к у в а н н я. Великi дози вiтамiну В₆ активують недостатнiй фермент. При В₆ -резистентнiй гомоцистiнурiї - дiєтотерапiя (виключення продуктiв, що мiстять метiонiн).

ГIСТIДIНЕМIЯ - в основi захворювання лежить порушення метаболiзму гiстiдiну в результатi дефiциту ферменту гiстiдази. Накопичення гiстiдiну та його похiдних токсично впливає на ЦНС.

К л i н i к а. Виявляється у рiзному вiцi. Проявляється рiзними ступенями розумової недостатностi - вiд важкої до повної вiдсутностi симптомiв. Характернi порушення поведiнки та уваги, емоцiйна лабiльнiсть, судоми. Порушення мови зустрiчається у половини хворих, в тому числi у дiтей з нормальним iнтелектом.

Д i а г н о з базується на пiдвищеному рiвнi гiстiдiну у сироватцi кровi.

Л i к у в а н н я. Дiєта: з меню виключаємо продукти, багатi на гiстiдiн - телятина, куряче м'ясо, яйця, рис, коров'яче молоко, сир м’який і твердий сир, пшеничну муку).

АЛКАПТОНУРIЯ - недостатнiсть ферменту оксидази гомогентiзинової кислоти. К л i н i ч н о характеризується трьома симптомами: потемнiння сечi (особливо при стояннi на повiтрi та при додаваннi луги), пiгментацiя хрящiв i сполучної тканини (вушнi раковини, склери, шкiра носа, рук, шиї), артропатiя.

Д i а г н о з встановлюють при виявленнi гомогентiзинової кислоти у сечi.

Л i к у в а н н я симптоматичне. Вiтамiн С частково попереджує появу гомо-

гентiзинової кислоти в сечi.

Хвороба “сечі з запахом кленового сиропу ” – порушення метаболізму валіну, ізолейцину та ізолейцину, Сеча має запах паленого цукру або карамелі, що зумовлено присутністю α-кетонової кислоти.

Гіперметіонемія - сеча з запахом риби, прогорклого масла., що пов’язано з присутністю α-гідроокису бутирової кислоти.

Порушення метаболізму лейцину – запах пітливих ніг внаслідок затримки і накопичення ізовалеріанової кислоти.

Гліценоз – сеча має яблучний запах.

Таким чином, порушення обміну білка може бути на рівні гідролізу, всмоктування, транспорту, метаболізму. Порушення обміну білка супроводжується порушенням інших видів обміну.

Література:

1. Медицина дитинства / Пiд ред. П.С.Мощича. – Київ, 1994 - 1999. – Т. 1-4.

2. Шабалов Н.П. Детские болезни. Санкт-Петеpбуpг: Сотис, 1997.

3. Майданник В.Г. Педиатрия. Киев: «АСК». – 1999. – 823 с.

4. Усов С.В. Спpавочник педиатpа. – Минск, 1994.

5. Педиатpия: пер. с англ. доп.// гл. pед. Н.Н.Володин, В.П.Булатов. - М.:ГЕОТАР, 1996. - с. 205-235.

6. Спpавочник участкового педиатpа./. Под. ред. И.Н.Усова. - Мн.: Беларусь, 1991.- с.225-238.

7. Практична педiатрiя/ За ред. I.С. Смiяна.-К.: Здоров'я, 1993.

ЛЕКЦІЯ

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 623 | Нарушение авторских прав