АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обмін заліза у організмі дитини.

Шатинський Богдан І

ТЕМА: АНЕМІЇ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ. ДефіцитНІ АНЕМІЇ.

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

1. Обмін заліза в організмі дитини.

2. Дефіцит заліза у дітей: причини, патогеннез, клініка, діагностика, диференційна діагностика. Принципи лікування та профілактики.

3. Анемії, зв’язані з порушенням синтезу ДНК та РНК: етіологія,патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика. Сучасні підходи до лікування.

Обмін заліза у організмі дитини.

Залізо є унікальним мікроелементом за своєю значимістю для життєдіяльності організму дитини. Вміст його в організмі людини 0,0065% від ваги (7,4 мг на 100г тканини без жиру); для дорослих – 4,5-7,0 г, доношеної новонародженої дитини – 300 - 400мг. Залізо забезпечує дихання, окисне фосфорилювання, метаболізм порфірину, синтез коллагену, “працездатність” лімфоцитів, макрофагів, нейтрофілів, ріст тіла, та нервів. Усе залізо є складовою частиною білків і поділяється на гемове (гемоглобін, міоглобін, мітохондральні цитохроми, каталаза, пероксидаза) і негемове, яке входить до складу ферметів металфлавопротеїдів (сукциндегідрогеназа, ксантиноксидаза, ін.) та забезпечує окисно відновні процеси у клітинах. Невелика частина заліза представлена у неферментних формах, які забезпечують транспорт електронів при термінальному окисленні, ферритином і гемосидерином і складають запасний фонд заліза. Основна частина заліза входить до складу гемоглобіну (60%) і міоглобіну (9%).

Вміст заліза в організмі новонародженої дитини залежить від його обміну у організмі вагітної, функції системи мама – плацента - плід. В останні 8 тижнів гестації створюються депо заліза та інших мікро-, макроелементів у організмі плода. З кожною наступною вагітністю зменшується кількість заліза, яка передається від матері до плода. Знижується забезпечення плода залізом при різній екстрагенітальній патології, порушенні плацентарного кровообігу, гестозах вагітності, прийомі алкоголю вагітною. Рання перев’язка пуповини веде до втрати плодом 20-25 мг заліза.

Після народження потреба у залізі забезпечується аліментарним шляхом і за весь період росту дитина нагромаджує 4-6 грамів заліза.

Основним джерелом харчового заліза є м’ясні продукти, які містять гемове залізо, засвоєння якого складає 13-22% тоді, як з рослинних продуктів засвоюється організмом тільки 1-3% заліза. Це пояснюється тим, що засвоєння гемового заліза не залежить від складу дієти і шлункового соку, так як воно засвоюється у вигляді гема. Негемове залізо утворює легко розчинні комплекси з компонентами шлункового соку та їжі, які по-різному впливають на його засвоєння: лимонна, аскорбінова кислота, фруктоза, амінокислоти (метіонін, цистеїн), вітаміни підвищують його абсорбцію; фосфати, солі кальцію утворюють з залізом нерозчинні комплекси, утруднюючи його засвоєння. Унікальна засвоєність заліза із маиеринського молока (49-50%), а з коров’ячого не перевищує 10%. В цілому засвоєння заліза з харчових продуктів складає 2-2,5 мг/кг за добу. Порушується засвоєння заліза при дисбактеріозі і всіх видах синдрому мальабсорбції.

Абсорбція заліза починається у шлунку, оданк найбільше засвоєння його відбувається у 12-палій і голодній кишках.

У клініці обмін заліза визначаємо за загальною і латентною залізозв’язуючою здатністю сироватки, яким властиві вікові коливання. В нормі 30-50% трансферину зв’язано з залізом, що і визначає коефіциєнт насичення трансферину залізом. Величина останнього залежить від загальної залізозв’язуючої здатності сироватки (ЗЗЗС), вмісту сироваточного заліза (в нормі 17-24 мкмоль/л), рівень якого коливається на протязі доби в межах ± 30% з вищими цифрами зранку. В обміні і транспорті заліза приймає участь сироватковий ферритин.

Дефіцит заліза (ДЗ).

Кожна п’ята людина на планеті страждає від дефіциту заліза (ДЗ).

Виділяємо дві форми ДЗ:

- латентний дефіцит заліза (ЛДЗ);

- залізодефіцитна анемія (ЗДА).

У дітей вміст гемоглобіну крові в межах вікової норми (на нижніх границях: 110-118 г/л – у дітей перших п’яти років; 120-128г/л – у дітей, старших п’яти років). При цьому має місце зникнення резервного та зниження тканинного заліза. При ЗДА продовжується виснаження тканинного заліза і зниження гемоглобінового, що і веде до розвитку анемії. Найчастіше ЗДА зустрічаються у дітей другого і третього років життя (40-75%). Нижня границя нормального вмісту гемоглобіну за даними ВОЗ 110г/л.

До латентних ДЗ відносимо і переданемінчі стани:

- 110-118 г/л гемоглобіну у дітей до 5-ти років;

- 120-126 г/л гемоглобіну у старших дітей.

- Основними причинами ДЗ є у дітей раннього віку трансплацентарний і аліментарний дефіцити, рідше крововтрати, синдром мальабсорбції.

Трансплацентарний дефіцит:

Анемія у мами, ускладнений перебіг вагітності, прийом алкоголю, куріння, пердчасні пологи, фето-материнські кровотечі.

Аліментарний дефіцит:

Незбаланслване харчування, особливо при відсутності мясних страв, штучне вигодовування у дітей першому року життя.

Патогенез, клініка ДЗ.

ДЗ зумовлює морфофункціональні зміни усіх органів та тканини, вираженість яких залежить від тканевого гіпосидерозу.

До патологічних змін при сидеропенії відносимо: ушкодження епітеліальних клітин, ЦНС, зниження імунологічної реактивності.

При ДЗ мають місце дегенеративно-дистрофічні зміни епітелію шкіри, слизових оболонок порожнини рота, шлунково-кишкового тракту, дихальних шляхів, ін.органів. Клінічно це проявляється сухістю шкіри, інколи у стані іхтіозу, вогнищами де- і гіперпігментації. Волосся сухе, підвищеної ламкості, випадає. Трофічні зміни нігтів (ламкість, койлоніхії); характерним є розвиток анулярного стоматиту, атрофії сосочків язика, глосит, дисфагія. Розвивається хронічний гастродуаденіт до атрофічного. Знижується кількість шлункового соку, його кислотність, активність шлункових та панкриатичних ферментів, порушення абсорбція амінокислот, вітамінів, мікроелементів. Отже при ДЗ розвивається синдром ентеропатій, яка супроводжується синдромом мальабсорбції. Важливим моментом сидеропенічної ентеропатії, є невеликі кишкові кровотечі (0,5- 2мл мл/добу), роль яких у просуванні ДЗ дуже велика. При цьому знижується засвоєння медикаментозного заліза. Клінічно ентеропатія проявляється зниженням апетиту, спотворення смаків (діти їдять землю, глину, крейду, ін.).

Дистрофічні зміни шкіри і слизових зумовлюють зниження її бар’ єрної функції, що полегшує проникнення вірусно-бактеріальної та грибкової флори. Знижується секреція Ig A, пригнічується клітинна та гуморальна ланки імунітету (пригнічуються лімфопоез, морфологічні зміни вилочкової залози, клітинне обіднення Т і В-залежних зон селезінки), різке зниження кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів. Помимо цього, виявлено зниження активності фагоцитозу і бактеріоцитної активності гранулоцитів. Знижується активність гранулоцитів. Знижується активність лізоциму, пропердину, лактоферину. Зниження імунітету і неспецифічних факторів захисту прогресують при наростанні ДЗ. В результаті діти важко переносять вірусно-бактеріальні інфекції, часто супроводжуються ускладненнями, розвитком грибкової флори. Сидеропенічна ентеропатія супроводується підвищеною проникливістю стінки кишок до різних речовин, в т.ч. і кишок до різних проявів алергії. Проявом зниженої імунологічної реактивності є формування багатьох вогнищ інфекції.

Зміни ЦНС при ДЗ.

На протязі всього періоду росту дитини зростає концентрація залізі у речовині мозку і у 20 років досягає), 221 гр/л екстрапірамідній системі, перевищуючи такий у печінці – депо залізі. При ДЗ наступають дистрофічні зміни у клітинах мозку. Тому при ДЗ порушуються розумовий розвиток дитини, причому є віком регрес інтелекту посилюється. Паралельно діти відстають у фізичному ровитку моторних та статичних функцій.

При ДЗ знижується атеріальний тиск, наростає тахікардія, І тон на верхівці ослаблений, появляється функціональний систолічний шум. ЕКГ: міокардіодистрофія. У дітей раннього віку збільшуєтться печінка, селезінка, часто субфебрильна температура тіла, м.б. нічне нетримання сечі. Усі симптоми зникають після ліквідації анемії.

Діагностика ДЗ: зниження гемоглобіну < 110г/л у дітей до 5–и років і < 120 г/л старших 5 років.

Легка – 90-108 г/л, середньотяжка - 70-89 г/л і тяжка анемія - < 70 г/л гемоглобіну. Характерним при ЗДА є мікроцитоз, гіпохромія, КП < 0,8. Число еритроцитів при легкій та середньотяжкій анемії м.б. в межах нормальних величин, як і число ретикулоцитів. Лейкоцитарна формула не змінюється, а кількість тромбоцитів може зростати. Зростає загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові (>58 мкмоль/л) та зниження коефіциєнту насичення трансферину залізом (< 20%). Сироватковий ферритин знижується (< 30нг/мл).

Важливим моментом у диференційній діагностици прогресування ЗДА є дослідження у мієлограмі числа сидеробластів (еритрокардіоцитів з гранулами заліза): при достатньому запасі заліза у депо 20-90% еритрокаріоцитів, які містять ферритин.При зниженні депо заліза число сидеробластів знижується до 10-2% або відсутні. Високо специфічним для ДЗ є підвищене включення 59 Fe в еритрокаріоцити з повною його утилізацією. Синтез гемоглобіну у присутності заліза відбувається у два рази швидше у порівнянні з нормою.

Отже, для ДЗ характерно:

- нормальні цифри гемоглобіну;

- знижені резерви заліза в організмі:

а) підвищення ЗЗС >58мкмоль/л;

б) зниження коефіциєнту насчення (< 20%) трансферрину залізом;

в) зниження числа ендеробластів у кістковому мозку (< 10%);

г) кількості ферритину у крові (< 12 мкг/л).

Лікування ДЗ і ЗДА: препарати заліза.

Використовуємо тільки закисні форми заліза (сульфат, лактат заліза, феррокаль, ферроплекс, конферон). Таблетовані форми не вигідні для дітей раннього віку, корисні для дозування лікарськи форми у вигляді сиропів (сік алоє з залізом, актиферрин). Лікувальна доза заліза для дітей складає 5-7 мг/кг/добу у три прийоми. При цьому необхідно дотримуватись:

- препарати заліза приймати в інтервалах між годуваннями для попередження утворення нерозчинних солей, які значно затруднюють його засвоєння;

- препатари заліза доцільно приймати у лікарських формах, які містять мікроелементи, вітаміни у співвідношеннях, оптимальних для засвоєння заліза;

- визначення на початку лікування толерантності до препарату заліза;

- контроль за ефективністю при появі ретикулоцитарного кризу через затяжні лікування із настіпним підвищенням рівня гемоглобіну. При відсутності ефекту лікування необхідно провести додаткові обстежнення для уточнення діагнозу. Коли діагноз ЗДА підтверджується, то переходимо на парентеральне введення препаратів заліза:

- тяжка ЗДА;

- синдром мальабсорбції різного генезу;

- патологія шлунково-кишкового тракту (виразки, кровотечі, ін.);

- скриті, явні кровотечі шлунково-кишкового тракту;

- оральна непереносимість препаратів заліза;

- перед оперативним лікуванням хворих з ЗДА;

- відказ батьків від орального прийому препаратів заліза.

У педіатричній практиці використовуємо феррум Лек. Курсова доза розрахо-вується за формулою:

0,66 х м.т. (кг) х (100-Нв дитини) _{= мл}

n (доза Fe у 1мл)

Сучасні препарати заліза.

Актіферрін (Actieferrin) – сироп, капсули, краплі (2-х валентне залізо).

> 6 років – 1 капсула в день.

> 2 років – сироп – 5 мл /12 кг м.т.

До 1 року 5 кр./кг м.т. 2-3 раза в день.

Актіферін композитум (Actieferrin compositum (2-х валентне Fe + вітамін В₁₂, фолієва кислота, серин).

Апо-фероглюконат (Apo-Ferrogluconat) - 2-х валентне Fe до 6 раз 0,1-0,3 д.д., 6-12 раз 1-2т.х 2р.в день. Обережно при гепатитах, хворобі нирок, можливе загострення виразкової хвороби, коліту, ентериту.

Бебі-тардіферон (Baby Tardiferon) – препарат заліза – один раз в день. 34 мг в таблетках.

Гемофер: 1 мл ~ 20 кр. ~ 0,157 Fe: 2 мг/кг м.т.д.д.: до 6 раз 10кр. х 2р., до 6 років 15 кр. х 3р. в день.

Гемофер пролангатум: - 1 др. – 105 2-х валентного Fe, 1 др. х 3 р. до 6 місяців.

Гінотардіферон (Gyno-Tardiferon) – комбінований препарат (фолієва кислота, вітамін С, мукопротеаза; Тардіферон (комбінований)!!!

Ектофер - в/м 1,5 мг/кг №10-12.

Iберет (Iberet) США: Fe+ вітаміни групи В, С, Ca pant.: р-н і таблетки, > 4 років 2 ч.л.х3р.; 1-3 роки: 1 ч.л.х3р. під час їжі.

Іровіт (Irovit) Індія – комбінований препарат, капсули.

Каферид (Росія) – комбінований препарат.

Конферон (Угорщина) - комбінований препарат в капсулах.

Сорбіфер дурулес – драже, для дітей, старших 12 років.

Уніферон – в/м, ампули по 2,0 мл, 100мг – ін.

Фенюльс - комплексний препарат пролонгованої дії, per os.

Феоспан – Fe, пролонгованої дії.

Ферамід – таблетки по 0,1.

Фербітол – ампули 2,0мл: до 2-х років 0,5-1,0мл (ін)., 2-14 років – 1,0-2,0 мл.

Феро-градумент, фефол, хеферол.

Феронал, фероллнде, фесовіт, фероплекс.

Ферум лек – в/м до 5 кг – 0,5 мл, 5-10 кг – 1 мл.

Разова максимальна доза для дітей з масою тіла до 5 кг – 0,5 мл, до 10кг – 1,0 мл, після року – 2,0 мл і для старших дітей – 4 мл. Вводимо препарат щоденно або через день. Перевагу надаємо внутрішньом’язевому введенню, так як рідше розвиваються побічні реакції. Ретикулоцитарний криз наступає в кінці 1-го тижня. Не назначаємо препарати заліза під час гострих запальних процесів, оскільки залізо піде у вогнище запалення.

Гемотрансфузії при тяжкий анемії.

Важливим моментом є рпавильне повноцінне харчування.

Профілактика.

Вагітним у останні 2 місяці гестації назначаємо препарати заліза – ососбливо при багатоплідній вагітності.

Коли мама годує дитину грудьми, то мамі даємо препарати заліза при народження близнят, недоношених дітей.

Анемії, зв’язані з порушенням синтезу ДНК та РНК (мегалобластні).

Мегалобластні анемії – гетерогенна група різних за етіологією захворювань, спільною ознакою яких є наявність мегалобластів у кістковому мозку. Незалежно від причини у хворих є анемія, як правило, гіперхромна, (КП може бути і 1,4), інколи і нормохромна. Еритроцити овальної або еліпосоїдної форми, макроцити. При ДЗ макроцитоз менше виражений. Можуть бути еритроцити з базофільними включеннями, залишками ядер. При тяжкому перебігу у периферичній крові можуть бути еритрокаріоцити. Ретикулоцити в нормі. У хворих має місце лейкопенія, інколи до 1,5х10⁹/л, полісегментованість нейтрофілів. Нейтропенія супроводжується еозинопенією, моноцитопенією, тромбоцитопенією (30-60х10⁹/л) з наявністю гігантських форм.

У кістковому мозку підвищений вміст мегакаріоцитів, клітин еритроїдного ряду (мегалобластів). Затримка дозрівання гранулоцитів. Анемія зумовлена неефективним еритропоезом і укороченням часу життя еритроцитів. Крім того, має місце неефективний гранулоцитопоез, тромбоцитопоез.

Отже, при мегалобластній анемії порушені усі три ростки кровотворення.

Причини мегалобластної анемії:

Спадкові та набуті

- дефіцит вітаміну В₁₂ ;

- дефіцит фолієвої кислоти;

- інші причини.

У дітей частіше зустрічаються набуті форми вказаних анемій.

Спадкові віт. В₁₂ анемії:

1. спадковий дефіцит внутрішнього фактору;

2. синдром Імерслунд-Гресбека;

3. спадковий дефіцит транскобаламіну;

4. вроджені порушення внутрішньоклітинного метаболізму вітаміну В₁₂ (хвороба кобаламіну).

Клініка: переважно аутосомно-рецисивний тип успадкування. Діти народжуються з нормальними фізичними показниками. Перші симптоми захворювання з’являються на першому році життя (4-7 місяців,7-24 місяці): в’ялість, погіршення апетиту, дисфункція кишечника. Шкіра бліда, субіктерична, гепатолієнальний синдром. Може бути атрофія слизової оболонки рота, язика, гіперемія сосочків, стоматит, неврологічні розлади (зниження рефлексів, атаксія, відставання у психичному розвитку). Секреція пепсину, соляної кислоти нормальна при синдромі Імерслунд-Гресбека. Синдром мальабсорбції зумовдений порушенням проникливості вітаміну В₁₂ у ентероцитах. Протеїнурія має неясний генез.

Лікування: замісна терапія вітаміном В_12.

Набуті форми вітамін В₁₂ –дефіцитної анемії:

1. дефіцит В₁₂ у мами;

2. підвищена утилізація вітаміну В₁₂;

3. перніциозна анемія (неадекватна секреція внутрішнього фактору (ВФ).

При дефіциті внутрішнього фактору розвивається синдром мальабсорбції, зв’язаний з атрофією слизової оболонки шлунку, низьким рівнем ВФ, пепсину, соляної кислоти. Виявлено антитіла до цитоплазми і мембрани парєтальних клітин шлунку, що може бути і причиною змін у слизовій шлунку і кишечника.

Клінічні прояви анемії появляються тільки після 2-х річного віку. Крім загально відомих симптомів анемії можливі психічні розлади (галюцинації, марення).

Фолієво-дефіцитна анемія:

1. дефіцит фолієвої кислоти в їжі;

2. синдром мальабсорбції;

3. підвищена потреба у фолатах (особливо у недоношених);

4. підвищена втрата фолатів (СН, гемоліз, некроз печінки);

5. дефіцит ферментів спадковий.

6. Клінічні прояви: наростаючв в’ялість, анорексія, дисфункція шлунково-кишкового тракту, інфекційні увкладнення. Неврологічних розладів немає. Однак при їх наявності (епілепсія, шизофренія) дефіцит фолатів посилює їх.

Вроджені та спадкові мегалобластні анемії, зумовлені дефіцитом ферментних систем, які приймають участь у синтезі і обміні пуринових та пірамідинових основ.

Клінічні прояви з моменту народження: анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія. Гіперсегментації нейтрофілів немає.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 711 | Нарушение авторских прав