 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Семіотика пошкоджень.Шкіра – це складний і важливий орган, який відіграє велику роль. Шкіра – це своєрідний екран, який відображає патологічні зміни в організмі. Адекватна оцінка стану шкіри допомагає в постановці діагнозу. Шкіра захищає організм дитини від шкідливих зовнішніх впливів, бере участь в теплообміні, обміні речовин, водо- і газообміні, розподілі крові в організмі, сприйнятті подразнень, виконує екскреторні і секреторні функції,є запасом енергетичного матеріалу – жирів. Шкіра складається з 3-х шарів: - епідермісу; - дерми; - підшкірного шару Епідерміс – у новонароджених тонкий, ніжний, в 2.5 рази тонший ніж у дорослих. Найтонший на обличчі і в складках. До 6 міс. У ростковому шарі шкіри відсутній пігмент меланін, який захищає шкіру від дії УФ-променів. У зернистому шарі відсутній пігмент кератогіалін, який дає бліде забарвлення шкіри. Поверхневий шар (роговий) легко злущується, оскільки міжклітинні зв”язки дуже слабі. Ці особливості зумовлюють легкість мацерації шкіри, виникнення ерозій, сприяє виникненню бактеріальних інфекцій, сепсису. Дерма містить мало колагенових волокон, вони тонкі, з”єднані у пучки. Еластичні волокна розвинуті слабо, містять багато клітинних елементів. Сосочковий шар погано виражений і стає оформленим тільки в 6 років. Дерма дітей містить більше води, як дерма дорослих (у н/н – 80%, 1 рік – 50%). На шкіру припадає 10-17% всієї води організму, тоді як у дорослих – 6-8%. Дерма н/н і дітей раннього віку містить значну кількість гіалуронової та хондроїтинсірчаної кислот, гіалуронідазу, що зумовлює високу проникливість шкіри. Кровопостачання шкіри добре, добре розвинута капілярна сітка. Капіляри не тільки відносно, але і абсолютно ширші. Базальна мембрана, яка відділяє дерму від епідермісу, недорозвинута, тому епідерміс легко відділяється від дерми з утворенням пухирів. Товщина підкірного шару більша, ніж у дорослих. У дорослих – 8% від загальної маси тіла, у дітей – 12%. Жирові клітини підшкірної клітковини морфологічно не зрілі, мають ембріональну будову. Розміри клітин менші, ядра більші. У жировій тканині більше, ніж у дорослих, твердих насичених жирних кислот (пальмітинової, стеаринової), менше ненасичених (олеїнової). Пальмітинової міститься в 4 рази більше, ніж у дорослих. Тому часто може виникнути склерема, склередема. Особливості підшкірного жирового шару: жирова клітковина відкладається в такому порядку: на обличчі, на кінцівках і грудній клітці, на пердній стінці черевної порожнини. Зникає, починаючи з живота в тому ж порядку. Це має значення при оцінці ступеня гіпотрофії: 1 ст. – стоншення на животі, 2 ст. – щезає на тулубі і кінцівках, 3 ст. – на обличчі. Особливості шкіри і підшкірного шару зумовлюють недосконалість захисної та терморегуляторної функції, функції пігментоутворення. Дихальна, обмінна, рецепторна, резорбтивна функції мають велике значення. Обстеження: анамнез: зміна кольору шкіри, зміна особливостей волосся, підвищена пітливість, підвищена чутливість. Блідість – анемія. Жовтяниця – хвороби печінки, ГХН, гемолітичні анемії. Ціаноз – недостатність органів дихання і серцево-судинної системи. Висипка на шкірі: алергічна – себорея, зв”язок з алергією. Папульозна – кір. Везикуло-папульозна – вітряна віспа. Точкоподібна – скарлатина, краснуха. Геморагічна – васкуліт, гострий лейкоз. Екхімози – хвороба Верльгофа, хвороба Глянцмана. Огляд: Зміни на шкірі запальні і незапальні. Незапальі: родимки, пухлини, атрофія, гіперкератоз. Елементи шкіри:пляма, пухир, пухирець, пустула папула, горбок, вузол. Пляма – зміна кольору шкіри, може бути зв’язана з патологією судин,пігментів, телеангіектазії, гемангіоми. Геморагічні – петехії, пурпура – множинніплями 2-5 мм, екхімози. Vitiligo – ахромічні плями, лейкодерма. Запальні:черевний тиф, висипний тиф, сифіліс. Піхур (urtika) – набряк сосочкового шару дерми (при алергії). Пухирець (vescula) – порожнинний утвір епідермісу,що містить серозну рідину. Cпостерігається при екземі, вітряній віспі, herpes soster.Згруповані пухирці – herpes. Пухир (bulla) – велике порожнинне утворення. Від пухирця відрізняється розмірами. При опіках, хворобі Лайелла. Пустула – гноячок (внаслідок некрозу епітеліальних клітин). Поверхневі пустули – імпетіго.Глибокі пустули залишають рубці. Фолікулярні пустули, пов’язані з волосяними мішечками (стафілокок). Нефолікулярні – стрептокок. Папула – безпорожнинний елемент – внаслідок набряку, відкладання білку.При кору, краснусі,геморагічному васкуліті. Горбок (tuberkulum) – при скупченні інфільтрату (при сифілісі, вовчуку, лепрі,грибкових ураженнях шкіри). Вузол (nodus) – розташований в підшкірній основі,потім поширюється на дерму і епідерміс. Фурункульоз, карбункул. Великі червоні вузли – вузлувата ерітема. Незапальні – ліпома, фіброма. Вторинні елементи висипу. Ерозія – поверхневий дефект шкіри. Садно (excoriatio) – глибоке пораження шкіри внаслідок механічного пошкодження – травма, розчухування. Тріщина – в природніх складках, куточках рота,на губах, за вухами. Виразка (ulcus) – глибокий дефект шкіри. На місці пустул, горбиків,вузлів. При загоєнні – рубець. Рубець (cicatrix)– заміщення дефектів шкіри грубою сполучною тканиною. Лусочки (squamas)– рогові пластинки, що утворюються з рогового шару шкіри (псоріаз). Кірки (crustae) – при висиханні пустул, везикул, пухирів, ерозій, виразок. Ліхеніфікація (ущільнення шкіри з сухістю, потовщенням, зміною забарвлення) – нейродермія, екзема. Вегетація – розростання сосочків шкіри, що утворюються на дні тривало існуючих морфологічних елементів(папули, ерозії) При вивченні стану шкіри вказують: - локалізацію; - поширеність; - характер елементів; - величина; - форма; - колір; - консистенція; - кількість; - розташування; - динаміка розвитку. Пальпація – визначають вологість, гіперестезію Еластичність – визначають на тильній стороні кисті, на лікті, згиначах (там де немає підшкірно-жирової клітковини). Це здатність розправлятися. Симптом джгута – М.П.Кончаловського-Румпель-Леде) – накладають туго (до ціанозу кисті), але не до зникнення пульсу. Потім знімають – при появі петехіїї – позитивний симптом. Підшкірна клітковина Паратрофія Нерівномірне відкладення жиру – Синдром Іценко-Кушинга, гіпотрофія. Гіпотрофія – 3 ступені Набряки
Ознаки серцевих і ниркових набряків
Шатинський Богдан І. ТЕМА: ГЕМОЛІТИЧНІ, ГІПО- І АПЛАСТИЧНІ АНЕМІЇ У ДІТЕЙ. ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ. ПЛАН ЛЕКЦІЇ: 4. Гемолітичні анемії: класифікація, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, 5. Сучасні принципи лікування гемолітичних анемій. 6. Гіпо- та апластичні анемії: патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика. 7. Сучасні підходи до лікування гіпо- та апластичних анемій. Ключові слова: гемолітична анемія, апластична анемія, спадковий сфероцитоз, гемоліз, гіперспленізм. Гемолітичні анемії. Спадкові та набуті. Спадкові: - еритроцитарні мембранопатії (мікросфероцитоз, еліптоцитоз, акантоцитоз); - еритроцитарні ферментодефіцити (пентозомонофосфатний шунт, гліколіз, обмін глутатіону); - дефект структури і синтезу білка гемоглобіну (гемоглобінопатії). Ідельсон пропонує в групі імунних гемолітичних анемій виділити шість підгруп: ізоімунні, трансімунні, гетероімунні, аутоімунні з антитілами до антигенів еритроцитів периферичної крові, аутоімінні з антитілами до еритрокаріоцитів кісткового мозку, аутоімунні панцитопенії (антитіла та імунні лімфоцити до стовбурових клітин кісткового мозку). Серед спадкових гемолітичних анемій виділяємо 10 синдромів з домінантним типом успадкування, 29 – з рецисивним і 7 фенотипів, що передаються по спадковості з Х-хромосомою. Спадковий сфероцитоз (хвороба Мінковського-Шафара) – гемолітична анемія, в основі якої є функціональні та структурні зміни еритроцитарних мембран. Аутосомно-рецисивний тип успадкування, можливо зв’язаний з мутацією 8 пари хромосом. Патогенез: підвищена осмотична резистентність еритроцитів, елімінуюча роль селезінки у відношенні сфероїдальногозмінених еритроцитів. У хворих виявлено дефіцит спектрину, який корелює з тяжкістю захворювання. Однак вважають, що основне значення в генезі сфероцитозу має втрата еритроцитами ліпідів, в результаті чого скорочується поверхня мембрани. Еритроцитам при цьому властиві такі особливості метаболізму: - підвищений аутогемоліз, який частково корегується глюкозою і АТФ; - підвищена швидкість гліколізу; - підвищена швидкість транспорту натрію через клітинну мембрану; - підвищена втрата холестерину середовищі з глюкозою; - прискорена рівномірна втрата ліпідів (холестерину та фосфоліпідів) у середовищі без глюкози. У селезінці еритроцитам наносяться ушкодження і через 2-3 пасажі через неї наступає лізис, фагоцитоз еритроцитів. Фагоцитарна гіперактивність селезінки в свою чергу викликає гіперплазію її і подальше підвищення її фагоцитарної активності. Отже, при генетичних дефектах еритроцитів у організмі виникають умови, при яких ці дефекти поглиблюються і реалізується гемолітичний криз: - сферична форма еритроцитів; - підвищена осмотична резистентність; - порушення клітинного метаболізму; - порушення загальних функцій мембрани; - аномалії переносу ліпідів і електролітів; - порушення фософрилювання протеїнів мембрани та специфічні порушення складу і взаємодії протеїнів мембрани. Гемоліз веде до гіпоксії, анемії, гіперцелюлярної реакції кісткового мозку з викидом у периферичну кров незрілих еритроїдних клітин та посиленої секреції і виділенню жовних пігментів. Клініка може проявлятись у періоді новонародженості, однак найчастіше у віці з 3-15 років. Чим швидше діти починають хворіти, тим тяжчий перебіг. Частіше хворіють хлопчики. Стан дитини визначається періодом захворювання. Криз підвищена втома, головокружіння, болі голови, зниження апетиту, болі живота, виражена блідість, жовтяниця. При цьому має місце внутріклітинний тип гемолізу, в зв’язку з чим основними клінічними симптомами є блідість, жовтяниця, спленомегалія. Звертають увагу множинні стигми дизембріогенезу. Криз часто провокують вірусні, бактеріальні інфекції, психічні травми. Клініка, перебіг кризу визначаються ступенем анемії та екскрецією жовчі. При кризі відмічається підвищення температури тіла, адинамія, диспептичні прояви (нудота, блювота, діарея). М.б. болі голови, головокружіння. Грізним симптомом є поява судом. З боку серцево-судинної системи: поширення границь серцевої тупості, тахікардія, функціональний систолічний шум. Гепатолієнальний синдром з переважним збільшенням селезінки. Селезінка щільна, гладка, болюча (периспленіт). Кал і сеча інтенсивно забарвлені. Виділяємо три форми захворювання: Легка форма у 25% випадків. Анемії немає. Гемоліз, спленомегалія виражені слабо. Середньотяжка форма у 2/3 хворих. Анемія легка чи середнього ступеня важкості, некомпенсований гемоліз та жовтяниця, які часто провокуються вірусною інфекцією. Виражена спленомегалія. Тяжка форма: виражена анемія, яка вимагає повторних гемотрансфузій, можуть розвиватись апластичні кризи, уповільнюються ріст, розвиток дитини. Діагностика. Генеалогічний анамнез, клініка. Лабораторні дослідження: гемограма з ретикулоцитами (8-10 до 50-60%), м.б. нормоцити. Осмотична резистентність еритроцитів (у тяжких випадках гемоліз є у фіз. р-ні). Мієлограма: співвідношення лейкоцитарного і еритроцитарного ростків 1:2 проти 4:1 в нормі. Проба Кумбса від’ємна. Підвищений вміст білірубіну за рахунок непрямого. Перебіг хвилеподібний. Інколи перебіг кризу атиповий по типу арегенеративного. Особливістю арегенераторних кризів є: - спостерігаються у дітей віком 3-11 років і триває 4-14 днів; - гострий початок: різка адинамія, слабість, болі голови, непритомність; - наростає блідість шкіри без жовтяниці шкіри і слер; - збільшення селезінки незначне і не відповідає тяжкості анемічного кризу; - тяжка анемія, гіпохромна; - на висоті кризу немає ретикулоцитарної реакції до повного їх зникнення у периферичній крові; у деяких дітей м.б. тромбоцитопенія; - пригнічується функція кісткового мозку з переважним ураженням еритроїдного ростка. - Останнє пояснюється декомпенсацією еритропоезу в результаті посиленого розпаду еритроцитів і гальмівного впливу селезінки на кістковий мозок (вторинний гіперспленізм), що підтверджується розвитком не тільки анемії, але і лейкопенії і тромбоцитопенії. Диференціальний діагноз. Новонароджені: - ГХН; - атрезія жовчевивідних щляхів; - ВЦІ; - сепсис. Старші діти (грудний вік): - вірусний гепатит; - аутоімунна і неаутоімунна гемолітичні анемії. Старші діти: - спадкові кон’юнгаційні жовтяниці; - хронічний гепатит; - біліарний цироз печінки; - мієлопроліферативні захворювання; - ідіопатичний гемосидероз легень. Основні патологічні синдроми під час кризу: - анемія – гіпоксія; - набряк – набухання головного мозку; - гіпербілірубінемія; - порушення гемодинаміки; - ацидоз, гіпоглікемія. Лікування: Госпіталізація під час кризу. Дієта 5а, ліжковий режим. Оксигенотерапія. Посиндромна терапія. Набряк мозку: манніт 15% в/в, лазікс. Покращення мікроциркуляції – реополіглюкін 10 мл/кг. ГНН – гемодіаліз. Використання глюкокортикоїдів є неоправданим. При виході із кризу – жовчегінні, гепатопротектори. В ремісії (при відсутності гемолізу) дитина лікування не вимагає. Методом вибору є спленектомія. Оптимальний вік для спленектомії - 4-5 років. Спленектомія у ранньому віці проводиться при тяжкому перебігу кризів, безперервно рецидивуючому перебігу, арегенераторних кризах. Клінічний ефект є вже у перші години після операції: підвищується рівень еритроцитів, гемоглобіну, анемія зникає до кінця 1-го місяця, число ретикулоцитів нормалізується на 7-10 день. Показники білірубіну нормалізуються на 5-7 день. Після спленектомії утримується мікро- і сфероцитоз, знижена осмотична резистентність еритроцитів. У новонароджених несприятливим моментом перебігу є розвиток ядерної жовтяниці. При ранньому початку і тяжкому перебігу захворювання може розвинутись жовчекам’яна хвороба, гемосидероз паренхіматозних органів, хронічний гепатит, цироз печінки. Апластичні, гіпопластичні анемії. Апластична анемія (АА) – порушення гемопоезу, яке характеризується редукцією еритроїдних, мієлоїдних і мегакаріоцитарних елементів кісткового мозку і панцитопенією у периферичній крові. Гіпо-, апластичні анемії (ГА, АА) є вроджені і набуті. Набуті ГА розвиваються під впливом радіаційного опромінення, медикаментів, вірусно-бактеріальної інфекції. Медикаментозні: протимікробні препарати, протисудомні, антитиреоїдні, антигістамінні, аналгетики, препарати для лікування цукрового діабету. Однак у генезі ГА основна роль належить ураженню поліпотеніної стовбурової клітини, імунна депресія, ураження клітинного мікрооточення. При цьому час життя еритроцитів укорочений, доля утилізованого заліза кістковим мозком знижена. Мієлограма: гальмування процесів проліферації і диференціації клітин еритроїдного ряду, а також руйнування еритроїдних клітин у кістковому мозку. Мають місце хромосомні аберації. В окремих хворих виявлено знижений вміст в еритроцитах певних ферментів (гексокіназа, глютатіонредуктаза, Г-6ДГ), підвищений вміст НвF (останнє розцінюється як компенсаторна реакція організму на гіпоксію – синтез Нв А здійснюється 72 години, НвF – 24 години), порушений обмін нуклеїнових кислот. Знижене число гранулоцитів до 0,2х109/л і < з порушенням їх функції. Значні зміни в структурі лімфоїдного пула (в периферичній крові незвичайні клони Т-лімфоцитів і підвищеною їх супресорною функцією). Знижений вміст і біологічні властивості факторів природнього імунітету (лізоцим, β- лізини, гуморального імунітету (Іg A, M, G). Тромбоцитопоез: зменшення числа мегакаріоцитів у кістковому мозку і морфологічні порушення, в результаті чого знижена кількість тромбоцитів у периферичній крові укорочена тривалість їх життя. Зниження темпів проліферації і диференціації, жирова трансформація кісткового мозку, гемоліз, постійне руйнування еритроцитів, які вводимо при гемотрансфузіях, гіпоксія ведуть до нагромадження в організмі заліза. Вміст заліза у сироватці крові в межах нормальних величин або підвищений, коефіциєнт насичення сидерофіліну залізом підвищений. В розгар (під час розпалу) захворювання у сироватці крові підвищений вміст міді і активність церулоплазміну. Окисні процеси в організмі знижені. Важливо відмітити, що мають місце атрофічні зміни гіпофізу, кори наднирників, вілочковій, щитоподібній залозах, гіпоплазія яїчок і яйників, особливо при анемії фанконі. Генез змін у нейроендокринній системі неясний. Деякі з них розвиваються як результат гіпоксії і порушень метаболізму. Вміст еритропоетину в крові підвищений, що свідчить про порушення утилізації кістковим мозком. В той же час у селезінці виявлено інгібітор еритропоетину. Час життя аутологічних еритроцитів знижений. І. Спадкові гіпопластичні анемії (ГА): 1. Із загальним ураженням гемопоезу: а) спадкова ГА із загальним ураженням гемопоезу і вродженими вадами розвитку (анемія Фанконі); б) спадкова ГА із загальним ураженням гемопоезу без вроджених аномалій розвитку (анемія Естрена-Дамешека); ІІ. Спадкова парціальна ГА з вибірковим ураженням гемопоезу (анемія Блекфена- Дайемонда). Набуті ГА, АА. Із загальним ураженням гемопоезу: гостра АА, підгостра ГА, хронічна ГА, з вибірковим ураженням гемопоезу (еритропоезу) парціальна, чиста набута червоноклітинна ГА. Усі хвори з АА розділені на дві групи: Важка форма (гранулоцити 0,2-0,5х109/л, тромбоцити < 20х109/л, ретикулоцити <1% (після корекції на норм. Нt), у мієлограмі > 65% гемопоетичні клітини. Зверхважка форма АА: нейтрофіли <0,2х109/л, помірно важка: нейтрофіли 0,2-0,5х109/л. Спадкові ГА: 25% ГА, АА. АА Фанконі: Клінічна маніфестація у віці 4-10 років, може бути і на першому році життя. Характерно: - хромосомні мутації; - хворіє кілька дітей в сім’ї; - діти народжуються доношеними із ЗВУР (м.т. <2500-2900, Р- < 48 см, множинні аномалії кісткового скелету, кістковий вік відстає від паспортного на 2-5 років; - множинні стигми дисембріогенезу; - діти відстають у фізичному, психомоторному розвитку та розвитку статичних функцій; - нейроендокринні порушення (недостаток тропних гормонів гіпофізу – СМТ, ТТ, АКТГ); - високий інфекційний індекс; - дифузна бронзово-коричнева пігментація шкіри: частіше до гематологічних симптомів, може бути одночасно з останніми. Більше виражена пігментація у природних складках. Рідко на слизових (порушення обміну меланіну); - трофічні зміни шкіри і придатків; - міокардіодистрофія, - гіпоплазія селезінки; - порушення детоксикаційної функції печінки; - може бути АР шлунково-кишкового тракту, можливі шлунково-кишкові кровотечі; - мікроцефалія, зниження інтелекту; - астенічний синдром. В результаті прогресуючої гіпоплазії кісткового мозку розвивається анемія нормо- або гіперхромна, пойкілоцитоз, макроцитоз. Нормобласти в крові відсутні або по 1-2 на 100 лейкоцитів. Може бути базофільна зернистість нормо-, еритробластів. Ретикулоцити: зразу 2-2,5%, однак не є адекватним стадії анемії і це виявляється в зростанні еритропенії. В термінальній стадії ретикулоцити у периферичній крові відсутні або 0,3-0,5%. Може бути скритий гемоліз (знижена осмотична резистентність еритроцитів). Лейкопенія стійка і максимально виражена у термінальній стадії захворювання (0,1х109/л). Наростає тромбоцитопенія. ШОЕ 30-80 мм рт. ст. Мієлограма: число плазмених клітин збільшено до 5-7%, ліпофаги, ретикулярні клітини. Число бластів у межах нормальних величин. Згасає гранулоцитарний росток. ГА Естрена-Дамешека. - Зустрічається рідко, аутосомно-рецисивний тип успадкування. - Клініко-гематологічна картина анологічна АА Фанконі, але без АР. - ГА Блокфена Дайємонда. - Клінічна маніфестація у віці 1-3 місяців. - Діти народжуються доношеними з нормальною масою і ростом. - Блідість шкіри, слизових з народження. - Психомоторний розвиток не порушений. Симптоми гіпоксії при Нв < 60г/л. - М.б. МАР: волосся типу “паклі”, курносий ніс, товста верхня губа, гіпертелоризм. Відставання у фізичному розвитку. - 5-6 років: в результаті гемосидерозу сірий відтінок шкіри появляється зразу у природніх складках, надалі генералізовано. - Немає геморагічного синдрому. - Гемосидероз дає симптоми міокардіодистрофії. - Периферичні лімфовузли нормальні. - Невеликі крововиливи у термінальній стадії (тромбоцитопенія). - Сплено -, гепатомегалія. При покращенні гематологічної картини розміри печінки і селезінки зменшуються (до входу в малий таз). - Кістковий вік відстає на 4-5 років, запізніла зміна зубів, карієс. - Анемія а-, гіпорегенераторна (ретикулоцити 0-0,1%), Нв – до 14г/л, нормо-, гіперхромна. Анізоцитоз, незначний пойкілоцитоз. Можливі гемолітичні кризи. Число лейкоцитів, тромбоцитів нормальне, при інфекції може бути лейкоцитоз. Після приєднання гемосидерозу швидко розвивається лейко-, тромбоцитопенія. Лейкоцитарна формула в межах вікової норми, окрім еозинофілії. Мієлограма: зменшення клітинного складу еритроїдного ростка з перших етапів захворювання. Гранулопоез не порушений, може бути еозинофілія, дисоціація дозрівання ядра і цитоплазми. Ремісії кілька місяців - роки. Приєднання гемосидерозу і вторинної інфекції може бути причиною смерті. Набута АА із загальним порушенням гемопоезу. Гостра АА у дітей буває рідко. Початок гострий, бурхливий, швидко наростає панцитопенія, різко виражений геморагічний синдром. Гіпертермія (гектична гарячка). Виразково-некротичні зміни слизових. Нейтро-, тромбоцитопенія, падає вміст Нв і еритроцитів. В термінальному періоді у периферичній крові появляються ретикулярні клітини, вільні ядра, плазматичні клітини. Прогресуюча апалазія кісткового мозку проявляється його гіпоклітинністю, дедукцією усіх ростків гемопоезу, збільшенням числа плазматичних клітин, відносним збільшенням числа лімфоцитів. У термінальній стадії мієлрограма – серозно-кров’янистий вміст з одинокими клітинами. Смерть наступає через 4-8 тижнів від початку клініко-гематологічних проявів при симптомах серцево-судинної недостатності, аплазії кісткового мозку, геморагічного синдрому. Набута підгостра ГА. Крововиливи на шкірі, кровоточивість з носа, ясен. Геморагічний синдром наростає. Субфебрильна температура тіла. Периферичні лімфовузли, печінка, селезінка не збільшені за весь час захворювання. Поступово наростає панцитопенія, прогресивно зменшується клітинний склад кісткового мозку. Зменшення клітин еритроїдного ростка супроводжується появою мегалобластів. Зникають мегакаріоцити. Час життя дітей 3-13 місяців. Набута хронічна ГА. Провокується вірусно-бактеріальною інфекцією, вакцинаціями, протимікробними препаратами. Однак у 50% випадків розвивається на фоні повного здоров’я. Поступово наростає астенічний синдром, зниження апетиту, блідість шкіри, слизових, геморагічний синдром. Трофічні зміни шкіри, лмимфовузли не збільшені, міокардіодистрофія. Незначна гепатомегалія. В термінальній стадії може бути гематурія, крововиливи в мозок, сітківку ока. Анемія, нормохромна, гіпорегенераторна. Число ретикулоцитів зразу збільшено, поступово зменшується до повного зникнення. М.б. анізо-, пойкілоцитоз. В крові зростає доля плазматичних клітин до 1-3%. Мієлограма: клітинний склад поступово зменшується до повного зникнення, однак не однаково згасають усі ростки кісткового мозку. Прогресуюча аплазія кісткового мозку веде до розвитку геморагічного синдрому, тяжкої гіпоксії, інфекційних ускладнень, від яких дитина помирає. Лікування апластичної анемії. 1. Глюкокортикоїди, андрогени, анаболічні стероїди. 2. Спленектомія. 3. Трансплант кісткового мозку. 4. Замісна терапія препаратами крові. 5. Трансплант клітин фетальної печінки людини. Глюкортикоїди, антилімфоцитарний γ-глобулін, цитостатики направлені на ліквідацію патологічних клонів лімфоцитів, які гальмують гемопоетичні клітини-попередники. Андрогени, анаболіки – відновлюють нормальний гемопоез. Лікування: - гострий період; - спленектомія; - відновна терапія у післяопераційному періоді; - диспансерне спостереження. - Гормони:1,5 –2 мг/кг 3-4 тижні з поступовимзниженням дози до відміни. При недостатньому ефекті – 3-4 мг/кг + переливання препаратів крові (еритроцитів). - Спленектомія – перші 1-3 місяці від початку захворювання. - Трансплантація кісткового мозку – оптимально 1-2 місяці захворювання. При резистентності до преднізолону (кількість гранулоцитів не досягає 2х109/л, тромбоцити до 30х108\л) – антилімфоцитарний глобулін 40мг/кг д.д. 4 дні. Ефект позитивний: Лімфоцити > 2х108/л, тромбоцити >100х108/л, Нt>0,37 з відновленням клітинного складу кісткового мозку до 50%.
Шатинський Богдан І. ТЕМА: ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК У ДІТЕЙ. ГОСТРИЙ, ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. ПІЄЛОНЕФРИТ. КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІЧНІ ФОРМИ. ГОСТРА І ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ. ГІПЕРТОНІЧНА ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ. ЛІКУВАННЯ.ДИСМЕТАБоЛІЧНІ НЕФРОПАТІЇ. ПЛАН ЛЕКЦІЇ. 1. Вступ. Актуальність проблеми. Класифікація гломерулонефриту. 2. Патогенез, клініко-параклінічна діагностика, перебіг первинного гломерулонефриту у дітей – гострого і хронічного. 3. Вторинний нефротичний синдром: клініко-параклінічні алгоритми діагностики, принципи посиндромної терапії. 4. Гостра і хронічна ниркова недостатність: причини, патогенез, клініка, діагностика, перебіг. Лікування.
Важливість проблеми гломерулопатій у дітей визначається важкістю перебігу, ранньою їх інвалідністю та соціальною дизадаптацією. Вторинні гломерулопатії часто є одним із синдромів складної спадкової патології, визначають важкість перебігу і несприятливий прогноз внаслідок розвитку ниркової недостатності та декомпенсації інших органів і систем. Гломерулонефрит (ГН) – гетерогенна група імуно-запальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок, які розвиваються після бактеріальних, вірусних захворювань через певний латентний період. Виділяємо первинні (власне первинні захворювання нирок) і вторинні (при окремих системних захворюванях) ГН. Первинний ГН класифікується за характером перебігу: гострий, хронічний, швидко прогресуючий (підгострий), злоякісний. Гострий ГН клінічно проявляється наступними синдромами: - нефритичний; - сечовий; - нефротичний; - нефротичний з артеріальною гіпертензією і гематурією. Гострий постстрептококовий ГН. Етіологія. Захворювання розвивається після стрептококових захворювань (бешихи, ангіни, піодермії). Етіологічна роль належить нефритогенним штамам β-гемолітичного стрептококу групи А. Стрептококова інфекція підтверджується висівом із зіву стрептококу та виявленням його в крові і стрептококових антигенів і антитіл. Фактори ризику розвитку постстрептококвого ГН м.б. наступні: - обтяжена спадковість відносно інфекційно-алергічних захворювань; - підвищена сімейна сприйнятливість до стрептококової інфекції; - наявність у дитини хронічних вогнищ інфекції, гіповітамінозу, гельмінотозів; - переохолодження; - гострі респіраторні вірусні інфекції. В патогенезі гострого постстрептококового ГН мають значення алергічні реакції ІІІ типу (імунокомплексні) з активацією системи комплементу, судинно-тромбоцитарної і гемокоагуляційної ланок гемостазу і розвитку локального внутрішньосудинного згортання крові, мікротромбозу в капілярах клубочків. Одночасно відбувається процес пристінкового тромболізису. На сьогоднішній день алергічні реакції ІІІ типу трактуються як аутоімунні. Патоморфологія: ексудативно-проліферативний ендокапілярний ГН. Клініка. Частіше хворіють діти у віці у 5 до 12 років. Виділяємо два варіанти перебігу гострого постстрептококового ГН: типовий (циклічний) і ациклічний (малосимптомний). Латентний період після ангіни 2-4 тижні, після піодермії – 3-6 тижнів. При першому варіанті захворювання починається гостро клінічною картиною нефритичного синдрому: погіршення загального стану, підвищення АТ, локальні параорбітальні набряки, недомагання, блювоти, нудоти, корткочасне підвищення температури тіла. Блідість шкіри зумовлена ангіоспазмом. При дослідженні очного дна виявляємо ангіоспазм сітківки. Серцево-судинна система: тахікардія, брадикардія, серцеві тони ослаблені, акцент ІІ-го тону над аортою, поширення границь серцевої тупості вліво. Виражена артеріальна гіпертензія має місце майже у половини хворих: активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Ренін визначає перетворення ангіотензиногену в ангіотензин І-ІІ-ІІІ. Ангіотензин-ІІ є вазоконстриктором, що веде до підвищення АТ. Ангіотензин-ІІІ і ІІ стимулює секрецію альдостерону, під дією якого підвищується реабсорбція та затримка натрію в організмі. У відповідь стимулюється секреція АДГ і затримка води. В результаті зростає ОЦК, розвивається гіперволемія. В генезі ниркових набряків істотну роль має підвищення порозності судин, тканинної проникливості в результаті підвищеної активності гіалуронідази. Остання зумовлює деполяризацію гіалуронової кислоти, яка входить до складу основної речовини сполучної тканини. Набряки спостерігаються у 80-90% випадків і, як правило, локалізуються на обличчі, кругом очей. Надалі вони можуть наростати і поширюватись на тулуб і кінцівки. Однак і при відсутності видимих набряків хворі в процесі лікування і одужання втрачають 1-3 кг маси тіла. Лабораторні дослідження. Кров – гіперкоагуляція (підвищення протромбінового індексу, зниження антитромбіну ІІІ, пригнічення фібринолітичної активності крові, підвищення часу лізису еуглобулінової фракції плазми; паралельно зростає загальна антикоагуляціна активність крові (поява продуктів деградації фібрину і фібриногену у сироватці крові і в сечі). В міру наростання важкості перебігу захворювання зростає гіперкоагулабільність крові, як і антикоагулянтна активність ГМ, друга протизгортальна система як компенсаторна реакція. Спостерігається диспротеїнемія за рахунок помірно вираженої гіпоальбумінемії, гіперальфа-2 і гамма-глобулінемії. У частини хворих при вираженій олігурії відмічаємо підвищення в крові вмісту сечовини і креатинину, зсув ph в кислу сторону (ацидоз). Названі порушення функції нирок в міру відновлення діурезу при адекватній терапії швидко зникають. Можливий розвиток гострої ниркової недостатності (ГНН). Дизелектролітомія має місце при розвитку ГНН. При гострому ГН з явищами гіперволемії спостерігається відносна гіпонатріємія, концентрація калію у сироватці крові при олігурії може бути підвищеною (хоча останнє нівелюється гіперволемією). Гіперкаліємія може зумовити оніміння кінцівок, відчуття поколювання слизової оболонки рота, язика, зниження або відсутність сухожильних рефлексів, розлади дихання, судоми. В умовах дискаліємії найбільше уражається серцево-судинна система: порушується електрична і механічна активність міокарду з відповідними проявами. Підвищується титр антистрептококих антитіл (АСЛ-О, АСГ, АСК), анти-ДНК-аза В і анти-ДНК-аза А, анти-М-протеїнові антитіла появляються через 4-6 тижнів після стрептококової інфекції. На першому тижні підвищується рівень ЦІК, на другому знижується рівень С3, С5, а також С1γ, С2, С3, С4, утримуючись 4-6 тижнів. У більшості пацієнтів зростає рівень IgM, IgG і утримується висока концентрація до двох місяців. В клітинному складі крові характерним є нейтрофільоз, зсув формули вліво, а при наявності інфекційного вогнища – лейкоцитоз. Завжди підвищеною є ШОЕ. Сечовий синдром: олігурія зустрічається майже у половини дітей і утримується 3-7 днів, протеїнурія (1-2г/д), мікро-, макрогематурія, лейкоцитурія, цилиндрурія (гіалінові, зернисті, еритроцитарні). Макрогематурія зумовлена тромбозом і розривом капілярних петель клубочків. Лейкоцитурія, яка є з перших днів захворювання, відображає імунозапальний процес в клубочках: вона представлена в основному поліморфно-ядерними нейтрофілами, еозинофілами і лімфоцитами. Варіантом нефротичного синдрому є IgА нефропатія – синдром Берже. Розвивається через 2-5 днів після вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів, а також є зв’язок з НBV-інфекцією, вірусом грипу, стрепто-, стафілококами. Морфологічно – мезангіальні депозити IgА. Хворіють діти у віці 3-16 років, частіше дівчатка. Генез: надмірна продукція IgА зі зміненими фізико-хімічним властивостями, в результаті чого він відкладається в клубочках. Підвищена частота антигенів НLA B35 i DR4, захворювання асоційоване з генами HLA DQW4, DQW8, DQW9, підвищена частота делеції гена, який контролює синтез С4 фрагменту комплементу. Клініка. Через 2-5 днів після ГРВІ появляється макрогематурія, може бути мікрогематурія з протеїнурією, ізольована протеїнурія (нефритичний синдром, рідко – нефротичний синдром). Незалежно від особливостей дебюту надалі можуть бути рецидиви мікро- і макрогематурії з протеїнурією або без неї, і це триває 2-3 дні. Рецидиви макрогематурії спостерігаються з різною частотою (інтервал від кількох днів, тижнів, кількох років). В інтервалі між ними патологічні зміни в сечі можуть бути відсутні або проявлятись мікрогематурією. Характерні болі в попереку. Хворі гормоночутливі, рідше – резистентні. Другий варіант захворювання протікає ациклічно з ізольованим сечовимсиндромом. Немає екстраренальних симптомів, початок поступовий з наростанням змін тільки у сечі. Останні бувають настільки короткочасними і маловираженими, що їм часто не надають значення. Часто нефритичний варіант ГН ускладнюється ангіоспастичною енцефалопатією (нирковою еклампсією), рідше гострою серцевою недостатністю. Клінічно це проявляється високою артеріальною гіпертензією, брадикардією, безсонням, болями голови, нудотою, блювотою. Може бути втрата свідомості, клоніко-тонічні судоми, кома. Гемодинамічні, електролітні і метаболічні порушення (2%), затримка рідини, можуть привести до серцевої недостатності і гострого набряку легень. Перечислені ускладнення у дітей зустрічаються крайнє рідко. Нефритичний варіант ГН (особливо у дітей дошкільного віку) необхідно диференціювати із спадковим нефритом (СН, синдром Альпорта). Для СН характерним є домінантний тип успадкування, з’єднаний з Х-хромосомою. Спадковий нефрит (СН) характеризується гематурією, прогресуючим зниженням функції нирок, які часто поєднуються з патологією слуху. Виділяємо СН без тугоухості і з ураженням слуху (синдром Альпорта). Характерна велика фенотипична варіабельність в межах однієї сім’ї (від ізольованої гематурії до важкого перебігу нефриту з глухотою і раннім розвитком ниркової недостатності). Клінічний поліморфізм зумовлений ступенем мутації відповідного гена, а також зовнішніми впливами (фізичні навантаження, інфекції, дієта). В патогенезі істотне значення мають порушення в Т-системі імунітету, В-системі (дефіцит IgА, менше IgG), зниження фагоцитозу, що зумовлює часті вірусно-бактеріальні інфекції. Клініка. У жінок в анамнезі можуть бути спонтанні аборти, нефропатії вагітності. Перші симптоми появляються у дошкільному або у молодшому шкільному віці. Зміни в сечі виявляємо випадково, хоча можливий і гострий початок захворювання. Найхарактернішим симптомом є гематурія, рідше – протеїнурія, лейкоцитурія. Лейкоцитурія – симптом інтерстиціальних абактеріальних змін в сечі. В міру прогресування патологічного процесу наростає протеїнурія і стає стабільною. Властивим є множинні стигми дисембріогенезу (однотипність у членів однієї сім’ї). Інктоксикація: блідість, слабість, болі голови, артеріальна гіпотензія в початковій період захворювання, яка в міру прогресування зниження функції нирок трансформується у артеріальну гіпертензію. Судинна гіпотонія зв’язана з недостатністю кори наднирників. Зниження слуху (неврит слухового нерву) в різні мірі виражене: від незначного – до повної глухоти. Зниження слуху появляється пізніше від глухоти, частіше у хлопчиків. Майже у 20% випадків є зміни органу зору – аномалії кришталика, катаракта, часто міопія, дегенеративні зміни жовтого тіла. Неврологічні розлади проявляються порушенням пам’яті, зниженням інтелекту, тремором, астенією, асиметрією сухожильних рефлексів, нестійкістю у позі Ромберга, екзофтальмом, птозом, згладженістю носогубної складки. У 30% випадків є симптоми вегето-судинної дистонії: коливання АТ, мігренеподібні болі голови, гіпергідроз. Швидко розвивається метаболічний ацидоз, дизелектролітемія в результаті зниження функції нирок, як проксимального так і дистального відділу нефрону (в результаті дефектів ферментних систем канальців), знижується концентраційна функція нирок. Хронічна ниркова недостатність (ХНН) розвивається у віці 13-14 років, хворі доживають до 30-40 років. Діагностика. Аналіз клінічних даних з обов’язковим проведенням аудіометрії при підозрінні на СН. Спадковий анамнез. Параклінічні дослідження: - визначення усіх функцій нирок; - екскреторна урографія (тенденція до зменшення розмірів нирок в результаті нефросклерозу); - біопсія нирок. Нефротичний синдром. Класифікація. Первинний НС. 1. Вроджений та інфантильний: - вроджений НС фінського типу з мікрокистозом; - вроджений НС французського типу з дифузним мезангіальним склерозом; - вроджений НС з мінімальними змінами; - вроджений НС з ФСПГ; 2. НС при первинному гломерулонефриті: - з мінімальним змінами: - мембранозний; - ФСГС; - мезангіокапілярний; - мезангіопроліферативний; - екстракапілярний; - фібропласичний (склерозуючий). Вторинний НС. 1. Вроджений та інфантильний: - гіпотиреоз, гіпотиреоз+гіпоадренокортицизм, кальциноз наднирників; - вроджений НС у поєднанні з кистозною гіпоплазією легень, мікрогірією, ін.; - НС у поєднанні з тромбозом ниркових вен; - НС при токсоплазмозі, цитомегаловірусній інфекції, HBV-гепатиті, вродженому сифілісі; - НС при ГУС; - НС при нефробластомі; - НС при синдромі Лоу, Neil-Patella, вродженій мікроцефалії, дисплазії нирок; - НС при неонатальному інсулінозалежному цукровому діабеті, ексудативній ентеропатії. 3. НС при спадкових захворюваннях: - полікистоз нирок, синдроми Нейль- Patella, спондилоепіфізарна дисплазія, синдром Лоу, Альпорта, Бартера, Марфана, ін. 4. НС при хромосомних хворобах (Дауна, Шерешевського-Тернера). 5. НС при системних васкулітах та дифузних захворюваннях сполучної тканини: геморагічний васкуліт, СЧВ, синдром Гудпасчера, вузликовий періатреріїт, гранулематоз Вегенера, дерматоміозит, склеродермія. 6. НС при ревматизмі, ЮРА. 7. НС при гострих, хронічних інфекціях: вірусні гепатити, ентеровірусні інфекції, цитомегалія, ВІЧ, сифіліс, туберкульоз, інфекційний ендокардит, дифтерія. 8. НС при гранулематозах (саркоїдоз). 9. НС при ендокринних захворюваннях: цукровий діабет, аутоімунний тиреоїдит. 10. НС при злоякісних пухлинах, гемобластозах (лейкемія, лімфогрануломатоз, п. Вільмса, лімфосаркома). 11. НС при амілоїдозі. 12. НС при тромбозах ниркових вен. 13. НС при гемоглобінопатіях. 14. НС при введенні вакцин, ЛП. 15. НС при дії отрут змій, бджіл. 16. НС при протозойних (малярія, лейшманіоз) інфекціях. 17. НС при гельмінтах. ІІ. Стадії активності: активна, неактивна (клініко-лабораторна ремісія). ІІІ. Важкість: - середня важкість – гіпоальбумінемія до 20 г/л; - важка - гіпоальбумінемія < 20 г/л; - крайнє важка - гіпоальбумінемія < 10 г/л. ІV. Відповідь на глюкокортикоїди: - гормоночутливий; - гормонорезистентний; - залежний. V. Перебіг: - гострий → ремісія, - хронічний з рецидивами, - персистуючий, - прогресуючий, - швидко прогресуючий. VІ. Функція нирок: збережена, порушена (у гострому періоді), ГНН, ХНН. VІІ. Ускладнення НС: - нефротичний гіповолемічний шок; - ниркова еклампсія; - артеріальні, венозні тромбози; - ГНН, ХНН; - Вірусна, бактеріальна, мікотична інфекція; - Ускладнення глюкокортикоїдної терапії, терапії цитостатиками, нестероїдними протизапальними, похідними амінохінолонового ряду.
Нефротичний синдром гострого ГН. - - ізольована протеїнурія; мембранозний МГН - НС з мікрогематурією; - рідше НС з макрогематурією, артеріальною гіпертензією. Гістологічно усі варіанти нефротичного синдрому при гострому ГН трактуються як мембранозний ГН (МГН). МГН може проявитись у різному віці, починаючи з грудного (2-30%), однак частіше є у дітей шкільного віку (85-90%), від 7 до 14 років у 10-15% випадків. Виділяємо первинний (ідіопатичний) і вторинний, асоційований з гепатитом В, носійством HBV, ДЗСТ, окремими інфекційними захворюваннями. Генез: має значення І тип алергічних реакцій IgЕ реагінового типу з подальшим утворенням аутоантитіл проти поверхневих клітинних антигенів у глікокаліксі подоцитів. Антитіла і антигени формують ІК на зовнішній частині базальної мембрани, які містять IgG і С3 (рідше IgМ, IgА). Паралельно відмічається дисфункція Т-системи імунітету з гіперпродукцією IL-2, які можуть привести до нейтралізації або втрати аніонних ділянок. Втрата аніонних груп на lamina rar a externa, в результаті чого є протеїурія, яка на ранніх стадіях захворювання має персистуючий характер. Вивичення фільтаційної фунції нирок у хворих з МГН довело, що у розвитку альбумінурії має значення ушкодження гломерулярного електростатичного бар’єру у відношенні фільтрації від’ємно заряджених макромолекул. В міру прогресування захворювання збільшуються розміри і щільність імунних нашарувань в середині базальної мембрани, що в результаті складних взаємовідносин з активаторами запалення веде до втрати глобулінових фракцій. При МГН виявлені позитивні асоціації з антигенами HLA B18, B40, DR3. Клінічна картина ГН з НС є надзвичайно варіабельною. Першим клінічним симптомом захворювання є набряки. В окремих випадках початок захворювання може бути поступовим, при відносно задовільному стані, коли поява набряків у дитини трактується як надбавка у масі тіла. Часто початок захворювання є раптовим із швидким наростанням набряків до НС. Набряки спочатку появляються на обличчі, що інколи трактується як набряк Квінке. Стан дітей при цьому важкий, вони в’ялі, загальмовані. При чистому НС АТ в межах нормальних величин або незначно короткочасно підвищений (4-10%). Артеріальна гіпертензія має місце у дітей з важким перебігом захворювання, коли гіпоальбумінемія досягає 8-10 г/л. Поява НС пояснюється централізацією кровообігу при розвитку гіповоліємії артеріальний тиск швидко нормалізується. Набряки при НС розцінюються як периферийні, порожнинні, що доходять до анасарки. При чистому НС набряки є м’якими, пухкими, асиметричними, рухомими. В тяжких випадках виявляємо крім асциту гідроторакс. В трансудаті виявляємо підвищений вміст протеїнів і активність кінінів. При тривалих набряках виникають трофічні зміни шкіри: сухість, лущення, тріщини, через які може просочуватись і витікати рідина. Традіційно генез набряків пояснюється розвитком протеїнурії, гіпоальбумінемії, зниженням онкотичного тиску крові, що веде до переміщення рідини в інтерстицій, гіповолемії. На фоні гіповолемії активізується ренін-ангіотензин-альдостеронова система, яка веде до підвищення екскреції альдостерону, останній зумовлює підвищену реабсорбцію натрію і стимулює виділення АДГ, який визначає підвищену реабсорбцію води. Зменшення ОЦК супроводжується посиленою продукцією гіалуронідази в мозковому шарі нирок, яка активизує АДГ (реабсорбція води). Гіперальдостеронізм підвищує екскрецію калію, кальцію. Недостатність інгібіторів протеаз веде до неконтрольованої продукції кінінів, прогресування нефротичного синдрому. Порушується метаболізм простагландинів Е, F. Зниження плазміногенезу, підвищення вмісту фібриногену сироватки крові зумовлює гіперкоагуляцію при цьому. Альтернативна концепція патогенезу набряків: провідна роль порушення первинної ниркової реабсорбції натрію і води в результаті порушення гомеостатичних функцій нирок: порушується рівновага між ренін-ангіотензин-альдостероновою системою, антидіуретичним гормоном з одного боку, артеріальним натрійуретичним пептидом, кардіонатрином, натрійуретичним фактором передсердь, калікреїн-кініновою системою, нирковою простагландиновою системою, з другою, які є антогоністами. Складні порушення метаболізму, гемодинаміки викликають порушення в першу чергу з боку серцево-судинної системи. Зміни з боку серцево-судинної системи залежать від тривалості захворювання, клініко-морфологічного варіанту НС, а також від лікування. В активну стадію НС розвивається дистрофія міокарду. При НС з артеріальною гіпертензією розвивається компенсаторна гіпертрофія лівого шлуночка міокарду. При анасарці м.б. і гідроперикард. Рідко у дітей з НС має місце патологія коронарних судин. Тривала гіперліпемія є фактором ризику розвитку атеросклерозу. При терапії глюкокортикоїдами (ГК), діуретиками можуть розвинутись ознаки стероїдної кардіопатії в результаті гіпокаліємії, гіпокальціємії, порушень метаболізму. Ураження органів дихання: набряк легень, одно-, двобічний гідроторакс можуть розвинутись при анасарці. Набряк легень може розвинутись при перевантаженні об’ємом, збільшенням ОЦК, препаратами волемічної дії. Як ускладнення імунопресорної терапії у дітей з НС при ГН розвиваються пневмонії вірусно-бактеріальної етіології, плеврити, які значно ускладнюють перебіг основного захворювання. Гастродуоденальна патологія при НС виявляється у більшості дітей: гастродуоденіти з поверхневими, дифузними змінами слизової шлунку, з ділянками субатрофії в антральному відділі. Ерозії слизової оболонки частіше діагностуються в антральному відділі, а виразки – у цибулині дванадцатипалої кишки. В основі цих змін є порушення мікроциркуляції з подальшими дистрофічним змінами слизової. У цих дітей виявлено високу інфікованість хелікобактеріозом. Параклінічні дослідження. У гемограмі звертає на увагу анемія, висока ШОЕ (40-60-80 мм/год.). Серед біохімічних показників сироватки крові звертає на увагу гіпо-, диспротеїнемія: гіпоальбумінемія, гіпер-α2 і β-глобулінемія, зниження концентрації IgG, трансферину, церулоплазміну, ліпопротеїнів високої щільності, білків для зв’язування стероїдів, тиреоїдного гормону, вітаміну D. При НС встановлено дефіцит антикоагулянтів антитромбіну ІІІ (плазменого кофактора гепарину, протеїну С і S). Також має місце недостатня продукція тканинного активатора плазміногену і збільшення компоненту його інгібітора. Важливим є порушення ліпідного обміну при НС. Ліпопротеїди синтезуються в слизовій кишківника, гепатоцитах, плазмі крові. Дисліпопротеїнемія має вторинний характер і проявляється порушенням співвідношення між 4 класами (хіломікронами, преβ-ліпопротеїнами, β-ліпопротеїнами, α-ліпопротеїнами). При НС у дітей виявлено порушення в утворенні, транспорті, розщепленні ліпопротеїнів (посилене утворення одного або кількох класів ліпопротеїнів, порушення катаболізму ліпопротеїнів, зміна активності ліпопротеїн-ліпази, ниркової тригліцерид-ліпази). Не виключена нефротоксична дія гіперліпемій і можлива роль ліпідів у прогресуванні НС. Припускається на даний час два механізми гіперліпемії у прогресуванні НС: неімунного і аутоімунного. При неімунному реабсорбція ліпопротеїдів у проксимальних канальцях сприяє тубулоінтерстиціальному склерозу. При аутоімунному – нерегульований ендоцитоз ліпопротеїдних комплексів мезангіальними клітинами, також зумовлює нефросклероз. Важливою є проблема розвитку вторинних змін обміну ліпідів по атерогенному типу і розвиток раннього атеросклерозу, біохімічного гіпотиреозу. Сечовий синдром. Олігурія в час НС. Основним симптомом є протеїнурія (3г на добу і більше). За складом уропротеїнів виділяємо три типи протеїнурії: високоселективна, селективна, неселективна. При високоселективному типі протеїнурії в сечі наявні альбуміни з відносно низькою молекулярною масою. При селективній протеїнурії в сечі виявляємо білки, як при високоселективному типі, так із більшою молекулярною масою. При неселективній протеїнурії в сечі виявляємо білки з високою молекулярною масою (альбуміни, IgG, трансферин). Сечовий синдром НС при ГН характеризує ліпідурія. При мікроскопії виявляємо різні види циліндрів, м.б. короткочасна невелика лейкоцитурія (представлена лейкоцитами, моноцитами). Гематурія для чистого НС не є характерною. Питома вага сечі в період олігурії є високою. При високій активності НС, вираженій гіповолемії, набряках, олігурії проявах нефротичного кризу може спостерігатись підвищення рівня сечовини, зсув ph, зменшення швидкості клубочкової фільтрації, які в міру відновлення ОЦК, функції нирок і діурезу швидко ліквідуються. Це трактується як транзиторне порушення функції нирок. У відношенні глюкокортикоїдної терапії виділяємо гормоночутливий, гормоно-резистентний, гормонозалежний варіанти гострого ГН із НС. Швидкий ефект на лікування ГК спостерігається у 90-95% випадків. Нормалізація сечі при ГК наступає на 9-10 день від початку стероїдної терапії, що пояснюється відновленням мембранного від’ємного заряду, зарядно-селективної функції клубочків. При гормонорезистентних варіантах (5-6%) захворювання показана біопсія нирки. Однак гормонорезистентність м.б. зумовлена вірусною, бактеріальною, мікоплазменою, мікотичною інфекцією. Перебіг ГН із НС: - гострий з переходом в стійку клініко-лабораторну ремісію (20-30%); - рецидивуючий (розвиток менше двох рецидивів на протязі 6 місяців); - часто рецидивуючий (два і більше рецидивів на протязі 6 місяців або три рецидиви на рік). - Прогноз у більшості випадків захворювання є сприятливим. Стійка клініко-лабораторні ремісія і відсутність порушення функції нирок свідчить про клінічне виздоровлення. В катамнезі у них не відмічається перехід у ХНН. Можлива трасформація захворювання у фокально-сегментарний гломеруло-склероз, мембранозну нефропатію. Однак і в наш час мають місце смертельні випадки (сепсис, перитоніт, артеріальні і венозні тромбози). Варіант нефротичного синдрому з важким прогресуючим перебігом, переходом у хронічну недостатність, гормонорезистентний, морфологічною основою має фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС). Частіше хворіють хлопчики у віці від 1 до 14 років. В генезі мають значання імунопатологічні метаболічні (зокрема порушення обміну ліпідів), мікроциркуляторні порушення. Дискусійним є питання про первинну природу ФСГС (наслідок НС з мінімальними змінами). Холестерин пригнічує синтез судинами вазодилятаторів (простациклін, фактор релаксації) і збільшує продукцію вазоконстрикто-рів (тромбоксан А, ендотеліїн). У проресуванні склерозу немалу роль відіграє фібронектин. Клініка: масивна протеїнурія, яка визначає повний симптомокомплекс нефротичного синдрому, часто поєднується з мікро- і макрогематурією. У половини пацієнтів з початку захворювання є стабільна артеріальна гіпертензія. Інколи дебют м.б. з ізольованої протеїнурії і /або гематурії, які персистують і ведуть до розвитку повного НС. Швидкопрогресуючий ГН (екстракапілярний, підгострий ГН). Це клініко-лабораторний, морфологічний синдром, який характеризується зверхвисокою активністю ГН, швидким прогресуванням ниркової недостатності з розвитком термінальної уремії в терміни від кількох тижнів до кількох місяців. Екстракапілярні епітеліальні і фібриноїдні півмісяцеві структури - характерна морфологічна ознака захворювання. Частіше зустрічаються у дітей шкільного віку. Генез: утворення антитіл до базальної мембрани, імунокомплексне ушкодження клубочків. Виявляють антитіла у плазмі крові до нейтрофілів, лізосом моноцитів. Класифікація. - ГН з антитілами до базальної мембрани: синдром Гудпасчера, без легеневих кровотеч. - ГН імунокомплексний: постінфекційний (стрептококовий, при інфекційному ендокардиті), ІgA нефропатія, хвороба Шенлейн-Геноха, СЧВ, кріоглобулінемія, мембранопрофілеративний, ідіопатичний. - ГН без імунних депозитів (часто з антитілами до цитоплазми нейтрофілів): синдром Вегенера, періартеріїт мікроскопічний, періартеріїт вузликовий, Клініка ідіопатичного швидкопрогресуючого ГН розвивається незадовго після гострої стрептококової інфекції. Першими симптомами є набряки, нефротичний синдром, макрогематурія, стійка артеріальна гіпертензія, олігурія, ХНН, швидко прогресує анемія. Ефекту від глюкокортикоїдної терапії, цитостатиків, дезагрегантів і антикоагулянтів немає. Ремісія не натупає. Хворі гинуть від ниркової недостатності через кілька тижнів, місяців від початку захворювання. Хронічний гломерулонефрит – велика група первинних захворювань нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом, наслідками. Це двобічний імуно-запальний процес з переважним ураженням клубочкового апарату, клінічно маніфестує нефротичним, гематуричним і змішаним (НС з гематурією і артеріальною гіпертензією) варіантами, які ведуть до розвитку ХНН. ХГН – наслідок ГГН, інколи м.б. латентний первинно хронічний. В діагнозі обов’язково вказують морфологічний варіант. Перебіг: - рецидивуючий (наявність спонтанних або медикаментозних ремісій); - персистуючий: безперервна активність процесу із збереженням функції нирок на ранніх стадіях, однак через кілька років розвивається ХНН; - прогресуючий: постійно висока активність процесу з швидким розвитком і прогресуванням ХНН. Прогноз залежить від клініко-морфологічного варіанту і правильності вибору лікування. Лікування. Лікувальна програма при гострому ГН. Режим. – Дієтичне лікування. - Етіологічне лікування. – Патогенетична терапія (нестероїдні протизапальні, ГК, цитостатики – ЦС, амінохінолони, гепарин, дизагреганти). – Симптоматичне лікування. – Лікування ускладнень. – Санаторно-курортне лікування. – Диспансеризація. Режим. Усі хворі з гострим ГН повинні бути госпіталізовані у спеціалізоване відділення. В активній фазі захворювання тривалість ліжкового режиму визначається вираженістю екстраренальних симптомів, а у неускладнених випадках складає 7-10 днів. При перебуванні в ліжку рівномірно зігрівається все тіло, розширяються судини шкіри і підшкірної клітковини, рефлекторно розширяються судини нирок. Покращення ниркового кровотоку сприяє підвищенню клубочкової фільтрації, збільшенню діурезу, зменшенню набряків, гіперволемії, зменшенню проявів серцевої недостатності. Строгий і тривалий ліжковий режим не покращує перебіг захворювання, так як різке обмеження рухів сприяє розвитку тромбозів. Режим має бути активно-руховим, поєднувати лікувальну фізкультуру. Дієтотерапія. Назначається з урахуванням періоду захворювання і функції нирок. В перші 2-3 дні дієта 7а, надалі 7б (2-3 дні) і 7 (за Певзнером). Вимоги до дієти при гострому ГН: - обмеження кухоної солі і води; - обмеження простих вуглеводів; - обмеження білка; - зниження енергетичної цінності раціону з урахуванням рівня енерготрат організму; - виключення із меню екстрактивних продуктів і повне забезпечення організму вітамінами і мінералами. У випадках важкого перебігу захворювання рекомендовані розвантажувальні дні. Найважливішим моментом дієтотерапії є обмеження кухоної солі і рідини при достатній калорійності і вмісті вітамінів. Кількість рідини призначаємо: до величини добового діурезу за минулу добу та втрат рідини шляхом перспірації (200-300мл). Етіотропна терапія. 1. Антибактеріальна, протистрептококова терапія (цефалоспорини ІІІ-ІVпокоління, пеніциліни – уназин, аугментин) 4-6 тижнів, при необхідності довше, біцілінопрофілактика надалі до 6 міс. 2. Патогентична терапія направлена на патогенетичні механізми захворювання: імуносупресивна терапія, лікування антикоагулянтами і дезагрегантами, амінохінолоно-вими сполуками. 3. Імуносупресивна терапія. Лікування глюкокортикоїдами (ГК). ГК властивий протизапальний імуносупресивний ефект (пригнічують аутоімунні реакції, а також стабілізують лізосомальні мембрани і попереджують вихід протеолітичних ферментів із лізосом, зменшують продукцію прозапальних цитокінів, зупиняють активацію комплементу, зменшують проникливість базальної мембрани капілярів клубочків. Під впливом терапії ГК збільшується діурез, зникають набряки, зменшується, а надалі зникає сечовий синдром (зокрема протеїнурія, циліндрурія), покращується білковий склад сироватки крові, знижується гіперліпемія. В результаті цих механізмів дії ГК гальмують прогресування гломерулонефриту. Покази до лікування ГК при гострому гломерулонефриті: - нефротична форма гострого гломерулонефриту без вираженої артеріальної гіпертензії і гематурії; - затяжний перебіг гострого гломерулонефриту (при тривалості значної протеїнурії більше 1 місяця), при відсутності артеріальної гіпертензії, симптомів серцевої недостатності; - гостра ниркова недостатність при гострому гломерулонефриті. Протипокази до терапії ГК: артеріальна гіпертензія, тромбоз ниркових вен. Максимальна доза ГК (преднізолон, метіпред) складає 2 мг/кг м.т.д.д. але не > 60 мг д.д. Лікуання ГК проводимо при умові: - 50% д.д. назначаємо в першу половину дня, решту дози рівномірно зменшуємо до 16-17 години дня; - знижувати дози ГК в першу половину дня; - більший ефект терапія ГК має місце при преривистому курсі лікування: а) альтернуючому – через день; б) інтермітуючому - 3 дні лікування ГК, 4 дні перерва і т.д. Найефективнішою є схема альтернуючої терапії ГК, так як пригнічення кори наднирників та інші ускладнення розвиваються рідше, ніж при інших схемах. Альтернуюча схема лікування передбачає прийом добової дози зранку однократно. При відсутносіт ефекту назначаємо пульс-терапію: преднізолон 25-30 мг/кг м.т. (не ≥ 1000мг), гепарин 5000 од. вводимо в/в крапельно на ізотонічному розчині хлористого натрію через день 2-3 рази через 1-3 дні № 3-6. Пульс-терапія ГК може проводитись у поєднанні з цитостатиками в дозі 1000мг циклофосфану. 4. Лікування негормональними імунодепресантами. Лікувальний ефект імунодепресантів (цитостатики – ЦС) зумовлений їх Імунодепресивним, протизапальним, антипроліферативним ефектом. Найважливішим аспектом дії ЦС є пригнічення аутоімунного запалення. Показання для лікування ЦС: - нефротичний синдром, резистентний до лікування ГК (в тому числі і при поєднанні з артеріальною гіпертензією); - наявність протипоказів до лікування ГК при нефротичному синдромі (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки); - розвиток глюкокортикоїдної залежності і побічних явищ ГК при лікуванні гострого гломерулонефриту. Приєднання ЦС дозволяє зменшити дозу ГК і вираженість побічних реакцій. Використовуємо наступні препарати: Антагоністи пурину: меркаптопурин – 2 мг/кг (підтримуюча доза 0,5-1,0 мг/кг д.д.). Азатіоприн (імуран) 2-4 мг/кг д.д. 3-6-12-24 міс. Алкілуючі препарати: циклофосфан, хлорбутил 1,5-3,0 мг/кг д.д. 6-12 тижнів, далі ½ дози 6-12 тижнів. Пульсові дози 12-14 мг/кг д.д. Хлорбутил (лейкеран) 0,15-0,2-0,4 мг/кг д.д. при досягненні лейкопенії – ½ дози 8-12 тижнів. Циклоспорин А (дія на Т-лімфоцити) 150мг/м2 д.д. (не >200 мг/м2 д.д.) 8-12 тижнів або 1,5-2 мг/кг м.т.д.д. Побічні явища ЦС: лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія, інфекційні ускладнення, порушення статевого дозрівання, ураження печінки. 5. Лікування антикоагулянтами та дезагрегантами. Лікування гепарином зумовлене механізмом його дії: - пригніченням аутоімунного запалення завдяки антикомплементарній дії; - зниженням проникливості клубочкових капілярів і значним зниженням протеїнурії; - гальмуванням адгезії і агрегації тромбоцитів, відновленням від’ємного заряду інтими ушкоджених судин, попередженням утворення тромбу і покращенням мікроциркуляції; - пригніченням всіх фаз згортання крові (швидкий і прямий антикоагулянтний ефект); - гіполіпідемічним, натрійуретичним, діуретичним ефектом, вираженою протизапальною дією. Покази до лікування гепарином при гострому ГН: - нефротична форма захворювання, так як в розвитку гострого ГН важливе місце займає внутрішньосудинна коагуляція з відкладанням фібрину у ниркових канальцях; - розвиток ГНН при гострому ГН; - ДВЗ-синдром. Враховуючи механізм дії гепарину значно зменшуються набряки, протеїнурія, диспротеїнемія, гіперліпемія. Гепарин в перші дні лікування вводимо в/в крапельно 75-100-150 од./кг м.т., надалі підшкірно 4 р. в добу під контролем часу згортання крові по Лі-Уайт. Доза гепарину вважається адекватною, коли через 5 год. після підшкірного введення час згортання крові зростає в 2-3 рази у порівнянні з вихідним (не >10-15хв.), а тромбіновий час – у два рази. Після зникнення макрогематурії гепарин назначаємо в електрофорезі 200-300 од./кг м.т. д.д. Курс лікування гепарином складає 6-8 тижнів з поступовим знижєнням дози до повної відміни. Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 764 | Нарушение авторских прав |
чистий нефротичний синдром (НС)