АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Характеристика тяжести ожогового шока

Основные принципы противошоковой терапии:

1. Устранение гиповолемии и нарушений микроциркуляции (нормализация ОЦК и центральной гемодинамики).

2. Аналгезия и антиноцицептивная терапия.

3. Предупреждение и лечение почечной недостаточности.

4. Нормализация газообмена (устранение гипоксемии и ацидоза).

5. Коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, белкового обмена, энергетического баланса.

6. Уменьшение сосудистой проницаемости.

7. Коррекция функционального состояния органов и систем.

Цель современной интенсивной терапии ожогового шока: восполнение ОЦК, улучшение реологических свойств крови с одновременной регидратацией интерстициального пространства (Сидельников В. О. и др., 2003).

Противошоковая терапия при ожогах должна начинаться с инфузионной терапии.

В проведении инфузионной терапии необходимо учитывать следующие моменты:

1. При лечении шока обязательным является применение правила «четырех катетеров».

2. Все лекарственные препараты в 1 сутки ожогового шока вводятся внутривенно.

3. Общий (суточный) объем инфузионно-трансфузионной терапии при ожогах не должен превышать суточной потребности тяжелообожженных в жидкости, которая слагается из двух основных компонентов: физиологических потребностей организма, зависящих от массы тела, и потерь жидкости, связанных с наличием ожога. Физиологическая суточная потребность в жидкости составляет 30-40 мл/кг массы тела в сутки, т. е., для пострадавшего с массой тела 80 кг и площадью ожога 60% ППТ это составляет 2400 – 3200 мл. Потребности в жидкости, связанные с наличием ожоговой раны, ориентировочно определяются по формуле: 1 мл/кг × площадь ожоговой раны в % и составляет 80 × 60 = 4800 мл. Таким образом, ориентировочная суточная потребность в жидкости получается равной от 7200 до 8000 мл.

4. Необходима индивидуальная оценка гидробаланса с учетом физического состояния пострадавшего, его возраста, объема ожоговой травмы и наличия сопутствующей патологии. Если размер ожоговой поверхности установлен точно, а расчет инфузионной программы адекватен, то выбор инфузионного раствора имеет незначительное влияние на исход заболевания.

5. Необходимый мониторинг предусматривает контроль наиболее важных показателей состояния гемодинамики – АД, ЦВД, ЧСС – и диуреза, а также температуры тела и градиента (разницы) «центральной» температуры тела в пищеводе, прямой кишке или в мочевом пузыре) и на «периферии» (температура кожи дистальных отделов нижних конечностей). В ходе интенсивной терапии необходимо поддерживать вышеназванные показатели в пределах «стресс-нормы», т. е., чтобы их величина не изменялась более чем на 20% в сторону снижения или повышения (Гологорский В. А.,1995). Рекомендуемые (усредненные) величины показателей: АД сист. – 130-95 ммрт. ст.; ЦВД – 40-60 мм вод. ст.; ЧСС – 120-100 уд/мин; диурез (без стимуляции) – не менее 0,5 мл/кг массы тела в час, температурный градиент – 3-4 °С.

6. Восстановление ОЦК должно проводиться в максимально короткие сроки с максимальным темпом введения жидкости до достижения положительных значений ЦВД (Порембский Я. О., 2000).

7. При проведении инфузионной терапии в первые 8-12 ч после травмы следует придерживаться бесколлоидной схемы, т. к. коллоиды способствуют аккумуляции воды в легких (Б. А. Парамонов, 2000). Наиболее физиологично использование в этом периоде лактата Рингера (лактасола) и антигипо5ксантов (растворов, содержащих малат, фумарат, сукцинат) приблизительно в равных соотношениях, а также 5% раствора глюкозы в сочетании 5-атомных спиртов (ксилита, рибозы) в соотношении 1: 3. Объем вводимых растворов сахаров должен составлять примерно 25% от общего объема инфузионной терапии. При отсутствии указанных препаратов можно использовать раствор Рингера, 0,9% р-р хлорида натрия,5% р-р глюкозы.

8. Учитывая, что начиная с 8-го часа после ожога происходит снижение сосудистой проницаемости, к этому времени следует включать в терапию коллоиды. Оптимальным соотношением между коллоидами и бесколлоидными растворами является соотношение 1: 4. Растворы на основе ГЭК, в частности, рефортан ГЭК 6%, рефортан ГЭК 10% и стабизол ГЭК 6%, позволяют значительно повысить эффективность и безопасность инфузионной терапии.

9. При развитии явлений сердечной недостаточности необходимо при помощи инотропной поддержки дофамином или добутрексом,а также при помощи нитратов (нитроглицерина, перлинганита) создать нормальные условия для проведения в полном объеме инфузионно-трансфузионной терапии для скорейшего восстановления ОЦК.

10. При отсутствии у пострадавшего диспепсических явлений инфузионная терапия может дополняться энтнральным введением жидкостей. Назогастральный зонд в первые 12 ч лучше использовать для разгрузки верхнего отдела ЖКТ. Как правило, при успешном лечении шока восстановление всасывающей способности в ЖКТ происходит к 12-му часу с момента травмы, что открывает возможность для проведения пероральной терапии жидкостью и зондового питания (Порембский Я. О., 2000; Сидельников В. О, и др., 2003).

11. В первые часы после ожога желательно поддерживать КЩС в пределах «стресс-нормы» и не добиваться искусственной быстрой нормализации КЩС, чтобы не ликвидировать защитную реакцию организма. Коррекция КЩС раствором гидрокарбоната натрия должна проводиться только при значениях pH менее 7,2. В остальных случаях достаточно адекватной инфузионной терапии для устранения гиповолемии,улучшения микроциркуляции и быстрой нормализации функции почек, что создаст возможности включения почечного буфера в компенсаторные процессы, т. е. создание организму условий для саморегуляции КЩС (Порембский Я. О., 2000; Сидельников В. О. и др., 2003).

12. Всем методам возмещения потери жидкости сопутствует развитие отека тканей. Хотя обычно пострадавшему от ожога трудно передозировать введение жидкости, одним из клинических признаков чрезмерной инфузии является выделение мочи более 2 мл/кг/час (Марини Д. Д., Уиллер А. П., 2002).

13. Необходимо по возможности избегать высоких доз альфа-адренергических агонистов (норадреналина) из-за их свойства уменьшать питающий кровоток в уже поврежденной коже (Марини Д. Д., Уиллер А. П., 2002).

14. Переливание крови проводится только по индивидуальным показаниям и не ранее 2-х – 3-х суток с момента травмы. Переливать нужно компоненты крови. Показаниями служат выраженная сопутствующая анемия при шоке любой степени.

15. При «легких степенях шока» антибиотики назначают со 2-х, а при более тяжелых степенях шока с 3-х суток. Антибиотикотерапия начинается с назначения антибиотиков группы современных пенициллинов (в оптимальных дозах), а при шоке 2-3 степени с антибиотиков других групп, обладающих широким спектром действия и не являющимся нефротоксичным. При сопутствующей ожогу какой-либо инфекции и неблагоприятном преморбидном фоне антибиотики назначают сразу же с 1-го дня.

16. У больного, находящегося в шоке, нельзя производить болезненные манипуляции без адекватного анестезиологического обеспечения.

17. Больной с ожоговым шоком тяжелых степеней является относительно нетранспортабельным – лечение может и должно начинаться на месте первичной госпитализации, независимо от вида, коечной мощности и профиля лечебного учреждения.

18. До тех пор, пока не восполнена большая часть дефицита плазмы, не создано состояние искусственной гемодилюции, применение диуретиков не только бесцельно, но и опасно в связи с угрозой развития клеточной гипергидратации. У пострадавших (особенно у детей) она быстро проявляется отеком головного мозга и легких. Среднее количество мочи должно составлять у взрослых: 0,5-1,0 мл/кг массы тела в час; у детей – 1-2 мл/кг массы тела в час или 20-30 мл/м²/час.

19. Столбнячный анатоксин и иммуноглобулин вводят согласно действующей инструкции.

Таблица № 16

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 630 | Нарушение авторских прав