 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Розділ 7. Сучасні підходи до управління якістю надання перинатальної допомоги
Згідно з Цілями Розвитку Тисячоліття (№ 5), перед урядами держав постало завдання скоротити у 1990–2015 рр. коефіцієнт материнської смертності на три чверті та забезпечити до 2015 р. вільний доступ до послуг з репродуктивного здоров’я. Це можна вирішити шляхом створення дієвої системи управління якістю медичної допомоги (ЯМД). Запропоноване A. Donabedian поняття «ЯМД» модифікували наразі Г.І. Назаренко і О.І. Полубенцева, враховуючи різні підходи (позиції лікарів, пацієнтів, експертів). ЯМД – це досягнення максимально можливого, науково прогнозованого результату; мінімальна вартість при збереженні заданої результативності; обґрунтованість конкретного виду медичної допомоги; законність; відповідність очікуванням пацієнта і доступність для усіх категорій населення. ЯМД включає клінічну результативність (досягнення максимально можливого, науково прогнозованого результату); економічну ефективність (мінімальна вартість лікування при збереженні заданої результативності); обґрунтованість (правильне рішення про необхідність конкретного виду медичної допомоги); прийнятність (відповідність очікуванням пацієнтів); законність і доступність для усіх категорій громадян. Законом України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві» від 07.07.2011 р. визначено порядок проведення експерименту у 2011–2014 рр. в 4 регіонах країни щодо розділу рівнів надання медичної допомоги, у т.ч. під час вагітності та пологів. У результаті реалізації поставлених перед галуззю завдань відповідно доконцепції реформування охорони здоров’я України планується: - забезпечити рівний та справедливий доступ усіх членів суспільства до якісних медичних послуг, у т.ч. з охорони репродуктивного здоров’я; - поліпшити стан здоров’я жінок і дітей; - знизити рівень материнської та малюкової смертності; - підвищити рівень задоволеності населення України медичною допомогою. Програмним документом ВООЗ «Одинадцята загальна програма роботи ВООЗ на 2006–2015 роки» визначено, що система охорони здоров’я повинна орієнтуватися на кінцеві результати, безперервне удосконалення ЯМД тощо. За даними експертних оцінок, в Україні рівень ЯМД досить низький (інтегральний показник якості лікування становить близько 56%). Відповідно до соціологічних досліджень, більшість опитаного населення оцінює ЯМД як низьку. За умови належної організації системи охорони здоров’я на первинному рівні можна вирішити до 90% звернень по медичну допомогу. За даними літератури, недостатньо уваги приділяється практичному обрахуванню ефективності роботи лікувальних закладів, організації та контролю надання медичної допомоги на різних її рівнях. Базовим елементом системи управління якістю (у т.ч. медичної допомоги) є поняття «ефективність управління». Це – результат, зіставлений із затратами на його досягнення (враховуючи прямі витрати на систему управління і витрати на реалізацію управлінських рішень). Відповідно до Концепції управління ЯМД у галузі охорони здоров’я в Україні на період до 2020 р., затвердженої наказом МОЗ України від 01.08.2011 р. № 454, основною концептуальною моделлю управління якістю визнано модель безперервного підвищення якості (БПЯ), що базується на принципі управління процесом (таблиця 7). Ця модель передбачає комплексний, інтегрований та динамічний підхід до підвищення якості, спрямований на досягнення результатів роботи системи в цілому, шляхом постійної модифікації та вдосконалення власне системи, а не шляхом виявлення і покарання працівників, результати роботи яких не відповідають встановленим нормам. Таблиця 7 Класичний підхід для управління якістю надання медичної допомоги (А.Donabedian)
До основних напрямів БПЯ належать: планування якості, забезпечення якості, управління якістю і поліпшення якості. Планування ЯМД включає ідентифікацію якості як об’єкта аналізу та визначення чинників, що впливають на стан ЯМД, – компонентів (критеріїв) ЯМД, а також можливості контролю за ефективністю заходів щодо поліпшення ЯМД. ЯМД передбачає вирішення двох завдань: 1) відбір і підготовка фахівців з управління ЯМД з використанням сучасних програм і методів навчання; 2) створення системи норм і правил їх діяльності, включаючи документування методики (технології) оцінки ЯМД. Управління ЯМД означає виконання усього комплексу функцій управління (оцінка ситуації, планування, організація, відбір кадрів тощо). Поліпшення ЯМД включає аналіз і усунення причин неналежної якості, їх попередження та коригування, мотивацію керівників та персоналу до поліпшення якості і документування досягнень. Слід зазначити, що без підтвердження позитивних результатів діяльності ЗОЗ фактом поліпшення стану ЯМД є можливість декларування мотивації та ефективності діяльності. В Україні державне регулювання у сфері охорони здоров’я проводиться через спеціально уповноважені органи виконавчої влади, які забезпечують контроль і нагляд за дотриманням положень законодавства про охорону здоров’я, державних стандартів, критеріїв та вимог, спрямованих на забезпечення здорового навколишнього природного середовища і санітарно-епідемічного благополуччя населення, нормативівпрофесійної діяльності в галузі охорони здоров’я (стаття 22 «Основи законодавства про охорону здоров’я»). Важливим є оцінювання незалежними експертами, громадськими радами успішності та ефективності виконання урядових програм, що безумовно сприятиме становленню демократичного стилю управління, підвищенню відповідальності виконавців, об’єктивізації системи кар’єрних просувань. Складові ЯМД (за визначенням Європейського регіонального бюро ВООЗ):
У галузі охорони здоров’я основним критерієм ефективності є задоволення громадян медичною допомогою: · зменшення кількості звернень громадян щодо незадоволення медичними послугами. · зниження рівня малюкової та материнської смертності; · зменшення занедбаних випадків онкопатології; · зниження рівня захворюваності на туберкульоз та смертності від серцево-судинної патології. Оцінка якості починається тоді, коли результати виходять за діапазон нормативів, спочатку аналізується технологія, а вже потім – ресурси. Система ЯМД – це сукупність взаємопов’язаних елементів організаційної структури, визначених механізмів відповідальності, повноважень і процедур організації, а також процесів і ресурсів, які забезпечують загальне управління якістю та її відповідність встановленим вимогам. Загальна (тотальна) якість – це всебічні зусилля усієї організації, спрямовані на підвищення якості товарів і послуг. Даний підхід повною мірою може застосовуватися до всіх організацій (як крупних, так і невеликих, як виробничих, так і сервісних, як комерційних, так і некомерційних). Основні принципи тотальної якості: • орієнтація на результат (досягнення мети Практичної настанови «Національні засади впровадження системи регіоналізації перинатальної допомоги»); • концентрація уваги на споживачах (інформування про реформу медичної допомоги, анкетування, ток-шоу із залученням користувачів); • лідерство і відповідність цілям (чи стане перинатальний центр ІІІ рівня лідером з надання перинатальної допомоги в регіоні); • управління на основі процесів і фактів (використання технологій з доведеною ефективністю); • розвиток персоналу і його залучення до вдосконалення (програми залучення персоналу до тренінгів, системи безперервного навчання); • постійне навчання, інновації та вдосконалення (проведення навчальних семінарів, обмін досвідом на пленумах та з’їздах Асоціації акушерів-гінекологів України); • розвиток партнерства (вибір еталонної організації за результатами зовнішнього та внутрішнього аудиту в країні, визначення еталонної організації за кордоном (бенч-маркінг), створення партнерства); • відповідальність перед суспільством (поліпшення показників материнської та перинатальної захворюваності та смертності в регіоні). БПЯ – це сукупність органів і об’єктів управління, які взаємодіють за допомогою матеріально-технічних і інформаційних засобів під час управління якістю продукції (медичних послуг). БПЯ базується на принципах міжнародного стандарту ISO 9001:2000. Міжнародний стандарт ISO 9001:2000 – основні характеристики і вигоди (рис.).
Рис. Схема безперервного поліпшення якості
Основні вимоги БПЯ: • моніторинг рівня задоволення потреб клієнтів (анкетування, Інтернет-форум); • проведення внутрішніх аудитів, щоб визначити, чи ефективно впроваджується і утримується система (надання перинатальної допомоги); • оцінка ЯМД, яка не відповідає попередньо встановленим вимогам (Концепції, стандартам, наказам МОЗ) за спеціально розробленими індикаторами якості та безпеки діяльності ЗОЗ I, II, III рівнів надання перинатальної допомоги; • аналіз відповідних даних з метою оцінки можливості вдосконалення даної системи (результати зовнішнього та внутрішнього аудиту, конфіденційного аудиту випадків материнської смерті); • постійне вдосконалення системи за допомогою різних інструментів (визначення еталонної організації, порівняння з еталонною організацією за обраними показниками); • усунення причин невідповідності перинатальної допомоги шляхом коригувальних і запобіжних заходів (тренінги, дистанційне навчання, локальні протоколи). При оцінці ЯМД слід змінити підходи. Аналіз результатів роботи ЗОЗ, який базується на затверджених державними органами облікових і звітних документах (статистичних даних та річних звітах про діяльність), є недостатнім для оцінки ЯМД і визначення напрямків її поліпшення. Досвід розвинених країн свідчить про доцільність оцінки і управління ЯМД шляхом моніторингу ЯМД з використанням індикаторів якості та клінічного аудиту. Моніторинг– це систематичний процес збору інформації щодо результативності клінічної або неклінічної діяльності, роботи чи систем. Моніторинг може бути періодичним або безперервним. Він може застосовуватися щодо конкретних проблемних питань або для перевірки провідних моментів роботи. Індикатор якості (ІЯ) медичної допомоги – це ретроспективно вимірюваний елемент оцінки ЯМД, відносно якого є надійні докази, що його зміна пов’язана з якістю допомоги. ІЯ слугують інструментом клінічного аудиту і моніторингу ЯМД. Для порівняння ЯМД між окремими ЗОЗ України та кращими зразками медичної практики інших країн, а також з метою застосування передового міжнародного досвіду слід розробляти індикатори для закладів первинної, вторинної (спеціалізованої) і третинної (високоспеціалізованої) перинатальної допомоги з їх пороговими значеннями в максимально сумісному з міжнародними системами індикаторів вигляді. В Україні розробка і впровадження ІЯ регламентовані Законами України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги» від 07.07.2011 р. № 3611-VI та «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» від 7.07.2011 р. № 36112-VI, наказом МОЗ України та Академії медичних наук України від 03.11.2009 р. № 798/75 «Про затвердження Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина друга)». Основними компонентами ІЯ є: якість структури (організація роботи персоналу, кваліфікація медичних працівників, матеріально-технічне і лікарське забезпечення медичного процесу); якість процесу (застосовуються для оцінки правильності ведення пацієнтів у певних клінічних ситуаціях (при профілактиці, діагностиці, лікуванні і реабілітації, дотримання стандартів медичної допомоги і правильності вибору медичної технології); якість кінцевого результату (визначення стану здоров’я пацієнта після лікування і порівняння результатів з еталонними, встановленими на підставі даних надійних досліджень і клінічних оцінок, економічна і соціальна ефективність, медико-демографічні показники, задоволеність пацієнтів отриманими послугами, якість життя). Структура ІЯ медичної допомоги включає методику їх вимірювання, порогове значення і заходи впливу. Порогові (цільові) значення ІЯ – це цільовий або допустимий показник як позитивних, так і негативних явищ. Джерелами для встановлення порогових значень ІЯ служать дані надійних досліджень, а за їх відсутності – результати кращих практик, думки експертів. ІЯ слід використовувати при експертизі та оцінці якості перинатальної допомоги відповідно до встановлених процедур як при внутрішньому, так і при зовнішньому контролі якості перинатальної допомоги. Усі розроблені ІЯ (таблиці 8, 9, 10) вважаються попередніми, поки вони не пройдуть 6–12-місячну перевірку з метою підтвердження відповідності та практичності застосування. Потенційними користувачами індикаторів є клініцисти, управлінці та розробники політики у сфері охорони здоров’я, засоби масової інформації (ЗМІ) та широкі кола громадськості. Критерії ЯМД визначають такий її рівень, якого слід прагнути. Індикатори ЯМД віддзеркалюють ступінь досягнення (або, навпаки – відхилення) цільового рівня медичної допомоги. Індикатори ЯМД необхідно використовувати на всіх рівнях перинатальної допомоги. Очевидно, що на регіональному рівні можна збирати та аналізувати невеликий перелік найбільш значущих індикаторів. Водночас, у кожному ЗОЗ існують свої проблеми: в одному випадку – це своєчасність надання допомоги, в іншому – результативність або економічна ефективність. Відповідно, для кожної служби на кожній території й кожного типу ЗОЗ слід розробити (поряд із загально визначеним переліком) свої індикатори, які дадуть змогу оцінити досягнення актуальних завдань. Обов’язковим компонентом оцінки якості та безпеки перинатальної допомоги є задоволеність пацієнтів такою допомогою. Критерії оцінки ЯМД (метод анкетування): • результативність (відповідність результату очікуванням користувача); • своєчасність; • доступність; • зручність для того, хто надає медичну допомогу; • зручність для того, хто її отримує; • відкритість (інформація про перинатальний центр та обсяг медичної допомоги у відкритих джерелах інформації); • повага до особи (пацієнта); • ввічливість персоналу. Невід’ємною складовою процесу управління і вдосконалення якості є клінічний аудит. Це – систематичний критичний аналіз ЯМД, включаючи профілактику, діагностику і лікування, ефективність використання ресурсів, оцінка результатів проведених втручань і якості життя пацієнта; процес розгляду будь-якої клінічної практики з метою з’ясування, чи є вона належною і корисною для пацієнта (користувача). Останнім часом термін «клінічний аудит» визначається як процес підвищення ЯМД шляхом систематичного аналізу допомоги, з наступними змінами. Клінічний аудит можна розглядати у вигляді п’яти принципових кроків, об’єднаних у спіраль аудиту: визначення клінічної теми аудиту; узгодження клінічних протоколів і стандартів; збір даних щодо повноти втілення стандартів; впровадження змін для поліпшення якості того виду медичної допомоги, який вивчається; збір даних для встановлення необхідності змін. Основним характеристиками належного клінічного аудиту є: сприяння навчанню медичних працівників; конфіденційність, багатопрофільність, розгляд питань управління ЯМД; результативність, економність, цілеспрямованість, спроба встановити першопричину проблеми; гнучкість, готовність до співпраці (його завдання – допомогти), тактовність, можливість оцінки. Клінічний аудит можна проводити на різних рівнях: на місцевому – аудит тенденцій або варіацій у рамках конкретного закладу чи підрозділу; на регіональному або національному – аудит тимчасових тенденцій або варіацій у рамках регіону чи країни; на міжнародному – аудит відмінностей між країнами. Приклади аудиту: - перинатальний аудит (національний, регіональний рівні); - конфіденційний аудит материнських втрат (національний рівень) - конфіденційний аудит критичних станів матерів (регіональний рівень). Інформація для проведення аудиту залежить передусім від теми аудиту. В усіх можливих випадках треба використовувати дані, що отримуються в рутинному порядку; додаткові дані слід збирати у разі потреби. В ідеалі, аудиторську перевірку необхідно починати в межах установи, а не «зверху»: працівники ЗОЗ знають «слабкі місця» краще за осіб, які працюють у вищих організаціях. Клінічний аудит застосовують щодо роботи лікарів, акушерок, медсестер та інших медичних фахівців. І хоча клінічний аудит більше використовують для дослідження структури та процесу надання допомоги, його можна використовувати для оцінки результатів щодо здоров’я.
Таблиця 8 Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 621 | Нарушение авторских прав |
