Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на 3 группы:
• лечение под повязкой;
• лечение открытым способом;
• коагулирующий метод.
Лечение под повязкой — основной метод терапии при ожоге у детей. Первичную хирургическую обработку проводят под общим обезболиванием. Она заключается в осторожном, минимально травматичном и щадящем очищении ожоговой поверхности, пузырей и окружающей кожи путём обмывания и протирания антисептическими растворами. Область ожога освобождают от загрязнения и висящих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смоченным в растворе прокаина. Не- вскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или 3—5% раствором перманганата калия, после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смоченной в растворе нитрофурала, этакридина, прокаина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, эмульсией хлорамфеникола, солкосерилом и др.
При лечении поверхностных ожогов перевязки можно делать редко, через 5—6 дней. Если же у больного повышается температура тела, усиливается боль в ране, повязка пропитывается гноем и приобретает неприятный запах, её заменяют. Пропитывание повязки серозным отделяемым — проявление естественного течения раневого процесса, в этом случае необходимо лишь подбинтовывание.
Большинство поверхностных ожогов заживает без нагноения за 2— 3 нед. Выбор мазей и антисептических средств для их лечения не имеет
существенного значения. При перевязках надо щадить рану и стараться не срывать вместе с прилипшей повязкой нежный слой растущего эпителия. Присохшие места повязок следует отмочить раствором нитрофурала или какого-либо другого антисептика. Это особенно следует иметь в виду при лечении ожогов IIIA степени, когда происходит островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. Ускорению процесса заживления способствует освобождение ожоговой поверхности от некротизированных тканей.
Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверхности без повязок) применяют у детей редко. Хотя этот метод освобождает больных от мучительных перевязок, устраняет в значительной степени неприятный запах, который издают большие, пропитанные гноем повязки, но заживление раны протекает медленно, поверхность её покрывается толстыми корками, под которыми скапливается гнойное отделяемое.
В части случаев при лечении ожоговых раневых поверхностей применяют местный и общий гнотобиологические изоляторы, принципы абактериальной хирургии, а также камеры с ламинарным потоком стерильного воздуха.
Коагулирующий метод для ведения открытым способом no Н и Кольскому—Бетману применяют в ряде лечебных учреждений для обработки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности, в основном при II степени поражения.
Обработку проводят под общим обезболиванием. Марлевой салфеткой, смоченной тёплым 0,25—0,5% раствором аммиака, очищают обожжённую поверхность от отслоенного эпидермиса и пузырей, которые при необходимости прорезают ножницами и удали км пинцетом. Особенно тщательно удаляют эпидермис по краям пузырей, чтобы не оставалось отслоенных карманов. При ожоге на голове волосы сбривают, затем обожжённую поверхность смазывают 5% водным свежеприготовленным раствором танина, после чего другим ватным помазком смазывают поверхность ожога 10% раствором нитрата серебра. Поверхность быстро чернеет, через короткое время становится сухой и покрывается коркой.
После обработки больного помещают под каркас с лампочками и укрывают одеялом. Следят за температурой под каркасом: больной должен согреваться при температуре 24—25 °С, но не выше во избежание перегревания. При неинфицированных ожогах II степени корка сама по мере эпителизации раны отпадает на 8—11-й день. При частичном отхождении корки её края подрезают ножницами. При ожогах III степени корка отделяется позднее, под ней остаётся гранулирующая поверхность, которую ведут открыто или под повязкой в зависимости от локализации и других показаний.
Способ Никольского—Бетмана имеет свои преимущества: рана защищена от проникновения микроорганизмов; корка препятствует потере жидкости из раневой области, что уменьшает не только обезвоживание, но и потерю белка, выделяемого вместе с раневым экссудатом (плазморея). Этот способ обеспечивает покой для раны и для больного ребёнка в связи с тем, что отсутствует болезненность, которую причиняют повязки при любом движении или перекладывании в постели.
Лечение больных детей во всех случаях при обширных гранулирующих поверхностях, а также в период раневой интоксикации и септических осложнений включает комплекс следующих мероприятий: повторные переливания крови и кровезаменителей, профилактику ги- попротеинемии и анемии, предупреждение инфекции и борьбу с ней, витамино- и гормонотерапию и др. Имеют значение богатое белками полноценное питание, правильный уход и режим, обеспечивающие наилучшее заживление раны.
Некрэктомия
Удаление некротизированных тканей при глубоких ожогах проводят поэтапно во время перевязок, когда по наметившейся демаркационной линии идёт естественное отторжение струпа. Последний подрезают в местах его соединения с подлежащими тканями. В тех случаях, когда при глубоком ожоге его границы отчётливо определяются, показана ранняя некрэктомия.
Метод ранней некрэктомия предусматривает радикальное (сразу после выведения больного из шока) удаление термически поражённых тканей с одномоментным закрытием образовавшейся раневой поверхности расщеплённым кожным лоскутом или его заменителем. Этот метод позволяет значительно уменьшить интоксикацию, стадия токсемии протекает менее тяжело, исключена стадия септикотоксе- мии. Это позволяет снизить летальность вдвое и сократить сроки пребывания ребёнка в стационаре до 3—4 нед. Для определения глубины поражения и объёма некрэктомии при ожоговой травме применяют простую и доступную пробу: при надавливании на ожоговую поверхность отсутствие изменений её окраски указывает на глубокий ожог. Некрэктомия в зависимости от глубины поражения может быть тангенциальной или фасциальной. Тангенциальный способ пре-
дусматривает послойное удаление некротомом (дерматомом) некро- тизированных тканей до жизнеспособного слоя, о чём свидетельствует появление капиллярного кровотечения. Фасциальную некрэктомию, как правило, проводят при ожоге IV степени: мягкие ткани удаляют до фасции, а в дальнейшем выполняют аутодермопластику.
Оптимальный срок ранней некрэктомии с аутопластикой — 3- 5-е сутки с момента получения травмы.