АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинические формы интоксикации в очаге поражения ипритом

В зависимости от путей проникновения перегнанного иприта в организм различают кожную, глазную, легочную, желудочно-ки­шечную формы поражения. Кроме того, при комбинированных по­ражениях возможно проникновение ОВ через рану.

Клинические стадии поражения в более типичной форме прояв­ляются при накожной аппликации ипритов. В течении кожного поражения различают периоды: скрытый, эритематозный, поверх­ностный буллезный, глубокий буллезный, язвенно-некротический и рубцевание.

По тяжести общерезорбтивных явлений различают клиничес­кие формы: тяжелая (острая), средняя (подострая), легкая. Хрони­ческое поражение азотистым и сернистым ипритом определяют как кахектическую форму.

29 апреля 19Т0 г. в клинику кожных болезней Грайфсвальдского университета (Германия) поступил матрос в возрасте 30 лет. который входил в состав экипажа судна, проводившего лов рыбы вблизи о. Борнхольм в Балтийском море.

При подъеме сетей был замечен металлический предмет, похожий на бомбу. Мат­рос разрезал сеть, дотронулся левой рукой до его ржавой поверхности, чтобы предмет ног соскользнуть в воду. Спустя 6 часов на тыльной стороне левой кисти появилось чувство жжения и покраснение кожи. Сначала предположили, что матрос заболел рожистым воспалением. Однако через 11 часов после контакта с металлическим предметом вокруг эритемы образовались мелкие пузырьки, пострадавший стал жа­ловаться на сильные боли. Спустя 17 часов на тыльной стороне кисти и у основания

Экстремальная токсикология

Кожно-нарывные отравляющие вещества и яды___________________ 143

фаланг образовались отдельные крупные пузыри. Корабль лег на обратный курс; че­рез 29 часов после возникновения поражения кожи корабль прибыл в гавань устья р. Одер. Портовый врач наложил на левую кисть хлораминовую повязку, ввел анальгетики и эвакуировал пострадавшего автотранспортом в Грайфсвальд. К этому времени в области левой кисти и предплечья развился выраженный отек, а на тыль­ной стороне кисти и пальцев образовались желто-зеленые некротические массы.

Лечение: внутрь преднизолон в течение 12 дней (начиная с дозы 60 мг и умень­шая ее ежедневно до 5 мг), окситетрациклин в течение 11 дней, транквилизаторы при болях. Местное лечение: первые два дня примочки 0,1% раствором хлорамина, сменяемые через каждые 3 часа, затем повязки со стрептоцидовым линиментом или преднпзолон-стрепгоцидовым линиментом, ванночки с раствором пермангана-та калия. Для отделения некрозов использовали припудривание трипсином. Через 37 дней некрозы отделились, обнажились чистые, свежие грануляции. Через 58 дней больной был выписан. Полная элителизация наступила на 79-й день после по­ражения.

При амбулаторном осмотре через 7 месяцев после поражения пострадавший жа­ловался на уменьшение силы в левой кисти, на отсутствие чувствительности в мес­те поражения. На тыльной стороне левой кисти имелись гиперпигментированные, частично склероэированные рубцы. Контрактуры, нарушающие функцию кисти, отсутствовали.

Всего Н. Ressner описал 9 случаев ипритных поражений у рыба­ков, выходивших в 1970-1972 гг. на промысел в район северо-вос­точнее о. Борнхольм, где были сброшены в 1945 г. химические бое­припасы фашистской Германии.

Анализ истории болезни позволяет выделить классические ста­дии ипритного поражения кожи и указать на их продолжитель­ность. Момент заражения не вызвал каких-либо ощущений. Пери­од скрытого действия продолжался 6 часов. Эритематозные изме­нения наблюдались в течение 5 часов. Появление пузырьков с бе­лым содержимым вокруг эритемы называют симптомом ипритно­го, или жемчужного, ожерелья. Он характеризует поверхностно-буллезный период. Слияние мелких пузырьков в крупные прои­зошло за 6 часов (период глубоких буллезных изменений). Как вид­но из описания, язва, покрытая гнойными некротическими масса­ми, открылась через 29 часов. Более типичным временем образова­ния ипритной язвы являются 4-7-е сутки после заражения. Эпите-лизация язвы произошла лишь на 79-й день. В случаях средней тя­жести это происходит на 4-6-й неделе. Окончательный диагноз:

язвенно-некротическая форма ипритного поражения тыльной стороны левой кисти без выраженных резорбтивных изменений.

Быстрое формирование язвы, ее медленное заживление могут быть объяснены тем, что пострадавший соприкоснулся непосред­ственно со снарядом, подвергшимся на протяжении 25 лет интен­сивной коррозии. Однако площадь соприкосновения была сравни­тельно мала, что предупредило развитие выраженных резорбтив­ных изменений.

Для иллюстрации клиники кожного поражения приводим выписку из протокола аутоэксперимента С.С. Вайля*, совершенного в 1931 г.

На кожу внутренней поверхности плеча и предплечья автор нанес водную эмуль­сию иприта в количестве более 0,2 мг/см^!. Вскоре на одном из зараженных участков возникли полнокровие и отек, приведшие к развитию пузыря. После ссыхания пос­леднего образовалась корочка, отторжение ее привело к возникновению медленно заживающей язвы. Инфицирование язвы задержало заживление на несколько ме­сяцев. Образовалось рубцовое поле площадью 4X2 см. Спустя 25 лет после зараже­ния оно имело белый цвет, было уплотнено, неэластично, лишено волос {С.С. Вайль, 1958).

Для ингаляционных (легочных) поражений ипритом резорбтив-ные явления более характерны. Приводим медицинское извлечение из дневника Антуана Тибо (главного героя романа Дю Гара «Семья Тибо»). Как известно, дневник имеет документальную основу.

Больной (36 лет) в октябре 1917 г., находясь на боевых позициях, попал в газо­вую волну иприта. Для защиты пользовался чужим, плохо подогнанным противога­зом. Через 1 час почувствовал покалывание в горле и под мышками. Через день по­явились легкая эритема под мышками и ларинготрахеит. Через несколько дней -острый бронхит, при осмотре зева и гортани - налеты воспалительного характера. На протяжении ноября и декабря - бронхопневмония. В январе 1918 г - явления склероза легких. В феврале - плеврит с кровянистой мокротой. В мае - лихорадоч­ное состояние, инфильтрация верхней доли правого легкого, эмфизема. Периоди. чески наблюдались афония и приступы удушья. Июнь-август: кахексия, апатия, адинамия, бессонница, мучительный кашель с удушьем. Периодическое повышение

* Вайль Соломон Самуилович (1898-1974) - профессор, доктор медицинских наук, начальник кафедры патанатомии ВММедА (1940-1956) и ВМедА (1956-1960), автор первой в мире монографии «Патологическая анатомия отравле­ний боевыми ОВ*. изданнойв 1932 году.

Экстремальная токсикология

Кожно-нарывные отравляющие вещества и яды

температуры. Рентгеноскопия: экскурсия диафрагмы ничтожна, разрастание фиб. розной ткани в легких, особенно справа. 17 сентября - обострение воспалительного процесса в легких, полная афония. 23 сентября - обильная мокрота розового цвета, содержит отслоившуюся и расплавленную слизистую. 29 сентября - пунктат право­го легкого содержит гной. 30 сентября - операция вскрытия абсцесса в правом лег­ком, абсцесс крупных размеров, хорошо осумкован. В октябре - прогрессивное по­худение, лихорадочное состояние. В ноябре - множественные мелкие абсцессы обо­их легких, отеки ног на почве сердечной недостаточности, смерть.

Цитированная история болезни позволяет решить две задачи: выделить клинические стадии ипритного поражения органов ды­хания и определить их продолжительность; назвать характерные осложнения и последствия ипритного поражения легких.

Анализ этой истории болезни показывает, что острое ингаляци­онное поражение ипритом через 3 месяца перешло в хроническую' (кахектическую) форму. В течении острого поражения легко выде­ляются следующие периоды: скрытый (не более 1 часа); ипритный ларинготрахеит в октябре сочетался с эритематозным поражением кожи в подмышечных областях; в ноябре наблюдалась бронхопнев­мония; в декабре возникла еще не распознанная абсцедирующая пневмония. Хроническая форма ипритного поражения легких на протяжении последующих 11 месяцев характеризовалась обилием осложнений и последствий: пневмосклероз; лобарная пневмония с развитием осумкованного крупного абсцесса; множественная абс­цедирующая пневмония; язвенно-некротический ларингит; иприт­ная кахексия с депрессией и гиподинамией; легочное сердце и на­растающая сердечная недостаточность.

Эрозивное поражение слизистых глаз и полости рта наблюдает­ся при попадании иприта в количестве 0,005 мг и выше. После воз­действия концентрацией паров иприта выше 0,005 мг/л че­рез 20-40 минут развивается катаральный конъюнктивит. При воздействии более высоких концентраций - геморрагический блефа-рокератоконъюнктивит. При воздействии капельно-жидкого иприта может возникнуть панофтальмит с утратой органа зрения.

Проникновение иприта внутрь вместе с пищей и водой приводит к развитию ипритного стоматита, некротически-флегмонозного эзофагита, геморрагического гастрита. Морфологические измене­ния в кишечнике не являются характерными, так как иприт фик­сируется в стенке желудка, откуда всасывается в кровь.

Комбинированные поражения ипритом могут возникать с зараже­нием раны и без заражения раны. От комбинированных ипритных юражений следует отличать сочетанные ипритные поражения, ко­торые характеризуются проникновением иприта в организм двумя •ли несколькими путями.

.' В декабре 1943 г. лрн высадке войск союзников на Аппенинский полуостров в районе порта Бари произошел взрыв военного корабля «Джон Гарвей», трюмы кото­рого были наполнены снарядами с ипритом. Начавшийся пожар вынудил 617 моря­ков спасаться вплавь но воде, зараженной ипритом. Как свидетельствует С. Alexander (1947), морякам удалось доплыть до берега. Однако большинство из них погибло в течение 4-6 недель. В указанные сроки наблюдались 3 пика смертности: в середине первой, второй и пятой недель. Первый пик смертности был связан с раз­витием тяжелого ипритного шока. Второй пик возник на фоне резко выраженной лейкопении. Третий пик характеризовали летальные исходы, возникавшие вслед­ствие ипритной кахексии и присоединения инфекционных (гнойных) осложнений.

Таким образом, в пределах участка морской акватории возник уникальный очаг сочетанных ипритных поражений; генерализо­ванное поражение кожных покровов, дыхательных путей, глаз и желудочно-кишечного тракта создало оптимальные условия для всасывания иприта в кровь и развития выраженных резорбтивных изменений.

Клиника резорбтивного действия, как показывает анализ опи­санной ситуации, характеризуется развитием следующих перио­дов: скрытый (продолжается от нескольких часов до суток); токси­ческий шок (1-я неделя); радиомиметический (2-3-я неделя); ип­ритная кахексия с инфекционными (гнойными) осложнениями (4-6-я неделя); период исходов, восстановления, осложнений и последствий (до года и больше).

Период токсического шока может начинаться постепенным по­явлением клонико-тонических судорог, появлением аффективной ярости, чувства страха, автоматических непроизвольных движе­ний. Такое возбуждение кратковременно, оно появляется при про­никновении нескольких смертельных доз. Более типично развитие длительной депрессии, адинамии.

Вегетативные изменения также характеризуются фазностью па­тологических изменений. Угнетение холинэстераз сопровождается усилением секреции потовых, слюнных желез, непроизвольным

Экстремальная токсикология

Кожно-нарывные отравляющие вещества и яды

мочеиспусканием и дефекацией. Затем наблюдаются расширение зрач­ков и тахикардия.

Артериальное давление во время судорог может кратковременно по­вышаться. Более типично для ипритного поражения наличие стойкой гипотонии, которая на фоне депрессии и адинамии воспринимается как шок. Электрокардиографические изменения указывают на диф­фузное поражение мышцы сердца. На фоне синусовой тахикардии про­исходит сглаживание или инверсия зубца Т.

Дыхательная гипервентиляция в первые сутки сменяется дыха­тельной аритмией, приступами бронхоспазма. Дыхательные наруше­ния имеют место при любых путях поступления иприта в организм, так как ОБ частично выделяется легкими. Но особенно серьезные наруше­ния возникают при ингаляционных поражениях ипритом (см. выше).-

Для желудочно-кишечного тракта характерны изнуряющие поно­сы. В печени и почках происходят дистрофические изменения. Диурез ограничен.

Нанесение азотистого иприта на кожу не вызывает каких-либо ощу­щений. Кожные изменения появляются через 6—12 часов. Покрасне­ние в форме мелких пятен обнаруживается вокруг устьев волосяных фолликул. Подлежащие ткани отекают незначительно. Через 24-36 часов появляются мелкие пузырьки, которые держатся 3-5 су­ток. Язвы образуются редко. Через 3-4 недели появляется умеренная пигментация вокруг места поражения. Общерезорбтивные явления протекают тяжелее, чем при поражении дихлордизтилсульфидом. Признаками резорбтивного действия азотистого иприта являются шо­ковое состояние, частые судороги, жидкий стул с гнилостным запахом, радиомиметический синдром.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 706 | Нарушение авторских прав