АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тиоловые ОВ и яды: люизит, какодиловая кислота; ртуть, этилмеркурхлорид

К токсичным химическим веществам, способным блокировать сульфгидрильные (тиоловые, SH-) группы и тем самым нарушать об­менные процессы в организме, относятся мышьяк, ртуть, кадмий, а также медь, железо, кобальт, цинк, марганец, молибден, ванадий, ни­кель и их неорганические и органические дериваты (И.М. Трахтен-берг, Л. М. Шафран). Свинец также входит в группу тяжелых метал­лов вместе с кадмием и ртутью, однако реактиваторы тиоловых групп не облегчают течение интоксикаций производными свинца. Его орга­ническое производное тетраэтилсвинец было описано в разделе 6.7.

Мышьякорганический ксенобиотик люизит, или р-хлорвинил-дихлорарсин (см. табл. 12), традиционно включается в группу ОВ кожно-нарывного действия, так как он вызывает образование вос­палительных некрозов на путях проникновения в организм и обла­дает выраженным резорбтивным действием. Однако здесь речь идет о чисто внешнем сходстве, так как механизм действия люизи­та, его местное и резорбтивное действие существенно отличаются от механизма действия и клиники поражения ипритами.

По данным зарубежной печати, люизит не относится к табель­ным ОВ, но существуют быстрые и дешевые способы его производ­ства, которые могут быть использованы странами, не имеющими высокоразвитой химической промышленности (S. Franke).

Попадание люизита на кожу вызывает чувство жжения и боли. Через 10-30 минут развивается ярко-красная эритема с выражен­ным отеком подкожной клетчатки. Через 12-18 часов формируются большие пузыри, которые достигают наибольшего напряжения к концу вторых суток. Затем пузыри лопаются, обнажается дно язвы, покрытое точечными кровоизлияниями. В отличие от ипритной язвы грануляционный вал хорошо выражен, определяются лимфангоиты и увеличенные болезненные лимфоузлы. Инфекция присоединяется ре­же. Через 2-3 недель язвы рубцуются без признаков пигментации кожи.

При всасывании больших доз люизита в кровь и ткани наступа­ет токсический шок, возникает поражение печени, почек, нервных образований. Радиомиметический синдром для люизитных пора­жений не характерен.

Проникая в ткани, люизит повреждает те ферментные системы, ко­торые богаты тиоловыми группами. Исследованиями R. Peters было

показано, что первичным объектом воздействия люизита является пируватоксидазная система, в которую входит липоевая кислота.

Аналогично люизиту действуют и другие мышьяк- и металлсо­держащие яды: «голубая рецептура» - какодиловая кислота (ан-сар), применявшаяся во Вьетнаме (см. раздел 11.3); этилмеркур­хлорид (гранозан)и др.

Поскольку наиболее прочные связи трехвалентный мышьяк об­разует с димеркаптосоединениями, то возникла мысль о направ­ленном синтезе антидотов, содержащих такие группы. Эти работы (R. Peters, J. Stocken, R. Tomhson, 1945) привели к созданию ди-меркаптопропанола (I). получившего название «британский анти­люизит» (БАЛ). Киевскими учеными (В.Е. Петрунькин, 1956; А.И. Черкес, Н.И. Луганский, 1957) был получен 2,3-димеркап-топропансульфонат натрия, названный унитиолом (II). Липоевая кислота (III) является природным антидотом мышьяк- и металлсо­держащих ядов.

Антидоты люизита и тяжелых металлов выполняют роль реак-тиваторов тиоловых ферментов, составляющих пируватоксидаз-ную систему. Этим обусловлен широкий спектр их лечебного воз­действия. Однако следует помнить о трех исключениях, когда ре­активаторы тиоловых ферментов не эффективны:

• при отравлении мышьяковистым водородом;

• при воздействии галлоидарсинов (например, ОВ раздражаю­щего действия дифенилхлорарсин);

• при интоксикациях соединениями свинца, селена и урана.

Приводим фармакологическую характеристику антидотов люи­зита.

Дикаптол (синонимы: Британский антилюизит, БАЛ, Меркап-рол и др.) представляет собой бесцветную жидкость с резким запа­хом меркаптана. В воде растворяется до 6%. Выпускается в ампу­лах, содержащих 1 или 3 мл 10% масляного раствора. Вводится глубоко в мышцу в дозах 2,5-3,0 мг/кг (или 2 мл на человека в среднем). В дозах 5 мг/кг вызывает тошноту, рвоту, головокруже­ние. Примерный курс лечения: первые 2 дня по 2,5 мг/кг через каждые 4 часа, на 3-й день в той же дозе 2 раза, затем 1 раз в сутки до выздоровления (всего 7-10 дней).

Унитиол (син.: DuTaval и др.) - кристаллический порошок бело­го цвета с кремовым оттенком, имеет слабый запах меркаптана. В воде растворяется до концентрации 45%. Выпускается в ампулах и порошке. Ампулы содержат 5 мл 5% раствора. Вводят подкожно, внутримышечно, при тяжелых состояниях внутривенно из расчета 1 мл на 10 кг массы. В первые сутки унитиол вводят 4 раза, при тя­желых состояниях 8 раз; во вторые сутки 3 раза, затем 1—2 раза в сутки до выздоровления. Из порошка готовят 100-150 мл 5% раст­вора для промывания желудка. Для лечения глаз используют 10% мазь. Для местного лечения люизитных поражений кожи накла­дывают повязки с 30% унитиоловой мазью.

Механизм антидотного действия унитиола заключается в захва­те и выведении свободного и фиксированного в тканях мышьяка. Унитиол является комплексонобразователем, так как способствует выведению токсических и радиоактивных веществ из организма. Он может быть использован как антидот синильной кислоты, прев­ращающей ее в нетоксичную роданистую кислоту. Следует отме­тить антиоксидантные свойства препарата, которые можно приме­нять для профилактики лучевых поражений.

а-Липоевая кислота (синонимы: берлитион, тиогамма, тиокто-вая кислота и др.) относится к витаминам группы В и нашла широ­кое применение в лечении гиперхолестеринемии, диабетического полиневрита и некоторых отравлений. Она имеет вид кристалли­ческого порошка светло-желтого цвета со специфическим запахом. Натриевые и этилендиаминовые соли хорошо растворяются в воде. За рубежом выпускается в ампулах и таблетках, содержащих повы­шенные дозы препарата. В каждой ампуле и таблетке содержится

по 300 мг а-липоевой кислоты. Содержимое одной-двух ампул растворяют в 250 мл 0,9% раствора хлористого натрия и вводят в системе внутривенно капельно в течение 30 минут один раз в сутки. При интоксикациях мышьяк- и металлсодержащими ядами (медь/железо), фаллоидином (бледная поганка) в системе компле­ксного лечения рекомендованы введения липоевой кислоты по 300-500 мг в течение 2-3 суток.

Поучительна история применения лекарственных средств, содержащих мышь­як. В 1907 году директор Института экспериментальной терапии во Франкфурте-на-Майне Пауль Эрлих* предложил для лечения сифилиса синтезированный им саль­варсан. Даже при однократном его применении в дозе 0.3-0.4 г/кг спирохеты исче­зали из отделяемого шанкра и через 3 недели язва заживала полностью. Однако при клинических испытаниях некоторые больные теряли зрение, слух и умирали.

В1912 г. Эрлих предложил менее токсичный полимерный препарат неосальвар­сан (новарсенол). Выпускавшийся для внутримышечного введения миарсенол представлял собой мономерный вариант новарсенола. Для перорального примене­ния производилось соединение 5-валентного мышьяка осарсол.

Обзор клинического опыта терапии сифилиса препаратами мышьяка (Лаза­рев Н.В.) показал регулярное возникновение таких осложнений, как пирогенные и аллергенные реакции, геморрагические энцефалопатии, токсические полиневриты, желтуха с поражением печени, токсикодермии, заболевания крови. Из этого был сделан вывод о необходимости отказа от применения препаратов мышьяка для лече­ния сифилиса. В 2001 г. они были исключены из Государственного реестра лекар­ственных средств.

В фармакологических справочниках даются описания мышьяксодержащих препаратов для лечения малокровия. К ним относятся натрия арсенат в составе раствора «Дуплекс», калия арсенит в Фаулеровом растворе. Однако видные гемато­логи И.А. Кассирский и Г.А. Алексеев утверждали: терапевтическая ценность мышьяка при анемиях весьма сомнительна.

Сдает позиции и мышьяковистый ангидрид (триоксид мышьяка), применяемый в стоматологии. На смену ему приходят нетоксичные средства денервации пульпы.

Ртуть - это серебристый жидкий металл, названный по-латински Mercurius в честь бога торговли. Темп, плавления - 39 °С, темп, кипения 356,6 °С. Летучесть при 20 "С 15,2 мг/м³, пары тяжелее воздуха в 7 раз.

* Эрлих Пауль (1854-1915) в 1899 г. основал и возглавил Институт экспери­ментальной терапии во Франкфурте-на-Майне. Вместе с И.И. Мечниковым получил в 1908 г. Нобелевскую премию за работы в области иммунитета.

Используется при изготовлении зеркал, кварцевых и люминес­центных ламп, манометров, медицинских термометров. Входит в состав красок для наружного покрытия днища морских судов.

Ранее применявшиеся мочегонные лекарственные средства (меркузал, промеран, новурит), противовоспалительные ртутные мази, антисептики (цианид ртути, сулема), ртутная амальгама зап­рещены к производству и применению.

В последние годы участились аварийные ситуации, связанные с разливом ртути в помещениях.

В лабораторных и производственных условиях небольшое коли­чество ртути хранят под водой в толстостенной стеклянной посуде с герметической укупоркой. Вода препятствует испарению ртути. Однако это не дает повода для слива ртутных отходов в водоемы, где ртуть образует с хлоридами высокотоксичную сулему.

В 1960-х годах у жителей г. Минаыата (западное побережье японского о. Кюсю) участились случаи рождения детей с церебральным параличом. Расследование по­казало, что владелец местного завода спускал отходы метиловой ртути в море. Ры­бы, фильтруя воду через жабры, накапливали в своих тканях токсичные концентра­ции ртути. Поскольку рыба - основной продукт питания жителей приморского го­рода, то становится понятным происхождение болезни жителей Ми канаты.

Сама по себе металлическая ртуть при поступлении внутрь не вызывает признаков отравления. В средние века ее использовали даже для промывания желудка. Проглатывание детьми ртути из раз­битого градусника не представляет серьезной угрозы для их здо­ровья. Опасны пары ртути при ингаляционном воздействии. Высокой энтеральной токсичностью обладают соли двухвалентной ртути (нитраты, хлориды, цианиды, изоцианаты и др.). Изоциановая соль называется гремучей ртутью. Ее применяют для изготовления капсюлей детонаторов.

Восьмичасовое пребывание собак в камере с концентрацией па­ров ртути 15 мг/м⁸ вызывает смертельные исходы. Описано тяже­лое ингаляционное поражение людей после 3-часовой работы внут­ри плавильных котлов, где концентрация паров ртути достигала 5 мг/м^э (И.М. Трахтенберг).

Острое ингаляционное поражение возможно в очаге взрыва гре­мучей ртути: 0=C=N-Hg-N=C=0. Скрытый период при воздей­ствии высоких концентраций паров гремучей ртути отсутствует.

У пострадавших возникает резкая головная боль, сонливость, ме­таллический привкус во рту, лихорадка, понос, язвенный стоматит (Н.А. Ильина).

Хроническая интоксикация парами ртути протекает с боль­шим скрытым периодом. Через несколько лет развивается ртут­ная неврастения. Ртутный эретизм проявляется частым покрас­нением лица, смущением, повышенной робостью, неуверен­ностью в себе. В тяжелых случаях развивается клиника ртутной энцефалопатии.

ПДК паров ртути 0,01 мг/м^а. Разлитую ртуть собирают кисточ­ками с помощью специальных приспособлений - ловушек. Дегази­руют металлическую ртуть 0,2% подкисленным раствором перман-ганата калия, 5% раствором хлорамина, 20% раствором треххлор-ного железа. Работа по демеркуризации помещений проводится в противогазах. По окончании работ по дегазации моют тело теплой водой с мылом, меняют нижнюю и верхнюю одежду.

Этнлмеркурхлорид C₂H₅HgCl (гранозан) является наиболее распространенным представителем ряда ртутносодержащих ядов, к которым относятся также меркурбензол и меркургексан. Белый кристаллический порошок с сильным и неприятным запахом. Темп, плавления 196,5 °С. Растворимость в воде 0,15%, мало раст­ворим и в органических жидкостях. Хорошо растворяется в горя­чем этаноле и ацетоне. Летучесть при 20 °С составляет 12 мг/м³. Оказывает противогрибковое (фунгицидное) и бактерицидное действие.

Торговая форма выпуска - окрашенный дуст, содержащий 1,8-2,3% этилмеркурхлорида. Норма расхода гранозана для обра­ботки семян зерновых 0,02-0,04 г/кг. Расчетные ЛДзд для взрослого человека: гранозан - 400 мг; этнлмеркурхлорид - 8 мг. Указанное количество содержится в 10 кг протравленного зерна.

А.Х. Хамидуллина (1965) описала пищевую цепочку отравле­ния детей гранозаном. Зная о проведенном протравливании семян, жители поселка не употребляли их, но вскармливали таким зерном кур, не подозревая о том, что куры являются биологическим фильтром тяжелых металлов и радиоактивных веществ. Концент­рация тяжелых металлов в мясе птиц по сравнению с кормом повы­шается в 4 раза. Употребление куриного мяса вызвало групповое отравление детей гранозаном.

Приводим наблюдение, сделанное В. Н. Пугачем (1973).

Больная А.. 7 лет. В конце мая 1970 г. употребляла протравленные семена под­солнечника. В начале июня появились жалобы на общую слабость, нарушение сна, головную боль, понижение аппетита, слабость в ногах, 6-го июня возникли боли в ко­нечностях, шаткость походки. 7-го июня госпитализирована в районную больницу. С 1-го июля девочка самостоятельно не передвигалась, голос стал тихим. 4-го июля возникли афония и слепота. 13-го июля переведена в республиканскую больницу г. Йошкар-Олы. При поступлении состояние тяжелое, сознание сохранено. Речевой контакт затруднен. Наружные покровы сухие. Во рту изъязвления десен. Асиммет­рия носогубных складок. Стробизм, анизокория, зрачки на свет не реагируют, свето-ощущение отсутствует. Глотание резко затруднено. Объем движений левой руки и обеих ног снижен. Отмечается болезненность по ходу нервных стволов в области го­леней. На ногах сухожильные рефлексы высокие. Патологические рефлексы Бабинс-кого, Россолимо определяются с обеих сторон. Болевая чувствительность в дисталь-ных отделах конечностей понижена. При обследовании глазного дна- ретробульбар-ный токсический неврит. Дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены, экстрясисто-лия. Полиурия, в моче при поступлении в больницу обнаружена ртуть 750 мкг/л, бе­лок 0,5%, лейкоциты 15-20, свежие эритроциты 50-60 в поле зрения. Анализ кро­ви - умеренный лейкоцитоз, СОЭ достигает 30 мм/ч.

Наличие местных воспалительных изменений в полости рта, тя­желая энцефалопатия и полиневрит, диффузное поражение почек с выделением ртути в моче и кале свидетельствуют о клинической картине поражения гранозаном тяжелой степени.

Примерно 10% отравлений этилмеркурхлоридом заканчивает­ся тяжелой инвалидностью. Такие больные требуют диспансерного лечения и реабилитации в течение 2 лет. Они нуждаются в постоян­ном патронажном уходе.

Совместно с В.Н. Пугачем (1976) мы проанализировали 51 слу­чай отравления детей, употреблявших семечки, протравленные гранозаном. Исследование мочи проводилось в первый день пос­тупления в больницу. Применялся ускоренный дитизоновый метод А.Н. Крыловой и А.Ф. Рубцова. Учитывалось, что нормальное со­держание ртути в моче не превышает 10-25 мкг/л. Были получены достоверные различия содержания ртути в зависимости от степени тяжести интоксикации. Отравлению легкой степени соответство­вало содержание ртути в моче 72±5 мкг/л (п=31), при средней тя­жести - 155±38 мкг/л (п=15). Тяжелая форма интоксикации наб­людалась у пятерых детей, содержание ртути в их моче было равно 565±126 мкг/л.

При отсутствии в анамнезе сведений о контакте пострадавших с этилмеркурхлоридом постановка диагноза отравления становится затруднительной. Исследование содержания ртути в моче и кале слу­жит решающим доказательством при дифференциальном диагнозе.

Все токсические вещества, содержащие ртуть, блокируют тио-ловые группы в липоевой кислоте, глютатионе, цистеине, декар-боксилазе, в пируватоксидазной системе. В результате возникает повышенная проницаемость сосудов в нервной ткани, развивается клиника энцефаломиелополиневрита.

Оказание токсико-терапевтической помощи при отравлении гранозаном предусматривает проведение следующих лечебных ме­роприятий.

Пострадавшим промывают желудок теплой водой (30-36 °С) с до­бавлением 15-20 мл 5% раствора унитиола до и после введения 50 г ак­тивированного угля. Применение гипертонических растворов поварен­ной соли, проводимое обычно для стимулирования пилороспазма, при отравлении производными ртути противопоказано из-за опасности об­разования сулемы, обладающей агрессивным действием на ткани.

Удаление веществ, содержащих ртуть, из крови и тканей достига­ется введением антидотов - донаторов тиоловых групп (унитиол, ди-каптол, липоевая кислота) и комплексонов (пеницилламин, ЭДТА и др.). 5% раствор унитиола по 5 мл вводится внутримышечно, подкож­но по следующей схеме: в 1-е сутки - через 4 часа б раз, на 2-е сутки -через б часов 4 раза, на 3-й сутки - 2 раза, на 4-7-е сутки - по 1 разу. С учетом возраста разовую дозу корректируют из расче­та 1 мл/10 кг. 66% ртути выделяется из организма в течение двух не­дель. В зависимости от уровня меркурурии и степени тяжести клини­ческой картины антидотное лечение повторяют через 2-4 недели, а так­же через 2-4 месяца. На госпитальном этапе наиболее эффективным яв­ляется экстренный гемодиализ, повторяемый несколько раз с одновре­менным внутривенным введением 300 мл 5% раствора унитиола.

Экзотоксический шок при отравлении препаратами ртути лечат внутривенными трансфузиями коллоидных плазмозамещающих растворов (полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, гемодез и др.), а также введением растворов глюкокортикоидов (преднизолона) и дофамина. Противошоковое действие оказывают снотворные дозы наркотиков коркового типа (оксибутират натрия, виадрил). Нор­мализация обмена веществ достигается применением аскорбино­вой кислоты, рутина, трентала, эссенциале, витамина К, АТФ,

Экстремальная токсикология

Кожно-нарывные отравляющие вещества и яды

кокарбоксилазы. Применение гепарина требует осторожности из-за опасности усиления кровоизлияний в нервной ткани. Его вводят только при обнаружении признаков повышенной свертываемости крови.

Особой заботы требует состояние почек. Препараты ртути вызы­вают токсическую нефропатию, для профилактики которой пока­зано совместное применение унитиола, мочегонных и форсирован­ного диуреза. Олигурия является прямым показанием для програ­ммного проведения гемодиализа до восстановления диуреза.

Профилактика состоит в отказе или существенном ограничении сферы применения ртутных соединений, герметизации и автомати­зации производственных процессов. ПДК паров этилмеркурхлори-да 0,005 мг/м^э. Демеркуризация помещений, загрязненных этил-меркурхлоридом, проводится в противогазах.

Остаток этилмеркурхлорида смывают с загрязненных поверх­ностей с помощью мыльных и содовых растворов (5% раствор кар­боната натрия). После работы с гранозаном необходимо принять теплый душ, помыться с мылом, сменить одежду, прополоскать рот 0,2% раствором перманганата калия.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1592 | Нарушение авторских прав