АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекарственный (адреналиновый и анафилактический) отек легких

Проф. З.И. Малкин в своих лекциях по факультетской терапии, прочитанных в Казани в 50-е годы, рассказывал историю о студен­те-медике Н. В ночь перед экзаменом по терапии Н. испытал нес­колько приступов бронхиальной астмы, которые он привык купи­ровать инъекциями адреналина. Однако последняя инъекция не устранила, а усилила удушье. Бригадой скорой помощи Н. был дос­тавлен в клинику факультетской терапии с диагнозом «адренали­новый отек легких».

Мы уже отмечали опыты А.В. Тонких и В.Д. Белогорского, вы­полненные под руководством Л.А. Орбели. Они показали пусковую роль симпатических нервов в развитии отека легких. Вот почему

Экстремальная токсикология

Отравляющие и аварийно опасные химические вещества 217

адреналин и его агонисты при передозировке (отравлении) вызыва­ют отек легких.

Сказанное можно проверить в опытах на кроликах. Медленное введение адреналина в краевую вену кролика 0,2-0,6 мл/кг 0,1% раствора вызывает гибель животного через 15-30 минут от отека легких с обильным выделением пенистой мокроты. При пересчете на человека минимальная доза адреналина, способная вызвать отек легких, равна 0,05 мл/кг (50 мкг/кг); абсолютно смертельная до­за - 0,15 мл/кг (150 мкг/кг).

Г.И. Косицкий и В.М. Смирнов использовали адреналиновый отек легких в экспериментах как модель для изучения механизмов дистресса. Это соответствует современному представлению об отеке легких как остром респираторном стресс-синдроме.

При воздействии лекарств отек легких является наиболее часто встречающейся разновидностью анафилактического шока, проте­кающего с явлениями бронхоспастического удушья и отека легких.

Приводим наблюдение пенициллинового шока (И.С. Бадюгин).

Врач Ф., 32 лет, до окончания медицинского института 8 лет работала медици­нской сестрой. По служебным делам вошла в процедурную, где больным вводили пе­нициллин, я мгновенно потеряла сознание. Попытки реанимации в течение 3 часов успехов не имели. При вскрытии лицо синюшное, рот и носовые отверстия забиты пенистой мокротой. Спастическое сокращение бронхов всех уровней. Легкие - ти­пичная картина отека.

Анализируя описанный случай, легко выделить три периода в формировании анафилактической реакции: сенсибилизация к пе­нициллину в течение восьми лет работы с ним; инкубационный пе­риод - во время учебы в вузе; стадия разрешения — стадия шока при ингаляционном воздействии следовых количеств пенициллина в первый год работы врачом.

А.С. Лопатин-Бремзен в своей книге «Лекарственный шок» (2001) собрал и описал 481 случай анафилактогенного действия ле­карств. Пенициллин и его сочетания с другими препаратами вызы­вали лекарственный шок почти у 50% пациентов. Другие антибио­тики стали причиной шока у 15,5% больных. Остальные случаи были связаны с применением новокаина, тиамина, цианкобалами-на, поливитаминов, сульфаниламидов, анальгетиков, аминазина, тубазида.

В Отчете Международного центра ВОЗ по изучению побочного действия лекарств (2000) декстран назван наиболее частой причи­ной лекарственного шока за последние 20 лет.

Все названные лекарственные средства способны стать гаптена-ми и вступать в связь с белками плазмы. Такие вновь образованные антигены и вызывают бурное развитие анафилактогенной реакции на следовые количества лекарственных веществ.

При анафилактическом лекарственном шоке, как правило, воз­никает феномен неуправляемой гипотонии. Адреналин в таких ус­ловиях остается средством выбора. Согласно учению об адаптаци­онно-трофической функции симпато-адреналовой системы, физио­логические дозы адреналина препятствуют вазодилатации и повы­шенной проницаемости эндотелия капилляров.

Для перевода неуправляемой гипотонии в управляемую должна выполняться следующая программа (А.Л. Костюченко):

1. Адреналина гидрохлорид в дозе 0,5 мл 0,1% раствора смеши­вается в системе с 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, который вводится в вену струйно со скоростью 1 мл в минуту; при спавшихся венах адреналин нужно вводить виутриязычно.

2. При отсутствии гипертензивного эффекта применяются боль­шие дозы глюкокортикоидов (преднизолон-гемисукцинат 5 мг/кг внутривенно или гидрокортизон 20 мг/кг). Затем вновь вводится адреналин в солевом растворе. Суммарная доза адреналина не должна превышать 2 мл, общий объем солевого раствора не должен быть больше 2 л.

3. При бронхоспастическом удушье производится ингаляция Р-агонистов адреналина: сальбутамола, алупента, фенотирола, беродулла и др.

4. При нарастающем удушье производится интубация трахеи и отсос жидкости из полости рта, гортани и бронхиального дерева. Если интубации препятствует отек глотки, должна быть срочно вы­полнена трахеотомия через щитовидный хрящ (крикотиреотомия).

В качестве иллюстрации неверной тактики реанимационных мероприятий приводим выписку из истории болезни (А.С. Лопа­тин-Бремзен).

Больной И., 37 лет. Поступил в больницу с диагнозом: правосторонняя нижне­долевая пневмония. Поставлена внутри кожная пени дн л ли новая проба. Через две минуты у больного появился кашель, покраснело лицо, выступил пот.

Экстремальная токсикология

Осмотр врача через 10 минут. Больной потерял сознание. Появились судороги. АД 70/20 мм рт.ст. Пульс нитевидный, 114 в минуту. На правом предплечье, куда был введен внутри кожно пенициллин, образовался пузырь. Проксимальной нало­жен жгут. Вокруг пузыря произвели обкалывание 1 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 10 мл физиологического раствора. Внутривенно ввели 10 мл 10% раствора СаС1₂, 25 мг гидрокортизона, 0,5 мл 5% раствора эфедрина. Давление про­должало падать, 40/10 мм рт.ст. Появилось клокочущее дыхание с выделением пе­нистой мокроты. Больному дали кислород из подушки, ввели мезатон, эфедрин, ко­феин.

Реанимационная бригада сделала интубацию трахеи, наладила управляемое ды­хание с подачей кислорода. АД 50/0 мм рт.ст. В подключичную вену ввели 1 мл 0,1% раствора адреналина в растворе глюкозы, 250 мг гидрокортизона, 8 ЕД инсу­лина, 0,1 г кокарбоксилазы. АД продолжало падать. Повторно ввели 25 мг гидро­кортизона и 1 мл 0,1% раствора адреналина. В связи с прекращением сердцебиения внутрисердечно введен 1 мл 0,1% раствора адреналина.

Через 3 часа после внутрикоясной пробы с пенициллином констатировали смерть.

Н.И. Пирогов призывал учиться на собственных ошибках и ошибках коллег. Проанализируем и мы действия лечащего врача и реанимационной бригады. Внутрикожные пенициллиновые про­бы, как оказалось, таят в себе для некоторых больных смертельную угрозу. Поэтому необходимо тщательное изучение анамнеза и ме­дицинских документов для выявления повышенной чувствитель­ности или аллергии к тому или иному лекарственному препарату. Очевидно, что процедурные должны иметь набор средств, необхо­димых для выведения из состояния лекарственного шока.

За 3 часа больной получил 4 мл 0,1% раствора адреналина, или 60 мкг/кг. В сочетании с неоднократным введением адреномимети-ческих препаратов (эфедрин, мезатон) такая доза способствовала развитию адреналинового отека легких. А.Л. Костюченко реко­мендует вводить адреналин в суммарной дозе не более 30 мкг/кг (2 мл 0,1% раствора).

Нет объяснений, почему реанимационная бригада не осущест­вила струйного введения кристаллоидных плазмозаменителей.

Всего больной получил 300 мг гидрокортизона (4,3 мг/кг). Для обеспечения гипертензивного эффекта адреналина и плазмозаме-нителей показано введение гидрокортизона в дозе 20 мг/кг, что составляет 1500 мг.

Отравляющие и аварийно опасные химические вещества 219

Правильное решение на интубацию трахеи не сработало по трем причинам. Во-первых, не проводился отсос жидкости из трахеи. Во-вторых, не проводилась ингаляция 35% кислородно-воздушной смеси, увлажненной 30° спиртом. В-третьих, принудительная вен­тиляция при отеке легких противопоказана.

Ге ми новые яды

Глава 9

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1276 | Нарушение авторских прав