АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Очаг поражения аэрозолем из фентанилподобных продуктов (московская хроника 23.10-11.12.2002 г.)

Ну до чего народ кругом Пошел жестокий, обозленный! Всей нашей жизни цена пятак! Хор из мюзикла «Норд-Ост»* (действие первое, сцена на пристани)

23 октября в 19 часов началось очередное представление мюзик­ла *Норд-Ост» в зрительном зале Дворца культуры завода «Шари­коподшипник». Рабочий театр расположен на улице Мельникова между двумя улицами: Первая и Вторая Дубровская, недалеко от метро «Пролетарская». Москвичи называют этот район Дубровкой (рис. 23).

Во время второго действия спектакля в 21 час 05 минут в зри­тельный зал вошел отряд террористов численностью более 40 чело­век. Террористы потребовали прекратить войну в Чечне и объяви­ли заложниками более 900 человек зрителей и артистов.

26 октября в 5 часов утра раздались глухие взрывы, в течение получаса слышалась стрельба из автоматов. Впоследствии стало известно, что спецназовцы в это время произвели запуск высоко­концентрированного аэрозоля с «веселящим действием».

Министр здравоохранения России Ю.Л. Шевченко разъяснил: применялся состав на основе производных фентаннла.

Поражающему действию фентанилподобного аэрозоля в услови­ях не вентилируемой аудитории способствовали гипоксия, гиподи­намия, отсутствие воды, продуктов питания и канализации. Ди-стрессовая ситуация продолжалась 56 часов.

26 октября в 6 часов 30 минут начались спасательные работы и вынос пострадавших к транспорту. До линии оцепления (50 м от те­атра) первая помощь оказывалась спецназовцами и отрядом спаса-телей-парамедиков. Главное внимание было обращено на обеспече­ние доступа свежего воздуха в зрительный зал.

* «Норд-Ост» неписан по мотивам романа Вениамина Каверина «Два капитана». Музыка и стихи Георгия Васильева и Алексея Иващенко. Премьера 19 октября 2001 г.

У 117 зрителей не было обнаружено признаков жизни. Оставши­еся в живых получили инъекции из шприцов-тюбиков, содержав­ших налоксон. Обычная сортировочная практика в очагах массово­го поражения - прикалывать использованный шприц-тюбик к одежде пострадавшего - в Дубровке не использовалась. Не исключе­но, что некоторые зрители получили по 2-3 дозы антидота без ме­роприятий по востановлению проходимости дыхательных путей.

Рис. 23. Очаг поражения фентанилподобным аэрозолем

(Москва. 26 октября 2002 г.)

Фото Виктора Куликова.

Опубликовано в «Медицинской газете» 30.10.2002 г.

Экстремальная токсикология

Пострадавших в коме укладывали на плечи двоих спасателей лицом вниз. Первый спасатель фиксировал руки, второй - ноги по­раженного. Носилки и противогазы не применялись.

Для транспортировки зрителей «Норд-Оста» в больницы перво­го и второго эшелонов было подготовлено около 100 машин «скорой помощи» и 30 городских автобусов. Машины «скорой помощи» бы­ли поставлены последними в очереди автотранспорта. Реанимоби­ли не были выделены. В городских автобусах не были оборудованы места для носилок.

Депутат Госдумы, детский хирург, проф. М. Рокицкий свиде­тельствует: в автобусах были люди без сознания в положении полу­лежа или полусидя с запрокинутой головой. Такое положение при­водит к западению языка, захлебыванию рвотными массами, к прекращению дыхания. Возникающую в дальнейшем регургита-ционную пневмонию от попадания рвотных масс в легкие трудно лечить, и она чревата смертельными исходами.

Причину неудовлетворительной организации первой помощи и эвакуации пострадавших проясняет заявление заместителя мини­стра здравоохранения России В. Корбута: обсуждение вопроса о на­чале (следовательно, и о порядке - авт.) оказания помощи постра­давшим не находилось в компетенции медицинских работников. Потерь было бы намного меньше, если бы освобождение заложни­ков началось на сутки раньше и к оказанию первой помощи и эва­куации были бы привлечены силы и средства службы медицины катастроф и военно-медицинской службы.

26 октября 6.30-24,00. Дальнейшие лечебно-эвакуационные мероприятия были организованы Всероссийским центром «За­щита». Был реализован принцип двухэтапности медицинского обеспечения. В догоспитальный этап были включены лечебные учреждения, расположенные вблизи очага химического пора­жения (Первый госпиталь ветеранов войн, больницы №13, 7 и др.). Больницы догоспитального этапа, или 1-го эшелона, были доукомплектованы специалистами центра «Защита». Лечебные учреждения имели многопрофильный характер (ожидание взрыва) и обладали опытом приема массового потока поражен­ных.

На базе Первого госпиталя ветеранов войн работал передвижной пункт управления Всероссийского центра медицины катастроф с пятью бригадами медицинского усиления.

Токсические вещества с психотропным и наркозависим ым действием 249

Специализированная токсико-терапевтическая помощь оказыва­лась в лечебных учреждениях московского и федерального подчинения. Это был второй эшелон оказания медицинской помощи, выполняв­ший задачи госпитального этапа медицинского обеспечения.

Видные специалисты по организации оказания скорой медици­нской и неотложной токсико-терапевтической помощи директор НИИ им. Склифосовского проф. А. Ермолов и главный токсиколог МЗ России проф. Е. Лужников рассказывают: доставленные к нам (НИИ скорой помощи) 42 пациента были с нарушениями дыхания. Почти половине из них требовались интубация трахеи и аппарат­ное дыхание. Всем пациентам была проведена инфузионная и ды­хательная терапия.

27 октября-11 декабря. Насколько нам известно, в печати были опубликованы лишь отрывочные сведения о величине и структуре санитарных и безвозвратных потерь в химическом очаге пораже­ния на Дубровке. Используя сообщения средств массовой информа­ции и опираясь на метод медико-статистического прогнозирова­ния, описанный в главе 16, мы провели расчет вероятных потерь среди 852 зрителей. Предположительно сложилась следующая структура потерь по степени тяжести:

1. Пораженные легкой степени тяжести, нуждающиеся в амбу­латорной врачебной помощи, - 100 человек (11,7%).

2. Пораженные легкой степени тяжести, нуждающиеся в крат­ковременной стационарной помощи, - 333 человека (39,1%).

3. Пораженные средней степени тяжести, нуждающиеся в реа­нимационной помощи на догоспитальном этапе, - 85 человек (10%).

4. Пораженные тяжелой степени, нуждающиеся в оказании спе­циализированной помощи на госпитальном этапе, - 124 человека (14,6%).

5. Пораженные крайне тяжелой степени со смертельным исхо­дом - 210 человек (24,6%).

И декабря 2002 г. в «Медицинской газете» была опубликована беседа зам. министра здравоохранения В. Корбута с корреспонден­том «МГ».

Во время беседы В. Корбут изложил порядок организации меди­цинского обеспечения пострадавших в очаге химического пораже­ния на Дубровке. Им было сказано, что аэрозоль из фентанилподоб-ных продуктов не является летальным газом. Поскольку с этим

Экстремальная токсикология

трудно согласиться, то есть необходимость добавить к мнению организатора здравоохранения фармако-токсикологическую оцен­ку фентанила и его дериватов.

Фентанил (сентонил) является производным пиперидина. Вы­пускается в спиртовом растворе в виде соли лимонной кислоты в ампулах по 10 мл с содержанием фентанила 0,5 мг (500 мкг). В во­де не растворяется. По химическому строению фентанил близок к птюмелолу:

Через 2-3 минут после введения фентанил оказывает сильное анальгезирующее действие на протяжении 15-30 минут. Применя­ют для премедикации, вводного наркоза, послеоперационной анес­тезии и нейролептоанальгезии в дозах 200-600 мкг. В более высо­кой дозе (50-100 мкг/кг) фентанил используют для проведения операций на открытом сердце.

Болевая чувствительность подавляется почти полностью, что объясняется легким проникновением фентанила через гематоэнце-фалический барьер. Концентрация фентанила в ткани головного мозга в 10 раз превышает его концентрацию в крови.

При быстром введении в вену или при передозировке фентанила возникает двигательное возбуждение, снижается частота и глубина дыхания, появляются кратковременные апноэ, возникает ригид­ность мышц грудной клетки и брюшной стенки (синдром ♦деревян­ной грудной клетки»). Возможно развитие бронхоспазма. Сердеч­но-сосудистая система реагирует на введение фентанила брад и кар-дней и снижением АД.

Еще в середине XX века известный специалист по изучению ме­ханизма действия ингаляционного наркоза проф. B.C. Галкин* по­казал, что скорость и величина усвоения наркотических средств ре­цептивным полем легких идентичны внутривенному пути введения.

* B.C. Галкин. Некоторые очередные вопросы теории и практики наркоза. Док­лад на сессии АМН 7 марта 1955 г. В кн.: О наркотическом торможении и сходных с ним состояниях. Труды ВМОЛКА, т. 133, с. 17-25. - Л., 1962.

Токсические вещества с психотропным и наркозависимым де йствием 251

Поэтому абсолютные величины наркотиков, введенные внутривен­но и ингаляционно, совпадают.

Исходя из этого постулата, возможно ориентировочно определить в воздухе эффективную токсическую концентрацию фентанила и его дериватов. Нам известно, что внутривенная доза Д фентанила, вы­зывающая нейролептоанальгезию, равна 0,5 мг, продолжитель­ность воздействия аэрозоля Т составляла 20 минут, средний минут­ный объем дыхания МОД равен 8 л в минуту:

СЕ₅₀ = ДТМОД = 0,5 • 20 • 8 = 80 мг • мин./л.

Длительное дистрессовое состояние зрителей, продолжавшеся свыше 56 часов, снизило эффективную дозу в 2-4 раза и преврати­ло достигнутую концентрацию в CL₂₀-CL₃5.

Антидотами фентанила и его производных, относящихся к про­дуктам опиоидного ряда, являются налоксон и атропин. Разовая доза налоксона при внутримышечном введении равна 0,4 мг/мл, атропина - 1 мг/мл. Атропин при воздействии холиномиметичес-ких ядов, к которым можно отнести и фентанил, имеет более широ­кий терапевтический индекс по сравнению с налоксоном.

В последнем издании Справочника «Лекарственные средства» (2005) академик РАМН М.Д. Машковский предупреждал, что при отсутствии условий для искусственной вентиляции легких исполь­зование фентанила недопустимо.

Абсолютным требованием при нарушениях дыхания и интокси­кационном коллапсе, вызванных действием фентанила или его де­риватов, является проведение аппаратной вентиляции легких и инфузионной терапии. Невозможно отрицать, что смерть 117 чело­век в зрительном зале наступила от асфиксии. Причиной смертель­ных исходов на этапах медицинской эвакуации стали, по-видимо­му, регургитационная пневмония, вызванная попаданием рвотных масс в легкие, и интоксикационный коллапс у лиц, ослабленных возрастом и сопутствующими болезнями.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 600 | Нарушение авторских прав