АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Status prasens

Кафедра нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор,

Прокопенко С.В.

Преподаватель: д.м.н., ассистент

Колесникова И. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО: Пугач Эмилия Алексеевна

Возраст: 75 лет

Диагноз клинический: пояснично - крестцовый остеохондроз с компрессионным синдромом L₅ – S₁ в стадии обострения.

Куратор: студент 407 группы

лечебного факультета

Сундуй-оол Ч.Я.

Дата начала курации: 31.03.14.

Дата конца курации: 05.04.14.

Красноярск, 2014

Паспортная часть

Ф.И.О.: Пугач Эмилия Алексеевна

Возраст: 75 лет

Пол: женский

Жалобы

На ноющие боли в нижней части поясницы слева, распространяющиеся вниз по наружной поверхности бедра, голени, тыльной поверхности стопы, большому пальцу; усиливающиеся при резком движении, повороте туловища.

Anamnesis Morbi

Считает себя больной в течение 5 лет, когда перенесла травму поясничного отдела позвоночника, было произведено физиотерапевтическое лечение, однако остались периодические боли при резком движении, повороте туловища в нижней части поясницы. Находилась под наблюдением невролога участковой больницы, и с периодичностью 2 раза в год (зимой и летом) проходила реабилитационное лечение в неврологическом стационаре ДЦ НИИ МПС по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

1,5 месяца назад при выполнении обычной физической нагрузки боли в нижней части поясницы усилились, стали постоянными, распространились вниз по наружной поверхности бедра, голени, тыльной поверхности стопы, большому пальцу. Обратилась к участковому терапевту, которым была 14.03.14. направлена в ДЦ НИИ МПС, где находилась на обследовании и лечении в неврологическом отделении.

Anamnesis Vitae

Родилась в г.Красноярске в 1939 году, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Окончила среднюю школу. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез не отягощен. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь II ст., риск III. Из перенесенных заболеваний – травма поясничного отдела позвоночника в 2009 году. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, ВИЧ – инфекции, вирусный гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Операций не было. Гемотрансфузии не проводились.

Status prasens

Положение вынужденное на спине (облегчает боль), общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, нормостеническое. Вес 80 кг, рост 170 см. ИМТ= 27,6 кг/м2.

Температура тела 36,6° С. Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, сухие, чистые, тургор кожи сохранен.

Видимые слизистые оболочки розового цвета, гладкие, блестящие.

Затылочные, околоушные, над- и подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; поднижнечелюстные (5*5 мм), шейные (3*3 мм), подмышечные (8*10 мм), паховые (15*10 мм) лимфатические узлы мягкой однородной консистенции, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, при пальпации безболезненны. Кожа над лимфатическими узлами бледно-розовая, неизмененная.

Дыхание смешанное, глубокое, ритмичное, частота дыхательных движений 18 в минуту.

При аускультации дыхание везикулярное, крепитации, шума трения плевры не выявлено.