АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Функциональные нарушения пищеварения

диспепсия подразумевает фер­ментативную дисфункцию из-за недостаточной выработки соляной кислоты и пепсинов, и в первую очередь, болевой синдром и моторные на­рушения верхних отделов пищеварительного тракта.

Для язвенноподобного варианта характерны боли в эпигастрии, обычно воз­никающие натощак, купирующиеся пищей, иногда могут быть вечерние или ночные боли. Преобладание ощущения дискомфорта в верхней части живота обозначают как дискинетический вариант. Ребенок может жаловаться на чув­ство тяжести, распирания после еды или вне связи с едой, быстрое насыще­ние, тошноту, отрыжку, снижение аппетита. Если симптомы не укладывают­ся полностью ни в язвенноподобный, ни в дискинетический вариант, то говорят о неспецифическом варианте ФД. При нем жалобы на боли или дис­комфорт имеют меняющийся, неотчетливый характер, повторяются редко, обычно не имеют связи с приемом пищи.

Аэрофагия — заглатывание большого количества воздуха, сопровож­дающееся распиранием в эпигастрии и отрыжкой. Заглатывание воздуха обычно происходит во время кормления и чаще бывает у гипервозбудимых, жадно сосущих детей со 2-3-й недели жизни при отсутствии или малом коли­честве молока в молочной железе или бутылочке; когда ребенок не захваты­вает околососковую ареолу; при большом отверстии в соске; горизонтальном положении бутылочки при искусственном вскармливании, когда соска не полностью заполнена молоком; при общей мышечной гипотонии, обуслов­ленной незрелостью организма.

Дети с аэрофагией нередко бывают беспокойны после кормления. У них отмечают выбухание в эпигастральной области и коробочный звук при пер­куссии над ней. Спустя 5-10 мин после кормления наблюдается срыгивание неизмененным молоком с громким звуком отходящего воздуха. На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно видеть чрезмерно большой газовый пузырь желудка.

В более старшем возрасте заглатывание воздуха не обязательно связано с приемом пищи, возможно при разговоре, жевании жевательной резинки, по­этому трактуется некоторыми авторами как вредная привычка. Заглатывание воздуха сопровождается громкой отрыжкой воздухом, которая уменьшает ощу­щение распирания в эпигастрии. Отрыжка может сопровождаться икотой.

Функциональная рвота: Среди функциональных детских расстройств, согласно МКБ 10, раз­личают функциональную рвоту, регургитацию и руминационный синдром.

Рвота — непроизвольное и стремительное выбрасывание содержимого пищеварительного тракта, в основном, желудка, которое является результа­том активного сокращения не только гладкой мускулатуры желудка, но и по­перечно-полосатых мышц передней брюшной стенки и диафрагмы.

Регургитация (срыгивание) — пассивное поступление пищи из желудка в пищевод и ротовую полость, обусловленное сокращениями только мускула­туры желудка.

Руминация — пищеводная рвота, характеризующаяся обратным поступле­нием пищи из пищевода в ротовую полость во время кормления.

Срыгивания свойственны детям первых месяцев жизни. Слабость кардиального сфинктера при хорошо разви­том пилорическом; горизонтальное расположение желудка и форма его в виде «мешка»; высокое давление в брюшной полости, наконец — горизонтальное положение самого ребенка и относительно большой объем питания предраспо­лагают к возникновению срыгиваний даже у вполне здоровых младенцев.

Диагностика

С этой целью всем пациентам показана ФЭГДС, исследование на HP, УЗИ органов брюшной полости, в ряде случаев — рентгеноскопия желудка с барием, 24-часовое мониторирование внутрижелудочной рН. С целью исследования моторной функции желудка применяют электрогастрографию, редко — сцинтиграфию желудка с радиоак­тивным технецием или индием. Для определения висцеральной гиперчувстви­тельности слизистой оболочки желудка можно использовать желудочный баростат-тест. Важную информацию может дать ведение дневника, где роди­тели ребенка и он сам отмечают время приема и характер пищи, характер и частоту стула, внешние неблагоприятные эмоциональные факторы и патоло­гические симптомы.

Лечение

. Питание целесообразно сделать более частым и регулярным — не менее 5-6 раз в день, избегая переедания. В диете следует учитывать индивидуальные непереноси­мости, исключить жирные и жареные блюда, копчености, острые приправы, газированные напитки, ограничить сладости

. Медикаментозную терапию назначают в зависимости от варианта ФД. При язвенноподобном варианте назначают антисекреторные препараты: Н₂-гиста-миноблокаторы (Фамотидин 2 мг/кг в день в 2 приема или Ранитидин 8 мг/кг в день в 2 приема) или ингибиторы протонного насоса (ИПН): Омепразол, рабепразол 0,5-1 мг/кг в день однократно, курс 10-14 дней.

При дискинетическом варианте основой лечения являются прокинетики: Мотилиум 1 мг/кг/с или цизаприд 0,5-0,8 мг/кг в сутки в 3 приема за 30 мин до еды.Курс назначения прокинетиков должен быть не менее 2-3 нед.

При упорной рвоте можно вводить нейролептики парентерально: 0,4 мл 2_t5% растворов аминазина и пипольфена разводят в 9,2 мл физиологического раствора натрия хлорида.

лечение функциональных срыгива-ний и рвот у детей первых месяцев жизни проводят поэтапно. Первым этапом является назначение специальных смесей с загустителями (бобы рожкового дерева): Фрисовом, Нутрилон-антирефлюкс. Параллельно назначают седа-тивные й спазмолитические препараты: холинолитик Риабал 0,4 мл (2 мг) 3 раза в день за 15-30 мин до кормления; микстура Марфана: натрия бромид и настойка валерианы по 2 г экстракт белладонны 12 капель разводят 100 мл дистиллированной воды, дают по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30 мин до кормления; «спазмолитический коктейль»: 2,5% растворы аминазина и пи-польфена по 1 мл, 0,25% раствор дроперидола 1 мл, 0,25% новокаина 100 мл по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30 мин до кормления

2. Острый гломерулонефрит - заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением капилляров обеих почек. Острый нефритический синдром (отеки, артериальная гипертензия,

гематурия, протеинурия, азотемия) в большинстве случаев является проявлением острого

гломерулонефрита, чаще развивающегося после инфекции, вызванной.-гемолитическим

стрептококком или другими инфекциями. Имеет чаще циклическое обратное развитие. Диагностические критерии:

7.1. жалобы и анамнез: Впервые возникший острый нефритический синдром (триада симптомов). Симптомы появляются через 1—4 нед. после стрептококковой или другой инфекции. АГ (жалобы на головную боль). Очаги инфекции, проявления острого общего заболевания. Тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга). Олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице (ОПН). Лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления). Левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая)— ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, расширение границ сердца.

7.2. физикальное обследование: отёки на лице, ногах, туловище, снижение диуреза.

7.3. лабораторные исследования: моча цвета кофе, чая или имеет вид «мясных помоев» (гематурия); видимые изменения мочи могут отсутствовать при эритроцитурии (микрогематурии, которая выявляется при лабораторном исследовании); также типична умеренная протенурия — до 1-3 г/сут. Умеренные проявления иммунопатологического процесса: повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, повышение титра антистрептококковых АТ (анти-стрептолизин__________-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счёт СЗ-компонента и снижение общего криоглобулина. Снижение СКФ, повышение концентрации в крови креатинина. Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, снижены — общего белка, альбуминов, повышено содержание α,-и особенно α₂- глобулинов; возможна лёгкая анемия (за счёт гидремии). Для ОГН характерны следующие морфологические данные: Картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита. Инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами. Электронно-плотные депозиты иммунных комплексов. Отложения в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента СЗ, реже— С1q и С4.

7.4. инструментальные исследования:

УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена.

ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.

3. Железодефицитная анемия - заболевание, характеризующиеся снижением железа в сыворотке крови, костном мозге, в депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, вследствие чего, развиваются трофические расстройства в тканях.

Диагностические критерии: У детей младше 5 лет жизни, ЖДА определяется при концентрации гемоглобина крови менее чем 110 г/л или уровне гематокрита менее 33%.

анемия при этом имеет гипохромный гиперрегенераторный характер с пойкилоцитозом, анизоцитозом, полихромазией эритроцитов в сочетании с низким уровнем сывороточного железа и высокой общей латентной железосвязывающей способностью.

1. Снижение уровня гемоглобина (ниже 110 г/л).

2. Снижение уровня эритроцитов (ниже 4*10⁹/литр).

3. Снижение цветного показателя (ниже 0.85).

Дифференциальный диагноз: Железодефицитной анемии проводится с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гемма (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа. Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза.

4. Гипотрофия — хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела. В англо-американской литературе вместо термина гипотрофия используют термин malnutrition — недостаточное питание. Основным наиболее частым вариантом недостаточного питания является белково-калорийная недостаточность (БКН). Как правило, у таких детей есть и дефицит поступления витаминов (гиповитаминозы), а также и микроэлементов. По данным ВОЗ, в развивающихся странах до 20-30% и более детей раннего возраста имеют белково-калорийную или дру­гие виды недостаточности питания.

Лечение

У больных гипотрофией терапия должна быть комплексной и включать:

1. выявление причин гипотрофии и попытки их коррекции или устранения;

2. диетотерапию;

3. организацию рационального режима, ухода, воспитания, массаж и гимнастику;

4. выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других ослож­нений и сопутствующих заболеваний;

5. ферменто-, витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.

Диетотерапия — основа рационального лечения больных гипотрофией. Степень уменьшения массы тела и аппетита не всегда соответствует тяжести гипотрофии из-за поражения желудочно-кишечного тракта и ЦНС. Поэтому основополагающими принципами диетотерапии при гипотрофии является трехфазное питание:

1. период выяснения толерантности к пище;

2. переходный период;

3. период усиленного (оптимального) питания.

Выявление очагов инфекции и их санация, к оррекция дисбактериоза. Учитывая, что практически у всех больных гипотрофией имеется дисбактериоз, целесообразно предусмотреть в комплексе лечебных мероприятий курс бифидумбактерина или бификола в течение З нед.

Ферментогперапию. С этой целью используют абомин, желудочный сок, разведенный водой, фестал, мезим и др. Если копрограмма показывает обилие нейтрального жира и жирных кислот, то назначают дополнительно панкреатин, панзинорм, панцитрат и др.

Витаминотерапия, с тимулирующая терапия заключается в назначении чередующихся курсов апилака, дибазола, пентоксила, метацила, женьшеня, пантокрина и других средств.

Симптоматическая терапия зависит от клинической картины гипотрофии. При лечении анемий целесообразно использовать фолиевую кислоту, препараты железа (при плохой их переносимости препараты железа вводят парентерально), а при гемоглобине менее 70 г/л переливают эритроцитную массу или отмытые эритроциты. При гипотрофии I степени у возбужденных детей назначают мягкие седативные препараты.

6. Сальмонеллезы - большая группа острых инфекционных заболеваний, протекающих преимущественно по типу гастроэнтероколита, реже в виде тифоподобных и септических форм.

Классификация: 1. Гастроинтестинальная форма: гастритический вариант; гастроэнтеритический вариант; гастроэнтероколитический вариант.

2. Генерализованная форма: тифоподобный вариант; септикопиемический вариант.

3. Бактериовыделение: острое; хроническое; транзиторное.

Диагностика. Для подтверждения клинического диагноза необходимы бактериологическое и серологическое исследования. Материалом для бактериологического исследования служат кровь, испражнения, моча, рвотные массы, промывные воды желудка, желчь, гной из очагов воспаления.

Для обнаружения антител используют реакцию непрямой гемагглютинации. Ее минимальный диагностический титр - 1:200.

Лечение. Госпитализацию больных осуществляют только при тяжёлом или осложнённом течении.
Если позволяет клиническое состояние больного, лечение необходимо начинать с промывания желудка, сифонных клизм, назначения энтеросорбентов (активированный уголь и др.)
Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру, после прекращения диареи назначают стол №13.

При дегидратации I-II степени показано назначение глюкозо-солевых растворов типа «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит» внутрь с учётом дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дробным частым питьём (до 1- 1,5 л/час) в течение 2-3 ч, и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2-4 ч).

При дегидратации III-IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно.
При необходимости проводят дополнительную коррекцию содержания ионов К+ - внутрь в виде растворов калия хлорида или калия цитрата по 1 г 3-4 раза в день (следует контролировать содержание электролитов в крови). Внутривенное введение макромолекулярных коллоидных препаратов (реополиглюкин, гемодез и др.) для дезинтоксикации можно проводить лишь после коррекции водно-электролитных потерь.
При гастроинтестинальной форме применение антибиотиков и других этиотропных препаратов в большинстве случаев не показано. Их необходимо применять при генерализованной форме сальмонеллёза (фторхинолоны по 0,5 г 2 раза в сутки, левомицетин по 0,5 г 4-5 раз в сутки, доксициклин по 0,1 г/сут и др.). Целесообразно назначение комплексных ферментных препаратов (энзистал, фестал, мексаза и др.).
Техника промывания желудка у детей:

Подготовка к процедуре:

1. Объяснить родственникам цель и ход проведения процедуры,

2. Подготовить необходимое оснащение,

3. Надеть фартук,

4. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки,

5. Усадить и зафиксировать ребенка на руках у помощника:

а) ноги помощник охватывает своими ногами;

б) руки фиксирует одной рукой;

в) голову - другой, положив ладонь на лоб ребенку;

6. Надеть на ребенка фартук поверх руки фиксирующего,

7. Поставит таз для промывных вод у ног ребенка.

Выполнение процедуры:

1. Измерить зондом расстояние до желудка (от мочки уха до кончика носа и до конца мечевидного отростка),

2. Смочить «слепой» конец зонда в воде,

3. Открыть рот ребенку с помощью шпателя (если сам не открывает). При необходимости использовать

оторасширитель и языкодержатель.

Примечание: для открывания рта взять шпатель, как писчее перо, ввести его в ротовую полость, повернуть ребром и провести по боковой поверхности десен до окончания зубов, после чего перевернуть его плашмя и резко нажать на корень языка.

4. Ввести зонд по средней линии языка до метки и указательным пальцем правой руки завести зонд за зубы Примечание: если во время введения зонда ребенок начал задыхаться, кашлять - немедленно извлечь зонд,
5. Присоединить к зонду воронку или шприц Жане без поршня,

6. Опустить воронку ниже уровня желудка (чуть наклонив ее) и налить в нее воду для промывания,

7. Медленно поднимая воронку вверх, следить за поступлением из нее жидкости в желудок (вода должна опуститься до устья воронки),

8. Быстро, но плавно опустить воронку ниже исходного уровня и вылить содержимое желудка в таз,
9. Повторить промывание до получения «чистой воды».

Задача. Девочка 6 лет. Бронхиальная астма, атопическая, легкое персистирующее течение, приступный период, ДН I-II ст. Атопический дерматит, локализованная форма, обострение.

1. ОАК, ОАМ, Кал на я\г

2. Эозинофилия наблюдается что говорит об аллергии, Все остальные показатели в норме

3. ХОБ, БА

4. Бронхиальная астма, атопическая, легкое персистирующее течение, приступный период, ДН I-II ст. Атопический дерматит, локализованная форма, обострение.

5. Обоснуйте лечение: ступенчатый подход к базисной терапии. I ступень (легкое течение): В₂ – агонисты по требованию (не> 3 р/нед) – салбутамол (1-2 вдоха), интал или В₂ – агонист для профилактики перед возможными нагрузками. II ступень (нет эффекта от I ступени или среднетяжелое течение): салбутамол 2 вдоха, интал – 2 вдоха, или салбутамол – 2 вдоха + эуфиллин в/в 5-7 мг; ингаляции стероидов 200-750 мкг/сут. III ступень: стероиды ингаляционно до 800-1000 мкг/сут, теофиллин длительного действия, В₂ – агонист длительного действия (кленбутерол) – 1-2 вдоха, антихолинергические препараты (атровент). IV ступень: стероиды до 1000 мкг/сут аэрозольно, теофиллин в/в, В₂-агонисты длительного действия ингаляционно ежедневно, атровент.

Билет № 12.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 555 | Нарушение авторских прав