АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анатомия и физиология печени

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

(учебное пособие для студентов и врачей)

Подготовил к.мед.н. Тугушев А.С.

Кафедра факультетской хирургии Запорожского медицинского Университета

Запорожье 2014

Содержание

Введение

Прогресс лечения портальной гипертензии прежде всего связан с изменением представления о сущности патогенеза этого заболевания. В последние годы твердо установлена ведущая роль изменений печени, вен портальной системы в патогенезе различных форм портальной гипертензии. В свою очередь целый ряд заболеваний, считающихся этилогическим фактором развития портальной гипертензии, оказывают свое патологическое воздействие через печень и портальные сосуды.

Своевременная диагностика портальной гипертензии, акцент на лечебные мероприятия (медикаментозные и хирургические) портальной гипертензии в плановом порядке, позволяет уменьшить частоту развития экстренных, нередко смертельных осложнений, с которыми трудно справиться. Современное развитие хирургии, анестезиологии и реанимации, внедрение в комплекс лечения больных с портальной гипертензией методов эндоскопической хирургии, рентгенэндоваскулярных методик, сосудистых анастомозов и трансплантации печени позволяет с оптимизмом прогнозировать результаты лечения больных с портальной гипертензией.

Основной причиной развития синдрома портальной гипертензии является цирроз печени (ЦП), который остается одним из распространенных хронических заболеваний системы пищеварения. За последние десятилетия смертность по поводу ЦП в развитых странах Европы, США, Японии выросла более чем в два раза и занимает четвертое место среди причин смертности людей старше 40 лет. Современная терапия ЦП не дает удовлетворительных результатов, в частности, из-за отсутствия эффективных препаратов, которые нормализуют регенерационные процессы в печени. Известные хирургические методы направлены лишь на профилактику и лечение осложнений заболевания (кровотечение, асцит, спленомегалия, гиперспленизм, печеночная недостаточность), внепеченочную коррекцию синдрома портальной гипертензии, не влияя непосредственно на патологические процессы в самой печени и, соответственно, кардинально на продолжительность жизни пациентов. На этом фоне успехи, достигнутые фундаментальными дисциплинами, прогресс в медицинских технологиях требуют некоторого пересмотра и уточнения многих вопросов патогенеза, диагностики цирроза печени, подходов к его лечению, как консервативному, так и хирургическому. Оформились такие самостоятельные разделы, как хирургия портальной гипертензии, трансплантация печени, регенерационная хирургия.

Независимо от выбора оперативного лечения встает необходимость коррекции основных патогенетических факторов развития осложнений синдрома портальной гипертензии с целью их профилактики и лечения, как до операции, так и в послеоперационном периоде. Гемодинамической основой развития всех осложнений является стойкое повышение воротного давления. К основным причинам резких колебаний воротного давления, в первую очередь при циррозе печени, относят почечную дисфункцию, синусоидальную дисфункцию и тромбоз, которые являются естественным проявлением течения ЦП и не устраняются хирургическими методами. При этом характер осложнений определяется индивидуальными особенностями микро- и макрогемодинамики.

С этих позиций актуальным является выработка единых стратегических и тактических установок, касающихся вопросов патогенеза, диагностики, профилактики и лечения осложнений портальной гипертензии, как консервативного, так и оперативного. Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с рекомендациями европейской (EASL) и американской (AASL) ассоциациями по изучению заболеваний печени, международного асцитического клуба (ICA). Рекомендации предназначены для студентов старших курсов, магистров, интернов, врачей различных специальностей, слушателей курсов повышения квалификации.

Глава 1. общие вопросы

Анатомия и физиология печени

Печень – непарный, паренхиматозный орган, занимающий область правого поддиафрагмального пространства. Со всех сторон покрыта брюшиной, за исключением ложа желчного пузыря и задней части диафрагмальной поверхности. Серповидная связка печени вытянута в сагиттальном направлении; длина ее 8-15 см, ширина около 5 см. Впереди печени она продолжается в круглую связку, которая идет вместе с пупочной веной к пупку. Венечная связка проходит влево и вправо от серповидной во фронтальной плоскости, заканчиваясь левой и правой треугольными связками. На нижней поверхности печени находятся глиссоновые (портальные) ворота – место вхождения в печень портальной вены, печеночной артерии и выхода желчных протоков. На задней поверхности расположены кавальные ворота, через которые входят печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену, проходящую в одноименной борозде.

Эмбриогенез. Печень млекопитающих закладывается на 2-й неделе эмбрионального развития в виде полого выпячивания энтодермы первичной кишечной трубки в месте будущего развития 12п. кишки. Выпячивание разделяется на две части – печеночную и билиарную. Печеночная часть состоит из бипотентных клеток-предшественниц, которые затем дифференцируются в гепатоциты и дуктальные клетки, образующие ранние примитивные желчные протоки. Гепатоциты, образуя клеточные балочки, врастают в окружающую мезодермальную ткань, образуя губчатую структуру. Клеточные балки вступают в тесный контакт с растущими в ее направлении капиллярными сплетениями, исходящими из пупочно-брыжеечной вены (мезенкхима). Из этих сплетений в дальнейшем образуются синусоиды. Затем их сеть связывается с портальным (воротным) и питательным (артериальным) кровообращением печени. Билиарная часть выпячивания энтодермы, соединяясь с пролиферирующими клетками печеночной части и с передней кишкой, образует желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки. Из мезодермальной ткани образуются гемопоэтические клетки, клетки Купфера и клетки соединительной ткани.

Большинство метаболических и детоксикационных ферментов становятся активными только на заключительном этапе органогенеза печени, то есть в постнатальном периоде. При этом функциональная активность гепатоцитов сопряжена с формированием портального кровотока.

Сегментарное строение печени. Сегментарное строение печени определяется делением ее по портальным триадам. При таком делении печень состоит из двух долей, граница между которыми условно проходит по косой линии, проведенной через ложе желчного пузыря к левому краю нижней полой вены (линия Rex-Cantlie). Каждая доля состоит из 4-х сегментов. Ориентирами, позволяющими провести границу между сегментами печени, являются серповидная связка, ложе желчного пузыря, поперечная (воротная) борозда, место прикрепления малого сальника к печени, а также венозная связка (в ней находится облитерированная вена, соединяющая при внутриутробном развитии левый портальный ствол с левой печеночной веной – ductus venosum). Зоны воротного и артериального кровоснабжения правой и левой половин печени, а также пути оттока желчи правой и левой частей не перекрываются.

Кровоснабжение. Печень обладает двумя системами притока крови – портальной и артериальной. Воротная вена несет венозную кровь от органов брюшной полости; печеночная артерия обеспечивает поступление артериальной крови.

Микроциркуляторное русло печени (МЦР). Микроциркуляторное русло печени включает приносящие кровь воротные венулы и артериолы, синусоиды и печеночные венулы, по которым происходит отток крови. Печеночные артериолы образуют сплетения вокруг желчных протоков и впадают в синусоидальную сеть на различных ее уровнях. Они снабжают кровью структуры, расположенные в портальных трактах. В синусоидах венозная и часть артериальной крови смешиваются. При помощи пресинусоидальных и постсинусоидальных сфинктеров регулируется приток и отток крови, выравнивается артериальное и венозное давление.

Воротный кровоток. Воротная вена является основным звеном воротной системы печени, формируясь из вен непарных органов брюшной полости. К основным притокам относят верхнюю брыжеечную, селезеночную и нижнюю брыжеечную вены, а также ряд более мелких вен: верхнезаднюю поджелудочно-двенадцатиперстную вену, панкреатические вены, вену привратника желудка, правую и левую желудочные вены, вены желчного пузыря. Строение сосудов воротной системы довольно постоянно. Из встречаемых аномалий отмечают варианты мест впадения левой желудочной и нижней брыжеечных вен, рассыпной тип ствола воротной вены. Воротная вена не содержит клапанов в основных ветвях.

Селезеночная вена начинается от ворот селезенки из слияния вен селезенки I-II порядков. Вблизи хвоста поджелудочной железы они сливаются с короткими венами желудка, образуя основной ствол. Длина ее 14-18 см.

Верхняя брыжеечная вена проходит в толще брыжейки тонкой кишки позади тела поджелудочной железы, образуется при слиянии вен, отходящих от тонкой, толстой кишки и головки поджелудочной железы.

Нижняя брыжеечная вена формируется из левой ободочной, сигмовидной и верхней прямокишечных вен.

Ø С воротным кровотоком связаны основные функции печени, способность к регенерации и восстановлению.

Артериальный кровоток. Общая печеночная артерия является ветвью чревного ствола. В воротах печени собственная печеночная артерия делится на левую и правую ветви, снабжающие соответственные доли печени артериальной кровью. Ветви печеночной артерии образуют сеть анастомозов до поверхности печени; правая и левая ветви анастомозируют между собой, с субкапсулярными артериями и нижней диафрагмальной артерией. Прямых анастомозов между печеночной артерией и венами воротной системы у человека не обнаружены. Артериальное кровоснабжение является наиболее вариабельным элементом сосудистой системы печени. Разнообразные варианты ее наблюдаются у каждого третьего пациента (у 50-60 %). К наиболее частым относят аномалии отхождения общей, собственной и долевых печеночных артерий, наличие добавочных печеночных артерий.

Ø Артериальный кровоток не зависит от метаболических потребностей печени, а скорее регулирует концентрацию питательных веществ и гормонов в крови путем сохранения стабильного кровоснабжения печени.

Венозный отток. Отток крови происходит через 3 основные печеночные вены – систему правых печеночных вен (верхнюю, среднюю и нижнюю), дренирующих VI. VII и частично V, VIII сегменты; левую (II, III, IV сегменты) и среднюю (IV, V, VI, VIII сегменты) которые отходят от задней поверхности печени и впадают в нижнюю полую вену. В норме печеночные вены сообщаются с воротными только на уровне синусоидов, прямых анастомозов между ними (и между собой) не существует. Описаны многочисленные аномалии, варианты ветвления, расположения и количества печеночных вен (от 2 до 10 и более). Венозный отток от хвостатой доли печени осуществляется по дорсальным печеночным венам непосредственно в нижнюю полую вену, что имеет определенное значение при заболеваниях печени. Одномоментное определение всех печеночных вен обычно затруднено из-за их веерообразного хода. Нормальный диаметр печеночных вен не превышает 5,0-10,0 мм в области впадения в нижнюю полую вену.

Физиология печеночного кровообращения. Общий печеночный кровоток составляет 1/4-1/3 минутного объема сердца, 70-80 % приходится на воротную кровь и 20-30 % на артериальную. Кровенаполнение различных участков печени в определенный момент не одинаково, в каждой дольке кровоснабжение варьирует, колеблясь между минимальным и максимальным кровенаполнением сосудов. Кровь является либо исключительно артериальной, либо лишь портальной, или же представляет собой смесь в различных пропорциях артерио-венозной крови. Напряжение кислорода в воротной и артериальной системах печени натощак различаются лишь на 0,4-3,3 об. % (в среднем, на 1,9 об. %). Через портальную вену в печень ежеминутно поступает около 40 мл кислорода, что составляет около 70 % всего поступающего в кровь кислорода.

К механизмам, способствующим току крови в одном направлении относят разность давления между воротной и печеночными венами – так называемый портопеченочный венозный градиент давления (ПВГД), который определяется портальным сосудистым сопротивлением, резистентностью внутрипеченочной капиллярной сети, состоянием сфинктерного аппарата (в артериолах, портальных и печеночных венулах, пре- ипостсинусоидальных), а также сокращением продольного мышечного слоя внеорганных вен портальной системы и печеночных вен, артериальной буферной реакцией, гепаторенальным рефлексом, дыхательными циклами, сокращением селезенки и др. При отсутствии патологи печени общий печеночный кровоток может снижаться в положении лежа, при обмороке, сердечной недостаточности, при физической нагрузке. Повышаться – после приема пищи, при лихорадке (в результате попадания в воротную циркуляцию различных вазоактивных веществ).

Объемный кровоток в воротной вене составляет, в среднем, от 600 до 1200 мл/мин. Давление в воротной вене равно 5-7 мм рт. ст., (150-200 мм вод. ст.), абсолютное синусоидальное давление – 4-6 мм рт. ст. (60-190 мм вод. ст.), в печеночных венах – 3-6 мм рт. ст. (60-85 мм вод. ст.), в нижней полой вене – 2-5 мм рт. ст., в правом предсердии – до 2,0 мм рт. ст. Нормальные значения портопеченочного венозного градиента давления составляют 3-6 мм рт. ст.

Объемный кровоток в селезеночной вене равен, в среднем, 200-400 мл/мин, что составляет 30-40 % от кровотока в воротной вене.

Объемный кровоток в верхней брыжеечной вене составляет, в среднем, от 300 до 500 мл/мин – до 30 % от воротного кровотока.

Объемный кровоток в собственной печеночной артерии составляет 210-290 мл/мин. Давление в печеночной артерии в среднем – 100 мм рт. ст. В норме артериальное кровоснабжение печени имеет, вероятно, небольшое значение для поддержания давления в воротной вене.

Желчеотток. Желчевыделительная система начинается с желчных канальцев, образующих внутридольковые желчные ходы (холангиолы, канальца Геринга), затем междольковые и септальные (междолевые) желчные протоки, формирующие внутрипеченочные и долевые протоки (правый и левый), собственный и общий (при слиянии с пузырным протоком) желчный проток (холедох), заканчивающийся большим дуоденальным сосочком (фатеровым), который открывается в 12-п кишку. Все ветвления желчных протоков, кроме канальцев, имеют базальную мембрану.

Иннервация. Печеночное нервное сплетение содержит волокна седьмого-десятого грудных симпатических ганглиев, которые прерываются в синапсах чревного сплетения, а также волокна правого и левого блуждающих и правого диафрагмального нервов. Оно сопровождает печеночную артерию и желчные протоки до их самых мелких ветвей, достигая портальных трактов и паренхимы печени.

Лимфоотток. Тканевая жидкость из пространства Диссе оттекает в перипортальное пространство, откуда в лимфатические сосуды портальной зоны.Лимфатические сосуды оканчиваются в небольших группах лимфатических узлов, окружающих ворота печени. Отводящие лимфатические сосуды впадают в узлы, расположенные вокруг чревного ствола. Часть лимфатических сосудов, располагающихся в серповидной связке, перфорируют диафрагму и оканчиваются в лимфатических узлах средостения. Другая часть этих сосудов сопровождает нижнюю полую вену и оканчивается в немногочисленных лимфатических узлах вокруг ее грудного отдела.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 783 | Нарушение авторских прав