АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рентгеноэндоваскулярные методы лечения

Методы эндоваскулярного лечения получили начальное развитие в 1974 г., когда A. Lunderquist и L.Vang впервые выполнили эндоваскулярную эмболизацию желудочных вен из трансъюгулярного доступа. С тех пор метод во многих специализированных клиниках широко применяют для лечения синдрома портальной гипертензии и его осложнений. Эмболизирующими средствами могут быть сгустки крови больного, синтетические полимеры (препараты желатины, тефлоновый фетр, полипропиленовые эмболы), металлические спирали Гиантурко. Применяется эмболизация ветвей чревного ствола, левой желудочной вены и их сочетание.

Эмболизация селезеночной артерии (ЭСА). Механическая редукция артериального кровотока методом окклюзии селезеночной артерии рекомендуется для снижения портального давления, купирования спленомегалии и явлений гиперспленизма. Ряд авторов предлагают ЭСА для лечения асцита. Снижение притока селезеночной крови в воротную вену способствует снижению в ней давления на 20 %. Положительные эффекты проявляются повышением количества клеток периферической крови, уменьшением объема селезенки, ликвидацией отечно-асцитического синдрома, улучшением микроциркуляции слизистой желудка, снижением риска пищеводно-желудочного кровотечения. При этом вследствие непрямой артериализации печени за счет ее перераспределения увеличивается общий печеночный кровоток. Условиями для выполнения ЭСА являются увеличение диаметра селезеночной артерии, линейной и объемной скоростей в ней.

Отрицательными моментами ЭСА являются значительная частота неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде, что объясняется непродолжительным декомпрессионным эффектом эмболизации вследствие реканализации артерии, формированием коллатералей к селезенке. При выполнении манипуляции в декомпенсированной стадии заболевания возможны тяжелые осложнения в виде абсцесса селезенки, сепсиса, портального тромбоза, пневмонии, ведущие к высокой летальности (до 7-12 %). Изолированная ЭСА не оказывает существенного влияния на величину портального давления. Увеличение притока артериальной крови к печени при не устраненном блоке воротному кровотоку ведет к еще большему повышению давления в портальной системе.

Таким образом, эмболизация селезеночной артерии не может использоваться как самостоятельный метод в лечении синдрома портальной гипертензии у больных ЦП.

Эмболизация печеночной артерии (ЭПА). В 60-70-е годы прошлого столетия легирование печеночной артерии широко использовалось в арсенале хирургического лечения больных ЦП. У здорового человека легирование только на уровне общей печеночной артерии совместимо с жизнью, в то время как у больных ЦП можно перевязывать и собственную печеночную артерию без риска для жизни пациента, и именно при таком варианте легирования наблюдается терапевтический эффект. У больных гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) при отсутствии цирроза химиоэмболизация печеночной артерии ассоциируется с ишемическими повреждениями паренхимы и желчевыводящей системы. У больных же с ГЦК на фоне цирроза печени такая связь отсутствует.

В механизме действия ЭПА есть некоторое отличие от простой перевязки печеночной артерии. Оно состоит в том, что хирургической перевязке доступен только магистральный ствол общей или собственной печеночной артерии. Дистальнее лигатуры проходимость артериального ствола и отходящих от него ветвей сохраняется. Учитывая непредсказуемость артериального кровоснабжения печени, возможно восстановление адекватного компенсаторного кровоснабжения органа после перевязки печеночной артерии, вследствие чего операция дает только временный эффект. В то же время сочетание проксимальной и периферической эндоваскулярной окклюзии – паренхиматозно-стволовая эмболизация – позволяет добиться тотальной артериальной деваскуляризации органа. Возможная гипоксия гепатоцитов при этом компенсируется возросшей экстракцией кислорода из портальной крови.

Положительными моментами ЭПА являются снижение притока артериальной крови к печени (к узлам регенератам); улучшение портальной перфузии; улучшение органной лимфодинамики. Условиями для выполнения эмболизации печеночной артерии являются расширение ствола печеночной артерии с увеличением линейной и объемной скоростей в ней. Основным показанием к ЭПА при ЦП является наличие резистентного асцита. Противопоказаниями – активный цитолиз, тромбоз воротной вены, печеночно-почечная недостаточность, стойкая длительная артериальная гипотензия.

Эмболизация левой желудочной артерии. При кровотечениях из варикозно расширенных вен или его угрозе применяют окклюзию левой желудочной артерии. Как правило, применяется в дополнение к эмболизации печеночной или селезеночной артерий.

Чрескожная чреспеченочная эмболизация левой желудочной вены. Перспективным является чрескожная чреспеченочная эмболизация левой желудочной вены. Рекомендуется как временная мера у тяжелых больных на высоте кровотечения. Не рекомендуется в профилактических целях в виду высокой частоты рецидивов и снижения показателей выживаемости.

Таким образом, проблема выбора оптимального и наиболее досконального метода хирургического лечения больных ЦП далека от развязки. Критериями выбора являются стадия цирроза печени (компенсированная или декомпенсированная), характер осложнений, локализация варикозно расширенных вен и степень их расширения, исходное состояние портопеченочной гемодинамики, функциональное состояние печени, клиническая выраженность печеночной энцефалопатии и др. При этом хирургическое лечение должно быть не заключительным этапом безуспешного консервативного лечения, а одним из звеньев комплексной терапии. Только правильно выбранная лечебная тактика и своевременно выполненная операция могут существенно повлиять на прогноз.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 528 | Нарушение авторских прав