АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез почечной дисфункции.

Патогенетической основой почечной дисфункции при ЦП является снижение почечного кровотока (гипоперфузия), скорости клубочковой фильтрации и экскреторной функции почек при нормальной способности к канальцевой реабсорбции, вследствие гемодинамических изменений, характеризующих ЦП, а также нарушений прямых печеночно-почечных связей – гепаторенального рефлекса. Гемодинамические изменения включают снижение эффективного циркулирующем объема крови (при значительном увеличении ОЦК), висцеральную вазодилатацию и почечную вазоконстрикцию. Гепаторенальный рефлекс приводит к снижению клубочковой фильтрации вследствие уменьшения скорости образования в печени мочегонных факторов при разрушении гепатоцитов. Причинами являются обострение этиологического фактора (вирусный гепатит, алкоголь), эндотоксиновая агрессия, тромбоз (ДВС-синдром), надпочечниковая недостаточность, цирротическая кардиомиопатия и др. Степень нарушения функции почек при этом (снижение функционального почечного резерва – ФПР) зависит от выраженности портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.

Отдельно выделяютпреренальную функциональную уремию, которую рассматривают как вторичное сужение почечных сосудов в ответ на первично сниженный почечный кровоток вследствие уменьшения внутрисосудистого объема крови (гиповолемии) после желудочно-кишечного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, рвоты, диареи при портальной гастроэнтеропатии, чрезмерного диуреза при передозировке мочегонных средств, эвакуации большого объема асцитической жидкости при лапароцентезе (неправильное методологически проведение парацентеза), длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов у больных ЦП и др.

Если сниженный почечный кровоток сохраняется длительно, это может привести к преренальной почечной недостаточности, острому канальцевому некрозу и острой почечной недостаточности. При этом основной причиной смерти является не почечная недостаточность, как таковая, а печеночная кома вследствие развития осложнений ЦП – кровотечения, диуретикорезистентного асцита и печеночной недостаточности.

Диагностика.

Диагностика почечной дисфункции у больных ЦП должна включать не только оценку функции почек, но также оценку функции печени и дополнительных патогенетических факторов.

Состояние печени оценивается посредством стандартных клинических и биохимических анализов, характеризующих функции печени, ультразвукового исследования органов брюшной полости и ультразвуковой допплерографии.

У всех пациентов ЦП при остром нарушении функции почек необходимо исключить наличие бактериальной инфекции.

Из анамнеза должны быть исключены другие причины развития почечной дисфункции – сопутствующая патология почек, прием лекарственных препаратов, мочегонная терапия и др.

Оценка почечной функции. Динамика суточного диуреза – следует измерять ежедневно в одно и то же время.

Динамика массы тела – следует измерять ежедневно в одно и то же время.

Динамика окружности живота или нижней трети голеней – следует измерять ежедневно в одно и то же время.

Содержание креатинина и электролитов в моче – следует измерять два раза в неделю. Мужчины с циррозом должны экскретировать креатинина в сутки более 15 мг на килограмм массы тела, женщины с циррозом – более 10 мг/кг/сут. Содержание натрия в моче должно составлять более 10 ммоль/л. При почечной дисфункции отмечается тенденция к снижению содержания натрия в моче. Концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л является плохим прогностическим фактором. Однако у многих пациентов ЦП уровень натрия в моче остается высоким, что связано с назначением мочегонной терапии, наличием надпочечниковой дисфункции, возможным развитием канальцевого некроза.

Определение отношения натрий/калий в моче (в норме больше 1) с 90%-ой точностью коррелирует с показателями суточной экскреции натрия и может заменить суточный сбор мочи.

Содержание креатинина и электролитов в крови. В клинической практике измерение уровня креатинина сыворотки остается наиболее принятым методом оценки почечной функции у пациентов с циррозом печени. Однако это неточный маркер почечной функции и именно при ЦП. У относительного большинства больных ЦП креатинин сыворотки составляет менее 100 мкмоль/л и при этом имеется существенное ухудшение функции почек, то есть нормальные показатели креатинина не исключают наличие почечной дисфункции. Одной из причин этого является зависимость синтеза креатинин в печени от возраста, пола, этнической принадлежности, мышечной массы. Так, например, у женщин уровень креатинина ниже, чем у мужчин при одной и то же функции почек (скорости клубочковой фильтрации). У представителей негроидной расы уровень креатинина, наоборот, в среднем выше, что связано с более развитой мышечной системой. Синтез креатинина снижается при печеночной недостаточности. Также содержание его уменьшается при нарушении белкового обмена, потере мышечной массы, что характерно для ЦП. Существенный разброс уровня креатинина крови может наблюдаться при желтухе из-за взаимодействия последнего с билирубином – у пациентов с желтухой отмечается ложно низкий уровень креатинина (чем выше билирубин, тем существенней погрешность). Также имеется несоответствие между секретируемым в почечных канальцах креатинином и выделяемом (инкретируемым, фильтрируемым) в мочу в гломерулах («прячется» в канальцах). Еще одним фактором, влияющим на содержание креатинина, является мочегонная терапия при рефрактерном асците. Широкие изменения концентрации креатинина могут наблюдаться в зависимости от объема удаляемой асцитической жидкости при парацентезе. Поэтому даже резкое падение скорости клубочковой фильтрации может сопровождаться нормальным или незначительно повышенным уровнем сывороточного креатинина. В среднем содержание сывороточного креатинина у больных ЦП ниже, чем в общей популяции.

Ø У пациентов с тяжелым течением цирроза, желтухой и асцитом нужно критически относится к величине и значимости уровня креатинина. Нормальные показатели концентрации креатинина сыворотки не исключают наличия почечной дисфункции. Содержание креатинина сыворотки должны определяться ежедневно у больных с декомпенсированным течением ЦП.

Натрий является главным определяющим фактором объема внеклеточной жидкости (ОЦК). В норме содержание натрия в сыворотке является константой и жестко регулируется инкреторной-экскреторной функцией почек. При циррозе печени это равновесие нарушается, следствием чего является задержка натрия и увеличение ОЦК, способствующие развитию асцита, гидроторакса, отеков нижних конечностей – отечно-асцитического синдрома при ЦП. При прогрессировании почечной дисфункции содержание натрия в крови снижается из-за непропорциональной задержки в сосудистом русле натрия и жидкости, вследствие чего развивается гиперволемическая гипонатриемия, что является плохим прогностическим признаком. Содержание натрия (и калия) в сыворотке должны определяться ежедневно у больных с острой почечной недостаточностью и ежемесячно у больных с хронической почечной недостаточностью.

Протеинурия. Для функциональной почечной дисфункции, сопровождающей ЦП характерно отсутствие в моче белка, что является дифференциальным отличием от органического поражения почек. Пул белков, экскретируемых в мочу, представлен преимущественно альбумином, и если его концентрация превышает 300 мг/сут, протеинурия становится доступной для количественной оценки. Вместе с тем незначительное увеличение экскреции альбумина с мочой – микроальбуминурия, не определяющаяся с помощью общепринятых количественных методов, отражает существенный рост риска необратимого ухудшения функции почек. В настоящее время установлено, что микроальбуминурия является ранним признаком органического поражения почек, одной из причин неэффективности лекарственной терапии почечной дисфункции и независимым фактором риска развития почечной недостаточности.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Определение скорости клубочковой фильтрации считается наиболее чувствительным методом оценки функции почек. Ряд исследований показал, что СКФ превосходит значимость определения креатинина и натрия в предсказании смертности. Нормальные цифры СКФ составляют 90-120 мл/мин. Однолетняя смертность среди пациентов ЦП и снижением СКФ до 30-60 мл/мин и менее 30 мл/мин, в три и пять раз, соответственно, превышает таковую по сравнению с пациентами, имеющими относительно нормальные показатели СКФ (более 60 мл/мин).

Методы определения СКФ включают прямые, расчетные и по эндогенному креатинину.

Рассчитанная по эндогенному креатинину СКФ. Расчет СКФ на основании клиренса креатинина является общепринятым, широкодоступным методом оценки почечной функции – проба Реберга-Тареева. Однако несколько исследований показали, что у цирротических больных СКФ по клиренсу креатинина превышает СКФ, определенную по клиренсу инулина (стандарт), что связано с вышеуказанными причинами значимости оценки уровня креатинина. Погрешность может достигать в 50 % результатов. У пациентов с циррозом печени относительно низкий уровень креатинина сыворотки приводит к недооценке СКФ, которая оказывается несколько завышенной.

Расчетная СКФ (креатинин сыворотки, масса тела, вес, пол, возраст – по Cockcroft; креатинин, возраст, пол и этническая принадлежность – по MDRD) также не точна, тем более у больных с отеками и/или асцитом, оказывающими влияние на массу тела, желтухой, гипотрофией и др. Несколько исследований показали, что расчеты и по Cockcroft, и по MDRD имеют тенденцию значительно завышать истинную СКФ.

Несколько исследований предлагают для оценки СКФ у больных ЦП использование цистатина С (cystatin C – CysC) как более чувствительного маркера выявления сниженной почечной функции. Цистатин C является низкомолекулярным белком, который в норме образуется в организме и удаляется исключительно с мочой. В отличие от креатинина, содержание сывороточного цистатина C не зависит от пола, возраста, мышечной массы, уровня билирубина, наличия воспаления и других факторов. При сравнении показателей печеночных проб, электролитного обмена, сывороточного креатинина и CysC, уровень CysC был единственным независимым прогнозирующим фактором развития почечной дисфункции при нормальных цифрах креатинина.

Прямое измерение СКФ. Более точно СКФ рассчитывается по клиренсу экзогенно введенных веществ (маркеров). Стандартом является определение СКФ по инулину, который свободно фильтруется почками. Количество введенного инулина равно количеству, выделенному с мочой. Однако этот метод требует непрерывной внутривенной инфузии и почасового определения выделяемой мочи через мочевой катетер, что является трудоемким, дорогостоящим и потенциально агрессивным. Другие маркеры включают радиоактивные препараты (радиоизотопы) (51Cr-EDTA, 99mTc-DPTA, 125I-iothalamate) или нерадиоактивные – иохексол (iohexol), иоталамат (iothalamate), полифруктозанс (polyfructosans).

Ультразвуковая допплерография почечных артерий. Одним из неинвазивных методов, позволяющих прогнозировать развитие почечной дисфункции у больных ЦП и нормальным уровнем креатинина сыворотки, является допплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий. Прогностическими критериями при этом являются значительное повышение резистентности почечных артерий – увеличение индексов резистентности (RI) и пульсативности (PI). В среднем, RI и PI почечных артерий выше у больных ЦП по сравнению со здоровыми людьми, при этом уровень креатинина может оставаться в пределах нормы. RI и PI почечных артерий у больных с резистентным асцитом достоверно превышают таковые у больных ЦП без асцита.

Клиника.

По течению отдельные авторы выделяют острую и хроническую формы почечной дисфункции. Острая форма включает функциональную преренальную уремию и гепаторенальный синдром первого типа, хроническая – гепаторенальный синдром второго типа. Развитие острой почечной дисфункции связывают с осложнениями цирроза печени, хронической – с естественным течением ЦП, при котором почечная дисфункция является одной из причин развития осложнений ЦП.

Преренальная функциональная уремия. Преренальная функциональная уремия (недостаточность) при ЦП развивается в результате вазоконстрикции почечных сосудов в ответ на сниженный почечный кровоток вследствие уменьшения внутрисосудистого объема крови. Преренальная печеночная недостаточность составляет около 45 % случаев почечной дисфункции при госпитализации больных ЦП. Клинически преренальная функциональная недостаточность характеризуется олигурией, концентрированной, почти лишенной натрия, мочой, без изменений в ней количества элементов седиментации. Отличительной особенностью преренальной функциональной уремии при ЦП является улучшение функции почек после восстановления объема циркулирующей крови соответствующей инфузионной терапией.

Гепаторенальный синдром (ГРС). Под гепаторенальным синдромом понимают функциональную, олигурическую, прогрессирующую, но в тоже время обратимую форму почечной недостаточности, возникающую при диффузных заболеваниях печени, когда другие причины, способствующие повреждению почек исключены. При этом прогрессирующая уремия усиливает печеночно-клеточную недостаточность (за счет дополнительного образования аммиака из мочевины в желудочно-кишечном тракте и подавления регенерации гепатоцитов).

Распространенность гепаторенального синдрома у больных циррозом печени, осложненный асцитом, составляет в среднем 18 % в течение первого года появления асцита и достигает 45 % и более после 5 лет. У больных с рефрактерным асцитом развитие ГРС отмечается в 99 % случаев, летальность при этом достигает 90-100 %. У выживших больных после ЖКК, ГРС диагностируется более чем у 50 % пациентов, являясь одним из факторов раннего рецидива кровотечения.

Критерии ГРС, принятые международным обществом по изучению асцита в 2005 г. в Сан-Франциско (обновлены в 2007):

- цирроз печени с асцитом (острое или хроническое заболевание печени);

- снижение скорости клубочковой фильтрации – уровень сывороточного креатинина более 133 ммоль/л (1,5 мг/дл) или клиренс креатинина менее 40 мл/мин;

- отсутствие улучшения на фоне адекватной мочегонной и инфузионной терапии;

- отсутствие нормализации содержания сывороточного креатинина (достижения уровня ≤ 133 ммоль/л) после 2-дневной, как минимум, отмены диуретиков и введения альбумина – рекомендуемая доза 1 г на 1 кг массы тела в день (до максимальной дозы 100 г/день);

- отсутствие шока;

- отсутствие данных об использовании нефротоксических лекарств;

- отсутствие водных потерь (рвота, диарея, быстрая потеря веса – более 500 г/сут у больных с асцитом без периферических отеков или 1000 г/сут у больных с периферическим отеком;

- протеинурия менее 500 мг/сут;

- отсутствие каких-либо паренхиматозных заболеваний почек, проявляющихся протеинурией (>500 мг/сут), микрогематурией (>50 эритроцитов в п/зр) и/или соответствующей УЗ-картиной.

Больные жалуются на резкую астению, сонливость, апатию и анорексию. У них развиваются атония желудка и толстой кишки с тошнотой и рвотой, признаки клеточной дегидратации (жажда, гипотония глазных яблок, снижение тургора кожи) наряду с интерстициальной гипергидратацией (отеки, асцит), ортостатическая гипотония вследствие избыточной капиллярной вазодилатации и открытия артериовенозных шунтов, геморрагический диатез. Часто спонтанно возникают обильные желудочно-кишечные кровотечения и печеночная кома. Нарастает асцит, артериальная гипотония, желтуха, олигурия.

К дополнительным критериям ГРС относят снижение суточного диуреза менее 500 мл/сут; концентрция натрия в моче менее 10 ммоль/л; содержание натрия в сыворотке менее 130 ммоль/л; осмолярность мочи больше осмолярности сыворотки крови (коэффициент выше 1,3). У многих пациентов уровень натрия в моче остается высоким. Причинами могут быть несоблюдение бессолевой диеты, некорректная мочегонная терапия, надпочечниковая дисфункция, часто сопровождающая ЦП. Относительно высокое содержание натрия в моче наблюдается у больных с ГРС на фоне алкогольного ЦП. Увеличение натрийурии при отсутствии нормализации почечной функции может указывать на развитие острого тубулярного некроза.

Выделяют два клинических типа гепаторенального синдрома.

1-й тип ГРС характеризуется острым течением: быстро нарастает почечная недостаточность с повышением креатинина более 226 ммоль/л или снижением клиренса креатинина более чем на 50 % до уровня менее 20 мл/мин в течение менее двух недель. Развивается после употребления алкоголя, приема гепатотоксических препаратов, обострении воспалительных процессов в печени, после оперативного вмешательства и др. Часто развитие гепаторенального синдрома 1 типа наблюдается у пациентов, которым проводится интенсивная терапия в условиях стационара. При обследовании таких больных акцентируется внимание на нарушение функции печени – желтуха, синдромы цитолиза (АЛТ, АСТ), гипокоагуляции (ДВС-синдром) и проводится интенсивная их коррекция с использованием интенсивной инфузионной терапии, прокоагулянтов, мочегонных средств. При этом не учитывается функциональное состояние почек, что и приводит к развитию почечной недостаточности, отеков, высокой летальности.

2-й тип ГРС характеризуется устойчивым или медленно прогрессирующим течением: показатели креатинина длительное время остаются в пределах 113-226 ммоль/л или с тенденцией к росту. ГРС 2 типа обычно связывают с рефрактерным асцитом, степень тяжести почечной недостаточности при этом менее тяжела, но более устойчива в течение длительного времени.

Дифференциальная диагностика. Чаще всего ГРС приходится дифференцироватьс острым канальцевым некрозом при токсических нефропатиях, апостематозном нефрите, анурии при декомпенсированной сердечной недостаточности, длительной артериальной гипотензии, гиповолемическом или септическом шоке и др. В тоже время, как указывалось, острый канальцевый некроз с развитием острой почечной недостаточности может быть следствием гепаторенального синдрома.

При остром канальцевом некрозе содержание натрия в моче, как и при других органических заболеваниях почек, остается достаточно высоким и составляет более 20 ммоль/л – при ГРС менее 10 ммоль/л. Соотношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы составляет менее 1:1 – при ГРС более 1:1. Отношение (креатинин мочи)/(креатинин плазмы), характеризующее реабсорбцию воды в почках при ГРС и преренальной функциональной уремии составляет выше 20-30, тогда как при канальцевом некрозе способность сохранять воду нарушена, поэтому это соотношение менее 20. Уменьшение отношения (креатинин мочи)/(креатинин плазмы) при преренальной уремии и ГРС свидетельствует о развитии некроза почечных канальцев и служит обоснованием для смены терапии.

«Псевдогепаторенальный» синдром – заболевания, при которых одновременно поражаются печень и почки. При этом развитие почечной недостаточности связано не изменениями системной гемодинамики, а скорее с этиологическими факторами, лежащими в основе повреждения как печени, так и почек – аутоиммуные заболевания, алкогольная болезнь и др.

Метаболические заболевания: сахарный диабет; гемахроматоз; острая интермиттирующая порфирия; амилоидоз; гликогенез 1-го типа; тирозинемия; болезнь Вильсона. Эти заболевания могут привести к циррозу печени, при этом поражаются и почки. Так например, диабетическая нефропaтия является относительно частой причиной поражения почек при циррозе печени.

Лекарственные повреждения. Поражение почек (интерстициальный нефрит) возможно у больных с циррозом печени после приема некоторых лекарственных препаратов, в частности нефротоксических антибиотиков, гипотензивных средств, использовании рентгеноконтрастных препаратов и др. Нестероидные противовоспалительные средства могут вызвать почечную дисфункцию у пациентов с циррозом печени за счет влияния на метаболизм простагландинов, оказывающих регулирующее воздействие на почечную гемодинамику и функцию почек. Они могут усилить почечную вазоконстрикцию, поэтому использование НПВС противопоказано больным с декомпенсированным циррозом.

Системные заболевания: гипертоническая болезнь, облитерирующий атеросклероз, ревматоидный артрит; саркоидоз, коллагенозы. Отмечено, что у 20-25 % кандидатов на трансплантацию печени имеется значимое атеросклеротическое поражение коронарных и почечных артерий.

Интоксикации при ЦП, когда возможно поражение почек: гипертермия, химические токсины, эндотоксины и др.

Как правило, у больных ЦП имеются несколько факторов, способствующих сочетанному поражению почек, что подтверждается биопсией почек, взятой во время трансплантации печени.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 483 | Нарушение авторских прав