АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

J. et al. Non invasive evaluation of portal hypertension using transient elastography // J Hepatology.- 2012- Vol.56 (3).- Р.696–703.

Kim M.Y., Jeong W.K., Baik S.K.Invasive and non-invasive diagnosis of cirrhosis and portal hypertension // World J Gastroenterol.- 2014.- Vol.20 (15).- Р.4300-4315.

Koh Ch., Heller Th. Approach to the diagnosis of portal hypertension // Clinical Liver Disease.-2012.- Vol.1 (5).- P. 133–135

Галава 2. Синдром портальной гипертензии

Определение. Синдром портальной гипертензии (ПГ) это клинический синдром, который гемодинамически определен патологическим увеличением портовенозного градиента давления и формированием порто-системных коллатералей.

Ранее синдром портальной гипертензии рассматривался как увеличение кровяного давления в бассейне воротной вены выше уровня 220 мм водного столба, обусловленное нарушением кровотока любого происхождения.

Клинически значимая портальная гипертензия диагностируется когда градиент давления превышает значение 10 mmHg.

Величина 12 mmHg является порогом для потенциального формирования варикоза.

Значения ПВГД между 5 и 9 mmHg соответствуют преклинической стадии синдрома портальной гипертензии.

Классификация.

Выделяют следующие формы портальной гипертензии:

Синдром портальной гипертензии сопровождает целую группу заболеваний, каждая из которых имеет свои особенности клинического течения.Однако основной причиной (70-80 %), приводящей к развитию портальной гипертензии, является цирроз печени. Поэтому при обследовании больных, поступающих с проявлениями данного синдрома, все методы диагностики направлены на подтверждение или исключения цирроза печени, от чего зависит дальнейшая тактика консервативного, миниинвазивного или хиругического лечения.

Цирроз печени

Цирроз печени (ЦП) определяют как необратимый диффузный процесс, характеризующийся фиброзом, образованием паренхиматозных узлов (узлов-регенератов), перестройкой печеночной архитектоники и сосудистой системы печени в ответ на хроническое повреждение. При этом имеет место непрерывный некроз паренхиматозных клеток, поддерживающих хроническое воспаление, несбалансированный фиброгенез, непрерывная патологическая регенерация печеночных клеток, формирование внутри- и внепеченочных сосудистых анастомозов.

При циррозе печени портальная гипертензия является неотъемлемым этапом течения заболевания, и именно манифестация портальной гипертензии зачастую является критерием диагноза «сформировавшегося цирроза печени».

Этиология.

Цирроз печени это полиэтиологическое заболевание. Основными причинами являются:

1. Хронический гепатит: - хронические вирусные гепатиты В (±HDV), С;

- хронический алкогольный гепатит;

- аутоиммунные гепатиты;

- метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность α1-антитрипсина, гликогенозы и др.)

- токсические, лекарственные поражения печени.

2. Длительный внутри- и внепеченочный холестаз (обтурация, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз).

3. Нарушение венозного оттока из печени: - веноокклюзионная болезнь;

- синдром Бадда-Киари;

- констриктивный перикардит.

4. Цирроз печени у детей (генетически обусловленный).

5. Другие причины:

- инфекции;

- грануломатоз печени.

6. Криптогенный цирроз: составляет от 5-10 % до 20-40 % всех циррозов.

Классификация.

Морфологическая к лассификация. (Акапулько, 1974; ВОЗ, 1978)

Классификация цирроза печени складывается из морфологических и этиологических признаков, которые призваны дополнять друг друга.

1. Макронодулярный ЦП (крупноузловой, постнекротический; узлы более 3 мм, фиброзные перегородки широкие, похожие на рубцы). Развивается в результате вирусного гепатита, при болезни Вильсона-Коновалова, дефиците α1-антитрипсина, криптогенные. Это атрофический тип, вес печени, как правило, уменьшен, размеры печени нормальные или несколько увеличены.

2. Микронодулярный ЦП (мелкоузловой; узлы менее 3 мм). Развивается обычно в исходе алкогольного поражения печени, при болезни и синдроме Бадда-Киари, гемохроматозе. По массе органа это гипертрофический цирроз печени, но масса может быть и нормальной.

3. Макро-микронодулярный ЦП (смешанный) – объединяет в себе признаки мелко- и крупноузлового видов цирроза.

Клиническая классификация. (Атланта, 2007)

Принято выделять две основные стадии течения цирроза печени: компенсированная и декомпенсированная, характеризующиеся отсутствием или наличием осложнений (асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен, печеночная недостаточность). Стадии отличаются по клиническому течению, результатам лечения, показателям годичной летальности, (%).

Компенсированный: 1 стадия – отсутствует варикоз; 1 % (годичная летальность)

2 стадия – наличие варикоза; 3 %

Декомпенсированный: 3 стадия – наличие асцита (с или без варикоза); 20 %

4 стадия – кровотечение (с или без асцита); 57 %

Компенсированный цирроз имеет, в среднем, продолжительность жизни более двенадцати лет (оставаясь в компенсированной стадии); декомпенсированный – приблизительно 2 года. Переход от компенсированного к декомпенсированному циррозу печени происходит в среднем у 5-7 % пациентов ежегодно.

Ø Компенсированный и декомпенсированный цирроз нужно считать двумя отдельными синдромами и в клинической практике, и в клинических исследованиях.

Патогенез.

Патогенетической основой цирроза печени является дисбаланс между артериальной, портальной, кавальной и микроциркуляторной сосудистыми системами печени, определяющими развитие фиброза, патологическую регенерацию и синдром портальной гипертензии.

Фиброз – замещение паренхимы соединительной тканью; ведет к печеночно-клеточной недостаточности вследствие уменьшения массы (количества) печеночных клеток.

Узлы – регенеративные центры (псевдодольки) с нарушенной гистоархитектоникой (лишены портальных трактов и центральных вен); источник развития – стволовые клетки печени; оказывают действие компрессии на венозные сосуды.

Изменения микроциркуляторного русла.

Синусоидальная дисфункция (СД). Синусоидальная дисфункция определяется как нарушение нормальных функций эндотелия на уровне синусоидов с дисбалансом между вазоконстрикторами и вазодилататорами, про- и антикоагулянтами, рост стимулирующими и ингибирующими факторами и др. Наиболее изученным механизмом развития синусоидальной дисфункции при циррозе печени является дисбаланс между увеличенными вазоконстрикторными стимулами и сниженными вазодилатационными механизмами, обусловленными нарушением системы эндотелинсинтетаза-эндотелин-оксид азота. При этом происходит угнетение эндотелий зависимого расслабления синусоидов, что ведет к их спазму с резким увеличением внутрипеченочного сосудистого сопротивления, являющегося одним из факторов развития «портального криза». Подтверждением этому является невозможность цирротической печенью адекватно приспособить увеличенный портальный кровоток, вызванный приемом пищи, вследствие чего происходит резкое увеличение воротного давления. На сегодняшний день признано, что синусоидальная дисфункция является начальным этапом развития портальной гипертензии при ЦП, способствует прогрессированию заболевания, декомпенсации и развитию осложнений.

Капилляризация синусоидов. Развитие фиброза при циррозе печени сопровождается отложением в пространствах Диссе компонентов экстрацеллюлярного матрикса, что приводит к утолщению эндотелия синусоидов, образованию субэндотелиальной базальной мембраны (коллагенизация пространства Диссе) – «капилляризации». При этом происходит потеря порозности синусоидального эндотелия – дефенестрация и сужение синусоидальной полости. Диаметр синусоидов при экспериментальном циррозе значительно меньше, чем в здоровой печени. Эти изменения обусловливают повышение синусоидальной резистентности и блок току портальной крови.

Уменьшение количества синусоидов. Фиброзная трансформация приводит к замещению печеночной паренхимы (синусоидов) соединительной тканью. При ЦП количество синусоидов прогрессивно уменьшается, вызывая снижение функциональных резервов печени. Имеется определенный критический уровень количества функционирующих синусоидов – 30-35 % от должного, ниже которого развивается необратимая печеночная недостаточность.

Патологический ангиогенез. Ангиогенез и синусоидальная модернизация в норме необходимы для восстановления кровотока в новых аваскулярных островках гепатоцитов, появляющихся в процессе регенерации. Звездчатые клетки печени, синусоидальные эндотелиальные клетки мигрируют в эти паренхиматозные «островки», приводя к формированию новых синусоидальных ответвлений. При ЦП ангиогенез связан с патологическими изменениями в печени.

Венозный ангиогенез. При фиброзе на месте мостовидных некрозов развиваются соединительнотканные септы с отсутствием сети синусоидов, вместо них выявляются многочисленные расширенные венозные стволы, по которым кровь непосредственно из системы воротной вены попадает в печеночные вены. Коллатеральный сброс снижает транспеченочный синусоидальный портальный кровоток, лишая кровоснабжения многие печеночные дольки, что приводит к дальнейшей ишемии гепатоцитов и прогрессированию структурных изменений в печени.

Артериальный ангиогенез. При циррозе печени реваскуляризация областей повреждения происходит за счет развития артериальной капиллярной сети, связанной как с развитием соединительной ткани, так и формированием узлов регенерации. Гепаторенальный, гепатолиенальный и перфузионный индексы печени (отношение артериальной составляющей к общему объему притекающей крови) объективно подтверждают интенсификацию артериального печеночного кровотока на уровне микроциркуляторного русла при циррозе печени. Количество артериальной крови в общем печеночном кровотоке увеличивается до 60-78 %.

• Фиброз и ангиогенез. Исследования последних лет выдвинули на первый план связь между фиброзом и капилляризацией печеночной паренхимы в результате артериального ангиогенеза. Более того, процесс артериальной капилляризации предшествует печеночному фиброзу, развиваясь параллельно с трансформацией в цирроз. Фактически происходит рекапитуляция эмбриогенеза и восстановление капиллярной сети, которая существовала в фетальной печени. Ангиогенез в фиброзной ткани способствует артериализации печеночного кровотока, увеличивая сосудистое сопротивление, усиливая портальную гипертензию, снижая портальную перфузию гепатоцитов, создавая условия для узловой трансформации.

• Узловая трансформация и ангиогенез. При циррозе печени агрессивный акт с последующим повреждением и некрозом не сопровождается эффективной регенерацией или ограниченным рубцеванием; вместо восстановления клеточных балок печени возникают регенеративные центры, ведущие к образованию узлов с измененной сосудистой архитектоникой – псевдодолек или узлов-регенератов. Последние лишены портальных трактов и эфферентных (центральных) вен, окружены узкими или широкими соединительнотканными септами. Появляются и желчные канальцы, которые не сформированы – слепо заканчиваются. Функциональная ценность регенераторных узлов является весьма ограниченной. Кровоснабжение псевдоузлов главным образом происходит за счет артериальной крови. При морфологическом исследовании выявляются веточки печеночной артерии, не сопровождаемые ветвями воротной вены. Характерно, что практически все патологические процессы в печени с образованием узлов сопровождаются усилением артериального кровотока. Ангиогенез в данном случае направлен на формирование артериальных сосудов в новых аваскулярных островках гепатоцитов, появляющихся в процессе патологической регенерации. Или же, наоборот, артериальный ангиогенез является причиной патологической регенерации в ответ на увеличенный приток артериальной крови. Отличительным сосудистым признаком псевдоузлов, определяющим их патологическую роль, является отсутствие ангиогенеза портального происхождения.

Ø Развитие ЦП связано с обеднением портального кровотока и усилением артериального – количество артериальной крови в общем печеночном кровотоке увеличивается до 60-80 %;

Ø Сопротивление портальному кровотоку на уровне микроциркуляторного русла достигает 120-350 %.

Висцеральный кровоток. Висцеральная вазодилатация. В отличие от угнетенного синусоидального кровотока при циррозе, гиперактивация экстрапеченочных эндотелиальных клеток с увеличением продукции сосудорасширяющих средств (NO, CO, глюкагон и др.) приводит к спланхнатическому полнокровию вследствие висцеральной артериальной вазодилатации, что способствует увеличению висцерального кровотока и, соответственно, портального давления.

Висцеральный ангиогенез. Помимо висцеральной вазодилатации, увеличению висцерального кровотока не в меньшей степени способствует усиленный ангиогенез на уровне брыжейки, как венозный – формирование порто-системных коллатералей, так и артериальный – капилляризация. Доказана ведущая роль висцерального ангиогенеза в увеличении объема как портального кровотока, так объема циркулярующей крови, способствующие дальнейшему увеличению воротного давления. Объемный кровоток в верхней брыжеечной вене практически у всех больных ЦП превышает показатели здоровых в 2-4 раза. Исследования, блокирующие медиаторы ангиогенеза, показали снижение степени формирования порто-системных коллатералей с уменьшением коллатерального кровотока и портального давления.

Спленомегалия. В норме масса селезенки составляет 150 г, а размер в краниокаудальном направлении – до 10 см. Если масса селезенки достигает 400-500 г, это свидетельствует о спленомегалии. Увеличение размеров селезенки, в различной степени, наблюдается практически у всех больных ЦП и относится к числу наиболее частых, но не­специфичных для цирроза симптомов. При этом гемодинамический фактор вследствие портальной гипертензии не является основной причиной спленомегалии. Развитии спленомегалии при ЦП является результатом взаимодействия нескольких факторов: системная гиперплазия ретикулогистиоцитарной (лимфоидной) ткани селезенки; диффузное разрастание фиброзной ткани; ангиогенез. Объемный кровоток в селезеночной вене достигает величин, в 5-6 раз превышающих нормальные показатели и увеличение воротного давления является не причиной, а одним из следствий спленомегалии.

Ø Объем висцерального кровотока у больных циррозом печени в 2-4 раза превышает нормальные показатели.

Изменение воротного кровотока. Повышение давления в системе воротной вены более 10-12 мм рт. ст., вследствие характерных для ЦП изменений печеночного и висцерального микроциркуляторного русла приводит к развитию коллатеральных путей кровотока – формированию вне- и внутрипеченочных портокавальных анастомозов. К внепеченочным относятся коллатерали в стенке желудка и пищевода, реканализированная параумбиликальная вена, диафрагмальные, спленоренальные и спленогастральные коллатерали, коллатерали в стенке желчного пузыря, прямой кишки и др.

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка присутствует приблизительно у 30-40 % компенсированных пациентов при установленном диагнозе цирроза печени, и у 60 % с декомпенсированной формой. Ежегодно ВРВ пищевода впервые появляется в среднем у 5-10 % больных. Прогрессия размеров варикозных узлов составляет в среднем 10-15 % ежегодно. Однако примерно у 50 % ВРВ пищевода и желудка не развиваются и лишь у 9-36 % достигает больших размеров, что связано с превалированием других путей гепатофугального кровотока – эктопического варикоза. Наиболее часто встречаются дуоденальный варикоз (17-33 %), тощей и подвздошной кишки (6-17 %), толстой (4-14 %), прямой кишки (9-44 %), забрюшинного пространства.

Изменение артериального кровотока. Изменение кровотока в печеночной артерии при ЦП различными авторами трактуется неоднозначно. В пользу увеличения артериального кровотока при циррозе печени отдельные авторы указывают на извитость хода печеночной артерии, увеличение диаметра и скорости кровотока в ней на фоне снижения воротного кровотока. Эти изменения наблюдались чаще у больных ЦП, имевших ультразвуковые признаки портосистемных коллатералей, и были особенно выражены у больных с гепатофугальным кровотоком в воротной вене. Считается, что расширение печеночной артерии всегда наблюдается при ЦП в сформировавшейся стадии. У больных с декомпенсированным ЦП, расширение печеночной артерии с увеличением кровотока в ней отмечено у больных с асцитом.

С другой стороны, ряд авторов отмечают снижение кровотока в печеночной артерии, как и в воротной вене, причем в большей степени снижался артериальный кровоток. При этом на фоне сужения печеночной артерии, нередко выявляется расширение чревного ствола, левой желудочной артерии, верхней мезентериальной и (особенно) селезеночной артерий, что объясняется уменьшением артериального кровотока печени при одновременном увеличении притока в портальное русло по другим артериям спланхнической зоны. В тоже время, даже при наличие признаков снижения артериального кровотока на уровне печеночных артерий, на уровне синусоидов отмечается превалирование артериального кровотока над портальным.

И третьи считают, что расширение печеночной артерии характерно для компенсированной стадии цирроза, а в поздней – сосуды суживаются. То есть, увеличение диаметра печеночной артерии при ЦП свидетельствует о более благоприятном прогнозе, чем снижение артериального кровотока.

Изменение венозного оттока. По данным ряда исследователей, сосудистое сопротивление на уровне печеночных вен при циррозе печени в 6 раз выше, чем в норме, чему способствует внутрипеченочное портокавальное шунтирование, артериопеченочный сброс крови, а также нарушение центральной гемодинамики.

Ø Таким образом, патогененетической основой портальной гипертензии при циррозе печени является несоответствие портальной перфузии печени объему висцерального кровотока.