АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методы диагностики заболеваний печени

Печень играет ключевую роль в жизнедеятельности организма в целом. Она ответственна за синтез, расщепление и хранение множества различных веществ; играет ключевую роль в углеводном и жировом обмене; вырабатывает большую часть белков, содержащихся в плазме крови. Рациональный подход к диагностике и лечению заболеваний печени основан на ведущих гепатологических синдромах, диагностика которых в свою очередь базируется в значительной мере на лабораторных методах исследования и инструментальных.

1.2.1 Лабораторная диагностика. Лабораторные исследования крови необходимы для начального выявления болезни, диагностического поиска, оценки тяжести поражения, определения прогноза и осуществления контроля эффективности лечения. Пробами первой необходимости являются общий анализ крови, печеночные пробы, протеинограма, коагулограммма, липидограмма, оценка функции почек. Дальнейшие исследования определяются выявленными нарушениями (табл. 1). При этом ни один из лабораторных показателей не имеет самостоятельного абсолютного значения при оценке тяжести поражения печени. Отсутствует параллелизм между морфологическими, биохимическими и клиническими проявлениями патологии печени, за исключением декомпенсированных форм.

 

Таблица 1. Основные лабораторные показатели, используемые при заболеваниях

печени

Показатели Нормальные значения
Общий анализ крови Эритроциты Лейкоциты Тромбоциты   4-5 х 1012 /мл 6-8 х 109/мл 180-320 х 109/мл
Печеночные пробы Билирубин: общий связанный (прямой) ЩФ (щелочная фосфатаза) АсАТ (аспартатаминотрансфераза) АлАТ (аланинминотрансфераза) АсАТ/АлАТ (коэффициент Де-Ритиса) ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза) ГДГ (глутаматдегидрогеназа)   5-21 мкмоль/л 5-8 мкмоль/л (30-35% от общего) 35-130 МЕ/л (0,5-1,3 ммоль/л) 5-40 МЕ/л (0,1-0,5 ммоль/(чxл)) 5-35 МЕ/л (0,1-0,7 ммоль/(чxл)) 1,33 10 – 48 МЕ/л 0-0,9 МЕ/л (3,48-21 мкмоль/(чxл))
Протеинограмма Общий белок Альбумин (А) Глобулин (Г) А/Г-коэффициент   5-85 г/л 35-50 г/л 35-50 г/л 5-15 г/л
Коагулограмма Время свертывания Фибриноген Протромбиновый индекс АЧТВ Продукты деградации фибрина фактор F VIII D-димер Ингибиторы коагуляции: антитромбин III, протеин С, протеин S, α-антитрипсин, тромбомодулин   5-10 мин 2-4 г/л 95-105 % 35-50 сек отриц. (отсутствуют) 50-200 % до 500 мкг/л  
Почечная функция Креатинин Мочевина Электролиты: крови Na+ Ka+ мочи Na+ Ka+ Na/К мочи осм. мочи/ осм. сыворотки скорость клубочковой фильтрации канальцевая реабсорбция   53-100 2,8-8,3 135-155 3,5-5,5 0-350 40-60 > 1 < 1,3 80-120 мл 95-99%
Альфа-фетопротеин менее 10 мкг/л

 

 

Оценка функциональных резервов печени – функциональные пробы.

Функциональные пробы помогают выявить печеночную недостаточность и степень повреждения печеночной паренхимы, позволяют судить о прогнозе заболевания.

Проба с лидокаином. Метаболизм лидокаина осуществляется системой цитохрома Р450; при этом образуется моноэтилглицинксилидид (МЕGX), уровень которого коррелирует со скоростью выведения лидокаина. Определение МЕGХ проводится на 15 минуте после внутривенного (в/в) введения лидокаина. Проба характеризует функциональное состояние гепатоцитов.В норме – более 50 нг/мл. При уровне МЕGХ менее 25 нг/мл осложнения после операции развиваются в 73-100 %. Проба популярна в странах Европы.

Индоцианиновая проба – характеризует экскреторные процессы в печени, так как индоцианин зеленый удаляется из сосудистого русла исключительно печенью. Определяется клиренс индоцианина на 15 минуте после в/в введения препарата: при сохранении более 30 % индоцианина зеленого любая операция на печени непереносима). Этот тест особенно популярен в Японии. Аналогично выполняются пробы с бромсульфалеином, с барвинком кардиогрина с внутривенной нагрузкой галактозой

Дыхательные пробы с меченым радиоактивным изотопом 14С метацитином, аминопирином, галактозой, кофеином – связаны с процессами детоксикации. Препараты назначаются перорально. Концентрация 14С в выдыхаемом воздухе коррелирует со скоростью снижения радиоактивности плазмы. Проба отражает оставшуюся массу функционирующих микросом и жизнеспособной печеночной ткани.

Клинические и биохимические характеристики печени в качестве индикаторных нарушений гепатобилиарной системы принято классифицировать по синдромному принципу, лежащему в основе клинических проявлений заболеваний печени (табл. 2).

 

Таблица 2. Основные синдромы при хронических диффузных заболеваниях печени

 

Синдром Исследуемые показатели
Цитолитический синдром(указывает на повреждение гепатоцитов, выход из ци- тозоля ферментов)   Определение ферментов, которые выходят из поврежденных клеток – АлАТ, АсАТ, ГДГ; - повышение активности аминотрансфераз в 1,5-5 раз рассматривается как умеренная гиперферментемия, от 5 до 10 раз – как средняя, более 10 раз – как высокая; - АсАТ/АлАТ – коэффициент де Ритиса (³ 2 говорит об алкогольном гепатите или циррозе печени).
2. Мезенхимально-воспали- тельный синдром(характеризует иммунное воспаление мезенхимы и стромы)   - повышение показателей осадочных проб (тимоловая, сулемовая); - повышение уровня гамма-глобулина, иммуноглобулинов А, М и G; - появление в крови антинуклеарных, антимитохондриальных, противо-гладкомышечных антител, что указывает на аутоиммунные процессы; - появление в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид).
3. Холестатический синдром(нарушение экскреторной функции печени) - повышение уровня билирубина (прямой фракции), ЩФ, ГГТП; - повышение уровней холестерина, желчных кислот, бета-липопротеидов, фосфолипидов; - снижение экскреции бромсульфалеина, индоциана.
4. Гепатодепрессивный синдром(или синдром малой печеночно-клеточной недос- таточности) Подразумевается любое на- рушение функции печени без энцефалопатии; угнетается белково-синтетическая функ- ция печени. - нагрузочные пробы (с галактозой, лидокаином); - снижение протромбинового индекса; - снижение концентрации фибриногена, альбумина в плазме крови; - снижение активности холинестеразы; - снижение содержания проконвертина (коротко- живущий прокоагулянт печеночного происхождения – VII фактор свертывания); - повышение уровня билирубина (непрямой фракции)
5. Синдром регенерации и опухолевого роста - повышение содержания альфа-фетопротеина (a-ФП); В норме менее 10 мкг/л; - определение онкомаркеров (СЕА, СА 19-9, СА-125).
6. Синдром фиброгенеза - проколлаген-3-пептид, гиалуронат – компоненты экстрацеллюлярного матрикса; указывают на воспалительный процесс и фиброгенез;

Прогностические шкалы (критерии). На основании клинико-лабораторных данных делаются попытки составления прогностических схем, характеризующих степень нарушении печеночной функции.

Шкала прогностических критериев Чайлда-Пью (Child-Pugh) является наиболее простой и популярной, которая используется у больных с хроническими заболеваниями печени во всем мире (табл. 3).

Техника использования критериев Чайлд-Пью: один показатель группы А оценивается в 1 бал, тот же показатель в группе В – в 2 бала, а в группе С – в 3 бала. По суммарным критериям выделяются три группы: 1-я (легкая степень тяжести) – 5-7 очков, 2-я (средняя степень тяжести) – 8-10 очков, 3-я (тяжелая) – 11 очков и более.

Шала MELD. С 2000 г. широко используемой системой оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени стала шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease – модель для конечной стадии заболеваний печени), предложенная в клинике Мэйо. Она включает определение международного нормированного отношения (МНО), билирубина и креатинина. Расчет производится по формуле: 3,8хloge (билирубин, мг/дл) + 1,2 х loge (МНО) + 9,6 х loge (креатинин, мг/дл). При количестве баллов более 20 отмечается неблагоприятный прогноз. Шкала MELD коррелирует со шкалой Чайлд-Пью, степенью МЕGX-тестом, степенью портальной гипертензии, отражаемой портопеченочным венозным перепадом давления.

Усовершенствованная шкала включает дополнительно определение концентрации натрия – шкала MELD-NA, которая имеет большую прогностическую ценность.

 

Таблица 3. Схема прогностических критериев Чайлд-Пью

 

Клинический признак Прогностическая группа
А В С
билирубин, мкмоль/л альбумин, г/л протромбиновый индекс, % Асцит Энцефалопатия < 34 (2N) > 35 80 – 100 отсутствует отсутствует 34 – 51 (2-3 N) 28 – 35 79 – 60 преходящий минимальная > 51 (3 N) < 28 < 60,0 устойчивый выраженная

 

Не потеряли своей актуальности известные шкалы APACHE II и III, согласно которым регистрируются и суммируются в баллы показатели тяжести нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, состояние центральной нервной системы, возраста, сопутствующих заболеваний, температуры тела, лабораторные данные (гематокрит, лейкоциты, К, Na) у пациента, находящегося в отделение интенсивной терапии.

Перспективной в прогнозировании исхода у пациентов с острой печеночной недостаточностью представляется система SOFA. При этом оценивается состояние сердечно-сосудистой, центральной нервной и дыхательной систем, печени, почек, системы гемостаза. Одно из исследований показало более точный прогноз шкалы SOFA у пациентов с декомпенсацией цирроза печени по сравнению со шкалами APACHE II и Чайлда–Пью. При количестве баллов ниже 8 по шкале SOFA летальность составила 4 %, более 8 баллов – 88 %. Кроме того, летальность значительно увеличивается при дисфункции нескольких органов.

 

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 434 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)