АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение почечной дисфункции при циррозе печени.

Эффективное лечение почечной дисфункции при циррозе печени в полной мере не разработано. Идеальной мишенью патогенетической терапии является улучшение функции печени, поскольку восстановление пораженной печени всегда приводит к обратному развитию проявлений почечной дисфункции. Симптоматическое лечение направлено на нормализацию электролитных нарушений, кислотно-щелочного состояния, гипер- или гиповолемии, гипер- или гипогликемии.

Развитие гепаторенального синдрома является показанием для отмены мочегонных препаратов (если они использовались при лечении асцита) и решению вопроса о второй линии препаратов и хирургических методах лечения.

Медикаментозная терапия. На сегодняшний день основным прорывом в лечении почечной дисфункции (в частности, гепаторенального синдрома) является сочетанное применение вазоконстрикторов, альбумина и препаратов соматостатина, что должно быть расценено как стандарт консервативного лечения. Дополнительно назначается базисная терапия, описанная выше.

Экстракорпоральные методы. В последние годы интенсивно исследуется комбинация фармакологической терапии с нефармакологическими методами лечения почечной дисфункции, особенно в тяжелых случаях, где есть низкая вероятность реакции на одну только медикаментозную терапию.

Гемодиализ, непрерывная вено-венозная или артерио-венозная гемофильтрация и гемодиафильтрация в настоящее используются в лечении гепаторенального синдрома, особенно у пациентов, ждущих трансплантации. Альтернативой может стать перитонеальный диализ, как более биологически совместимый метод лечения гепаторенального синдрома.

Хорошо зарекомендовала себя система МАРС – молекулярная система рециркуляции адсорбента (альбуминопосредованная гемофильтрация – экстракорпоральный диализ с альбумином). Однако эффективность ее также четко не определена, оптимальной выбор времени ее проведения, частота и продолжительность лечения, биохимические и клинические параметры контроля остаются нерешенными полностью проблемами.

Фракционное плазменное разделение и адсорбция (Fractionated plasma separation and adsorption – FPSA) является методом экстракорпорального диализа без потребности введения донорских белковых препаратов. Несколько исследований, сравнивающих FPSA и МАРС указывают на большую эффективность FPSA.

Ø Оптимальным при лечении ГРС синдрома, в частности, 1-го типа, является комбинация использования терлипрессина, альбумина и экстракорпоральных методов детоксикации, включающих FPSA.

Трансплантация печени. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) представляет идеальный выбор метода лечения больных ЦП и ГРС, так как устраняются главные причины развития почечной дисфункции. При этом по данным статистики у больных с отсутствием клинических признаков почечной дисфункции относительно хорошая функция почек (СКФ > 60 мл в минуту) сохранялась и после трансплантации печени. Диализ в этой группе потребовался менее чем у 10 % больных. У 60 % пациентов, где СКФ перед трансплантацией печени была ниже 40 мл в минуту, спустя год после трансплантации она достоверно повышалась. Однако выживаемость больных, имевших перед трансплантацией клинические проявления гепаторенального синдрома значительно ниже по сравнению с больными без него. Поэтому трансплантация печени должна быть выполнена как можно раньше. Использование альбумина и вазоконстрикторов перед трансплантацией может улучшить результаты послеоперационного течения.

Комбинированная трансплантация печени и почек (combined liver and kidney transplantation – CLKT).Теоретически, комбинированная трансплантация печени и почек необходима пациентам ЦП, имеющих необратимую почечную недостаточность или высокий риск ее развития после изолированной пересадки печени. Разработанные критерии выбора кандидатов на CLKT включают:

- содержание креатинина в крови выше 2 мг/дл (176 мкмоль/л);

- пациенты, находящиеся на гемодиализе более 8 недель (восстановление функции почек после трансплантации печени маловероятно);

- снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м² в течение более трех месяцев на фоне медикаментозного лечения;

- наличие по данным биопсии гломерулосклероза и/ промежуточныого фиброза, занимающего более 30 % почечной паренхимы.

Однако надежные прогнозирующие факторы для определения показаний к комбинированной трансплантации нуждаются в дальнейшей разработке.

Прогноз. Прогноз почечной дисфункции во многом зависит от течения цирроза печени. Общая летальность при гепаторенальном синдроме достигает 76-90 %. При гепаторенальном синдроме 1-го типа отмечается высокая ранняя летальность (2 недели), но лучший прогноз при соответствующей медикаментозной коррекции альбумином и вазоконстрикторами. При 2-ом типе ГРС средние сроки выживания составляют 4-6 месяцев, однако консервативная терапия менее эффективна. Пациенты с почечной дисфункцией, ответившие положительной динамикой на медикаментозную терапию, живут достоверно дольше, чем те, у кого такая терапия была не эффективна. Прогностическими неблагоприятными маркерами являются уровень креатинина в сыворотке крови выше 221 мкмоль/л и уровень натрия сыворотки ниже 120 ммоль/л. Полное обратное развитие гепаторенального синдрома отмечается при спонтанном восстановлении функции печени или трансплантации донорской печени.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 339 | Нарушение авторских прав