АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медикаментозная терапия.

Базисная терапия цирроза печени.

Диуретики. Диуретикорезистентный асцит являются показанием для отмены мочегонных препаратов и решению вопроса о второй линии препаратов и хирургических методах лечения.

Альбумин (25-50 г ежедневно).

Вазоконстрикторы. Использование висцеральных вазоконстрикторов на сегодняшний день считается наиболее перспективной методикой лечения пациентов с диуретикорезистентным асцитом.

Препараты соматостатина.

Коррекция гипонатиремии (антогонисты вазопрессина – ваптаны).

2. Лечебный лапароцентез. Является общепринятым, безопасным методом лечения асцита. Показанием к его применению является:

- напряженный асцит (не поддающийся консервативной терапии);

- сочетание асцита с отеками.

Условием успешной манипуляции является показатель протромбинового индекса выше 40 %, суточной экскреции натрия больше 10 ммоль, содержание альбумина в пределах 35-40г/л, билирубина не выше 170 мкмоль/л, тромбоцитов не ниже 40 тыс. в 1 мл, креатинина не выше 300 мкмоль/л.

Противопоказанием к парацентезу являются терминальная стадия заболевания, почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. С целью профилактики ятрогенных повреждений (при наличии спаечной болезни, раздутого мочевого пузыря) проведение манипуляции необходимо под контролем ультразвука.

Частота парацентезов должна сопоставляться с количеством принимаемой соли (натрия) и потерями натрия с асцитической жидкостью. Концентрация натрия в асцитической жидкости приблизительно эквивалентна таковой в плазме (в среднем 130 ммоль/л); при удалении 6 литров асцитической жидкости теряется около 780 ммоль натрия (130 ммоль/л × 6л = 780 ммоль). При удалении 10 литров теряется, соответственно, 1300 ммоль натрия. Удаление 10 л асцитической жидкости при соблюдении низкосолевой диеты должно хватать не менее чем на 2 недели. Пациенты, требующие проколов с удалением 10 л чаще, чем каждые 2 недели, явно не соблюдают диетических рекомендаций. Пациенты, потребляющие 88 ммоль натрия в день, экскретируя приблизительно 10 ммоль/сут с немочевыми потерями и не выделяя натрий с мочой, сохраняют избыток натрия в 78 ммоль/сут. Поэтому, выведение 6 л асцитической жидкости удаляет 10-дневный избыток натрия (780 ммоль = 78 ммоль/сут × 10 дней), а 10-литровый парацентез – приблизительно 17-дневный (1300 ммоль = 78 ммоль/сут × 16,7 дней).

Комбинированное использование лапароцентеза, альбумина, периферических вазоконстрикторов и спиронолактона улучшает результаты лечения рефрактерного асцита.

Ультрафильтрация и реинфузия асцитической жидкости. В кровь больного возвращается концентрат, содержащий в 2-4 раза больше белка, чем в асцитической жидкости. К тому же, реинфузированная асцитическая жидкость, которая подвергалась обработке (ультрафильтрация, сорбция) обладает выраженными диуретическим и иммуномодулирующим эффектами.

3. Трансплантация. Трансплантацию печени нужно рассматривать как выбор метода лечения пациентов с диуретикорезистентным асцитом. Как только пациенты становятся невосприимчивыми к стандартной медикаментозной терапии 21-50% из них умирают в течение 6 месяцев. Несмотря на уменьшение асцита и относительное улучшение качества жизни пациентов на фоне медикаментозной терапии, парацентеза и миниинвазивных вмешательств, отдаленная выживаемость без трансплантации не улучшается у большинства больных.

4. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация ветвей чревного ствола. Данный вид вмешательства направлен на снижение портального давления и уменьшение гиперпродукции лимфы в печени. Рандомизированные исследования показали хорошие результаты эмболизации общей и собственной печеночной артерии у больных с тяжелым асцитом.

5. TIPS. Постановка устройства TIPS может привести к существенному уменьшению объема асцита с соответствующим сокращением мочегонных препаратов или потребности в частом использовании парацентеза при быстром накоплении жидкости. Ряд крупных рандомизированных исследований показали преимущества трансъюгулярного портосистемного шунтирования перед крупным лапароцентезом, однако о каких-либо преимуществах в продолжительности жизни не сообщалось. Отмечена более высокая летальность в группе с TIPS, чем после парацентеза. Тем не менее, TIPS на сегодняшний день является терапией второй линии. Установка TIPS рекомендуется для лечения рефрактерного асцита, требующего частых терапевтических парацентезов или печеночного гидроторакса с соответствующей оценкой соотношения риск/польза.

6. Хирургические методы коррекции плазматока. Применяются дуктолиз грудного протока в сочетании с перевязкой левой внутренней яремной вены; наложение лимфовенозного анастомоза на шее; экстраперитонизация печени.

Лимфогенная стимуляция портальной перфузии печени – катетеризация круглой связки печени с введением анитоксидантов (витамин С), спазмолитиков (новокаин 0,5 % - 200 мл), гепатопротекторов (гептрал – 40 мг), раствора никотиновой кислоты, глуюкозы 5 % - 200 мл.

Перитонеовенозное шунтирование – отведение асцитической жидкости из брюшной полости в сосудистое (венозное) русло посредством специального дренажа с клапанным аппаратом. Перитонеовеноозное шунтирование было впервые выполнено с шунтом LeVeen и Denver. Денвер-шунт имеет камерный насос, который помогает передвигаться потоку жидкости в одном направлении. Существенные ограничения его использования обусловлены высоким уровням окклюзии шунтов и дессиминированной внутрисосудистой коагуляции. Смертность во время операции является довольно высокой и достигает от 5 % до 30 %. Слабые отдаленные результаты, чрезмерные осложнения и отсутствие каких-либо преимуществ выживания по сравнению с медикаментозной терапией привели к отказу от этой процедуры. На сегодняшний день показаниями к перитонеовенозному шунтированию являются больные с рефрактерным асцитом, которые в силу различных причин не являются кандидатами на трансплантацию, эндоваскулярную эмболизацию или установку TIPS и которым нет возможности проводить многочисленные лапароцентезы (рубцы, нет условий, далеко от лечебного учреждения и др.).

Хорошо зарекомендовала себя система МАРС – молекулярная система рециркуляции адсорбента (альбуминопосредованная гемофильтрация).

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 455 | Нарушение авторских прав