 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Лечение синусоидальной дисфункции.На сегодняшний день известно о положительном влиянии на функциональное состояние эндотелия препаратов различных фармакологических групп. Однако эти препараты действуют не всегда адресно, чаще опосредованно, через различные механизмы, поэтому конечный результат не всегда предсказуем. При этом назначение их у декомпенсированных больных, при развитии осложнений ЦП, отдаленная безопасность на сегодняшний день в полной мере не изучены и должны быть специфично оценены в дальнейших исследованиях. Не определены четкий выбор и длительность медикаментозной терапии, как для коррекции синусоидальной дисфункции, так и для профилактики ее развития. Исходя из основных патогенетических моментов, лечение синусоидальной дисфункции предполагает: · прямое воздействие на рецепторы эндотелия синусоидов; · влияние на обмен оксида азота и активность синтазы оксида азота; · восполнение дефицита эндотелиальных факторов; · предотвращение действия медиаторов, вызывающих синусоидальную дисфункцию, и защита эндотелия от их воздействия. Основные группы препаратов включают: Препараты соматостатина – стиламин, сандостатин. Доноры оксида азота – нитраты, статины. Эндотелиопротекторы – антиоксиданты, пентоксифиллин, венотоники. Коррекция эндотоксиновой агрессии – препараты лактулозы, антибиотики, про-, пребиотики.
3.3 Тромбоз. На сегодняшний день хорошо установлено, что у пациентов с ЦП возможны как кровотечения, так и тромбозы. Тромботические осложнения включают тромбоз воротной и печеночных вен, интрапеченочный и висцеральный тромбоз. При этом нерешенными остаются вопросы, является ли тромбоз первичным заболеванием, способствующим ускоренному фиброзу и циррозу, осложнением декомпенсации заболевания или же причиной декомпенсации. Интрапеченочноый тромбоз. Внутрипеченочный тромбоз имеет частое распространение при циррозе. Поражение печеночных вен носит очаговый характер и в значительной степени ограничивается венами среднего калибра. Поражение портальных сосудов более равномерно распространено по всей печени. Наблюдается взаимосвязь тромбоза с региональными изменениями размеров цирротических узелков, рецидивными кровотечениями, асцитом или энцефалопатией в анамнезе. Тромбоз воротных вен (ТВВ). Тромбоз воротной вены является существенной вехой естественного течения цирроза печени, и связан с декомпенсацией печеночных функций и развитием основных осложнений ЦП. Распространенность ТВВ увеличивается с прогрессированием ЦП, будучи менее 1 % при компенсированной стадии и более 8-26 % (до 40 %) у кандидатов на трансплантацию печени. При кровотечении из ВРВ пищевода тромбоз воротной вены присутствовал в 17,3 % случаев. При этом наличие тромбоза независимо связано с более высоким риском рецидива кровотечения и годичной летальностью. Восстановление же просвета воротной вены снижало риск кровотечения и отдаленную летальность. То есть, возникновение ТВВ у больных ЦП является неблагоприятным прогностическим фактором. Частичный тромбоз больше распространен, чем полный тромбоз. Однако, несмотря на тщательное обследование (регулярные УЗИ, допплерография), у многих пациентов тромбоз различной степени выраженности и распространенности обнаруживается интраоперационно, при трансплантации. Причиной является часто бессимптомное течение ТВВ (отсутствие специфических признаков). Тромбоз печеночных вен. Характерно, что более чем у 8 % больных синдром Бадда-Киари, последний развивается на фоне цирроза печени. Хотя, по мнению ряда исследователей, внепеченочный тромбоз является вторичным к первичному поражению внутрипеченочной венозной системы. Висцеральный тромбоз (тромбоз висцеральных вен). Ряд исследований указывают о наличии тромбоза висцеральных вен у 18 % больных ЦП. При остром ЖКК висцеральный венозный тромбоз ухудшает краткосрочный прогноз. Патогене з тромбоза при ЦП. Коагуляция и гемостаз являются динамическим процессом, связывающим первичный и вторичный гемостаз с фибринолизом. Гемостатические изменения, которые сопровождают патологию печени, затрагивают все уровни системы коагуляции, приводя к гемостатическому дисбалансу. При этом результат гемостатического дисбаланса случаен. И эндо- и экзогенные факторы могут склонить систему гемостаза или в сторону кровотечения или же тромбоза. Можно выделить три основных патофизиологических механизма, влияющих на систему коагуляции при циррозе печени. Первый включает внепеченочные механизмы: гемодинамические нарушения воротного кровотока, эндотелиальную дисфункцию, виремию, эндотоксемию (бактериальную транслокацию), почечную дисфункцию, которые часто сопровождает цирроз печени. Вторая группа причин включает гемостатический дисбаланс, вызванный, как и при первичных тромбозах, врожденными и приобретенными дефектами про- и антикоагулянтной систем. При целенаправленном обследовании больных ЦП процент выявления тромбогенных заболеваний значительно превышает таковой у пациентов без ЦП. Ряд исследований сообщают о тробофилическом генотипе у 69 % больных с тромбозом воротной вены на фоне ЦП. Среди врожденных заболеваний наиболее часто встречаются дефицит факторов свертывания II и V; среди приобретенных – антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов S, С, антитромбина, анти-Xa фактора, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, болезнь Бехчета, миелопролиферативные заболевания и гипергомоцистеинемия. Однако даже у больных с компенсированным циррозом, основное тромбогенное заболевание трудно обнаружить из-за вторичных изменений в маркерных генах. Третья группа механизмов связна с коагулопатией, непосредственно связанной с естественным течением цирроза печени. При ЦП отмечены изменения во всех фазах гемостаза, вызванные нарушением синтетической функции печени и портальной гипертензией. Механизмы нарушений свертывания крови при этом очень сложны, так как одновременно возникают дефекты как в прокоагулянтной системе, так и в системе антикоагуляции. Дисбаланс про- и антикоагулянтов при прогрессировании ЦП сдвигается в сторону гиперкоагуляции. Прокоагулянтный дисбаланс при этом происходит главным образом из-за снижения уровней протеина С и антитромбина III (вместе с другими про- и антикоагулянтами, синтезируемыми в печени) в комбинации с увеличением уровня фактора свертывания FVIII, имеющего внепеченочное происхождение, что является типичной особенностью при циррозе. Показано, что прокоагулянтный дисбаланс связан с более тяжелым течением заболевания. У пациентов с функциональным классом C по Чайлд-Пью был более выраженный прокоагулянтный дисбаланс, чем у пациентов, отнесенных к классу А. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). ДВС-синдром – это неспецифический патологический процесс, характеризующийся интенсивной активацией системы коагуляции, тромбоцитарного гемостаза, фибринолиза, калликреин-кининовой и других плазменных протеолических систем; повсеместным внутрисосудистым свертыванием крови, агрегацией тромбоцитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков, и блокадой кровообращения в органах. Следствием ДВС-синдрома является развитие глубоких циркуляторных расстройств, гипоксии тканей, нарушениеи функции органов (почек, печени, мозга, легких, сердца и др.), тромбогеморрагий, ацидоза, коагулопатии потребления с развитием неконтролируемых профузных кровотечений. Независимо от исходного состояния больных циррозом печени, имеется больший риск развития развёрнутого ДВС-синдрома по сравнению с больными с нормальной функцией печени, особенно при наличии эндотоксикоза и артериальной гипотензии. При исследовании асцитической жидкости у декомпенсированных больных определяются мономеры фибрина, продукты его распада и небольшое количество фибриногена, что указывает на активный внутрибрюшинный процесс свёртывания. При перитонеовенозном шунтировании, внутривенной инфузии асцитической жидкости фибринолиз, вызванный наличием активаторов плазминогена, обусловливает коагулопатию с соответствующими осложнениями, подтверждающими присутствие ДВС-синдрома у больных ЦП. Лечение. Антикоагулянтная терапия. Данных относительно практического использования антикоагулянтов при ЦП недостаточно и ограничены они опытом у пациентов с тромбозом воротной вены. Полагают, что у больных с компенсированным циррозом печени, развитие тромбоза воротной вены нельзя считать простым его следствием. Поэтому обследование и лечение таких пациентов должно быть таким же, как и у пациентов с ТВВ без цирроза. Показатели рецидива кровотечения не отличались у тех, кто получал или не получал антикоагулянтную терапию. Но летальность была значительно ниже у больных, получавших антикоагулянты. При этом опасность кровотечений диктует необходимость предварительной коррекции синдрома портальной гипертензии. Продолжительность антикоагулянтной терапии у больных ЦП при наличие тромбоза рекомендуется не менее трех месяцев (предпочтительнее в течение шести месяцев). Ряд авторов рекомендуют после ликвидации тромба пожизненное использование противосвертывающих средств. При этом необходима улучшенная диагностика основных тромбогенных заболеваний, совершенствование методологии антикоагулянтной терапии и подбора соответствующих лекарственных препаратов. Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 339 | Нарушение авторских прав |