 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Неосложненный асцит.Режим. Хотя традиционно рекомендуется постельный режим, на практике нет убедительных данных, подтверждающих пользу этой рекомендации. Так как строгий постельный режим может приводить к мышечной атрофии и другим осложнениям Диета. Ограничение соли. Низкое содержание соли в рационе само по себе может создавать отрицательный баланс натрия у 10 % пациентов. Ограничение натрия сопровождалось меньшей потребностью в диуретиках, более быстрым разрешением асцита и меньшими сроками госпитализации. Соль в рационе следует ограничивать примерно до 88 ммоль/сут (5,2 г), что можно достичь, не досаливая пищу и не употребляя готовые продукты. При этом нужно иметь в виду, что некоторые лекарственные препараты, особенно в форме шипучих таблеток, могут иметь высокое содержание натрия. В антибиотиках для внутривенного введения, как правило, содержится 2,1–3,6 ммоль натрия на 1 г. Ограничения приема жидкости. На сегодня нет исследований, которые показали бы положительное или отрицательное влияние ограничения приема воды на разрешение асцита. В строгом ограничении жидкости необходимости нет, поскольку жидкость следует за натрием пассивно. Ограничение жидкости рекомендуют пациентам с гипонатриемией и не получающие в данный момент диуретики. Условно обоснованным порогом для ограничения приема воды считается снижение содержания натрия в сыворотке менее 120-125 ммоль/л. Медикаментозная терапия. Базисная терапия. Мочегонная терапия. Критериями мочегонной терапии являются: - динамика суточного диуреза; - динамика массы тела; - динамика окружности живота; - уровень электролитов, креатинина. Применяются преимущественно петлевые диуретики и антагонисты альдостерона. Оптимальным является сочетание верошпирона и фуросемида в соотношении 100 к 40, с повышением, при необходимости, дозы до 400 мг и 160 мг, соответственно. Показаниями для отмены диуретических препаратов у больных циррозом печени и асцитом являются: • энцефалопатия (в виде прекомы и «хлопающего» тремора); • гипонатриемия (уровень Nа в сыворотке < 120 ммоль/л); • прогрессирующая уремия (креатинин сыворотки > 2,0 мг/дл); • гипокалиемия (уровень калия в крови ниже 3,1 ммоль/л); • гиперкалиемия и метаболический ацидоз (при приеме спиронолактона); • артериальная гипотония; • индивидуальная непереносимость.
3.5.5 Диуретикорезистентный асцит (напряженный, рефрактерный). Диуретикорезистентный асцит определяется как перегрузка организма жидкостью, которая является устойчивой к диете с ограничением приема соли и терапии мочегонными препаратами в максимальных дозировках (400 мг/сут спиронолактона и 160 мг/сут фуросемида) или быстро рецидивирует после лечебного лапароцентеза. Выделяют два типа рефрактерного асцита: • асцит, резистентный к диуретикам: асцит, который не может быть устранен или его ранний рецидив на фоне диеты с ограничением натрия и интенсивной терапии диуретиками; • асцит, не контролируемый диуретиками: асцит, который не может быть устранен, или его ранний рецидив не может быть предотвращен вследствие развития осложнений, ассоциированных с приемом мочегонных препаратов. Отдельно выделяют рефрактерный асцит, при котором невозможна мочегонная терапия из-за наличия сопутствующих осложнений (гипонатриемия, мышечная дистрофия, гидроторакс и др.). По данным статистики, около 10 % пациентов с ЦП и асцитом не восприимчивы к мочегонной терапии. Двухлетняя выживаемость среди пациентов с рефрактерным асцитом составляет в среднем 30 %. Патогенез рефрактерного асцита связан с прогрессированием печеночной недостаточности и почечной дисфункции вследствие гемодинамических расстройств – почечная перфузия и скорость клубочковой фильтрации неуклонно снижаются. Критерии рефрактерного асцита: 1. Длительность лечения: интенсивная диуретическая терапия и ограниченная солью диета в течение как минимум одной недели. 2. Эффективность лечения: неадекватное мочегонной терапии снижение веса (менее 0,5-0,8 кг) с неадекватной (<78 ммоль/сут) мочевой экскрецией натрия в течение более 4-х дней. 3. Ранний рецидив асцита: появление напряженного асцита в течение 4-х недель после полной его мобилизации. 4. Осложнения, индуцированные приемом диуретиков (несмотря на профилактические мероприятия): • печеночная энцефалопатия: прекоматозное состояние больного, “хлопающий тремор”; • почечная дисфункция: - повышение уровня сывороточного креатинина более 180 мкмоль/л; - снижение концентрации сывороточного натрия менее 120 ммоль/л (125 ммоль/л) на фоне ограничения приема жидкости; - гипокалиемия (менее 3,0 ммоль/л) или гиперкалиемия (более 6 ммоль/л), алкалоз. Внутривенное однократное введение 80 мг фуросемида(может вызвать острое снижение почечной перфузии) можно использовать как внутривенный тест для выявления диуретикорезистентных пациентов. Если в течение 8 часов выделяется более 50 мл натрия с мочой, то это чувствительные к мочегонной терапии пациенты, если же менее 50, то не чувствительные – диуретикорезистентные. Методы лечения диуретикорезистентного асцита: 1. Медикаментозная терапия. 2. Парацентез. 3. Трансплантация печени. 4. Эндоваскулярная эмболизация. 5. Трансъюгулярное портосистемное шунтирование. 6. Хирургическая коррекция плазматока.
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 542 | Нарушение авторских прав |