АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕВРОЗОВ

Учение о неврозах исторически характеризуется двумя
тенденциями. Одни исследователи исходят из признания того,
что существование невротических феноменов полностью детер-
минировано определенными патологическими механизмами чис-
то биологической природы, хотя и не отрицают роли пспхиче-

ской травмы в качестве пускового механизма и возможного
условия возникновения заболевания. Однако сама психотравма
при этом выступает как одна из многих возможных и равно-
ценных экзогений, нарушающих гомеостаз. Такое понимание
психогенного характера заболевания даже в случае его призна-
ния является весьма ограниченным. Естественно, что сторон-
ники этого направления связывают успехи в области изучения
природы неврозов с дальнейшим прогрессом биологических ис-
следований в патологии и совершенствованием техники лабора-
торных исследований. Чаще в скрытой, а иногда и в явной
форме это направление исходит из того, что прогрессивной тен-
денцией в изучении неврозов является уничтожение невроза
как самостоятельной категории вообще посредством постоян-
ного и все большего сужения их границ.

С указанным направлением в изучении неврозов связан
принцип негативной их характеристики и диагностики, т. е.
отнесения к неврозам только тех заболеваний, при которых
отсутствуют органические изменения. Возникшая при этом не-
обходимость уточнения негативных характеристик невроза пу-
тем соответствия надежности диагностического заключения с
достигнутым уровнем техники лабораторных исследований на-
шла четкое отражение в формулировании понятия негативной
диагностики невроза Raymond (1907), подчеркнувшим, что для
неврозов характерно отсутствие органических изменений, от-
крываемых современными методами исследования.

Верное замечание С. Н. Давиденкова (1963) о принципиаль-
ной недостаточности понятия негативной характеристики нев-
роза требует, однако, уточнения. Оно правомерно применитель-
но к диагностике неврозов, осуществляемой на основании од-
них лишь негативных характеристик. Что же касается самого
этого понятия, то ценность его очевидна по крайней мере в
двух аспектах: во-первых, в плане нацеленности врача на
возможно более полное обследование больных с нарушениями,
диагностируемыми как неврозы, ввиду отсутствия в трудных
случаях четких границ между неврозами и неврозоподобными
расстройствами непсихогенной природы и трудностей такого
разграничения по одним лишь симптоматическим проявлениям;

во-вторых, с учетом того, что тщательное клинико-лаборатор-
ное исследование позволяет установить природу и значение
органического компонента при сочетаниях неврозов с другими
заболеваниями, а также выявить во многих случаях особенно
тяжело протекающих неврозов органическую основу, облегчаю-
щую возникновение невротического срыва и участвующую
в формировании клинических симптомов невроза.

Применение в необходимых случаях метода прижизненного
морфологического исследования (контрастная нейрорентгено-
графия) свидетельствует о том, что в современной клинике
неврозов негативная их характеристика играет важную роль

в клинической дифференциации неврозов, смешанных форм и
неврозоподобных состояний.

Первой из указанных выше тенденций в изучении природы
неврозов противостоит вторая, последователи которой исходят
из предположения о том, что вся клиническая картина невро-
зов может быть выведена из одних лишь личностных психоло-
гических механизмов; что же касается любого соматического
исследования, то получаемая с его помощью информация рас-
сматривается в этом случае как принципиально безразличная
для понимания клиники, генеза и терапии невротических со-
стояний.

Хорошо известны неадекватные попытки позитивной харак-
теристики неврозов, идущие от фрейдизма и генетически свя-
занных с ним концепций. Общее, что их объединяет, — это
представление о неврозе и его психогенезе как о материализа-
ции вытесненных в бессознательное биологических влечений,
прежде всего сексуальных и агрессивных, при игнорировании
реальной ситуации и социально значимых личностных харак-
теристик.

В последние десятилетия некоторые специфические точки
зрения на природу неврозов в зарубежной психоневрологии свя-
заны с бихевиоризмом, экзистенциализмом, гуманистической
психологией и др. В распространенной в настоящее время во
многих западных странах концепции бихевиор-терапии отри-
цается существование невроза в качестве самостоятельной но-
зологической единицы. С точки зрения бихевиористов реально
существуют лишь отдельные невротические симптомы как ре-
зультат неправильного процесса научения (Eysenck, Rachman,
1965; Wolpe, 1969, и др.). При этом также игнорируется роль
сознательных социальных факторов личностного функциони-
рования.

Еще дальше идут экзистенциалисты, для которых неврозй
вообще не являются болезнью, имеющей свои нейрофизиологи-
ческие механизмы. Подобно другим психическим расстройст-
вам, невроз представляет собой только «особую форму отчуж-
денного существования больного» (May, 1969, и др.). Для
Rogers (1951), одного из представителей гуманистической пси-
хологии, невроз — следствие неудовлетворения имманентно
присущей каждому человеку потребности в самоактуализации.

Наиболее радикальную позицию занимают представители
псевдонаучного, одно время весьма модного направления в за-.
падной психиатрии, известного под названием «антипсихиат-
рия», которые полагают, что невроз является не болезнью,
а «нормальным поведением в ненормальном обществе» (цит.
по Strotzka, 1973).

В советской литературе понятие позитивной диагностики
веврозов, основанное на материалистической психологии и фи-
зиологии, представлено главным образом в трудах В. Н. Мяси-

щева '(I960). Сущность позитивной диагностики, тесно связан-
ная с его патогенетической концепцией неврозов, вытекает из
признания категории «психогенного», включающей в себя сле-
дующие основные положения: 1) психогения связана с лично-
стью больного, с психотравмирующей ситуацией, трудностью
этой ситуации, с неспособностью личности в данных конкрет-
ных условиях самостоятельно разрешить ее; 2) возникновение
и течение невроза более или менее связаны с патогенной си-
туацией и переживаниями личности: наблюдается определен-
ное соответствие между динамикой состояния больного и изме-
нениями психотравмирующей ситуации; 3) клинические прояв-
ления невроза по своему содержанию в определенной степени
связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями
личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее
стремлениями, представляя аффективную реакцию, патологиче-
скую фиксацию тех или иных ее переживаний; 4) отмечается
более высокая эффективность психотерапевтических методов
по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клини-
ческим проявлениям сравнительно с биологическими воздей-
ствиями.

Подчеркнутая выше сложность природы невроза в полной

мере раскрывает и трудности его определения.

Невроз — психогенное (как правило, конфликтогенное)
нервно-психическое расстройство, которое возникает в резуль-
. тате нарушения особенно значимых жизненных отношений че-
ловека, проявляется в специфических клинических феноменах
при отсутствии психотических явлений.

Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью патоло-
гических нарушений, независимо от его длительности, что со-
ответствует пониманию невроза И. П. Павловым как срыва
высшей нервной деятельности, который может продолжаться
дни, недели, месяцы и даже годы; во-вторых, психогенной при-
родой заболевания, которая, согласно В. Н. Мясищеву, опреде-
ляется существованием связи между клинической картиной
невроза, особенностями системы отношений и патогенной кон-
фликтной ситуации больного; и, в-третьих, специфичностью
^ клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоцпо-
нально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

Отсутствием психотических симптомов, как это видно из
приведенного определения невроза, последний отличается от
психоза, в том числе психогенной природы.

Н. И, Фелинская (1967, 1972) подразделяет психогенпи на
неврозы, с одной стороны, и реактивные состояния, — с другой
Синонимами последних автор считает психогенные и ситуаци-
онные реакции.

Утверждение в советской психиатрии таких клинических
категорий, как приобретенная психопатия, невротическое раз-
витие, осложнило задачу разграничения неврозов и психопатий.

Таблица 1
Классификация

неврозов в работах отечественных авторов и согласно Международной статистической классификации болезней,
травм и причин смертности VIII пересмотра

клинического их течения — на невротические реакции, невро-
тические состояния (неврозы) и невротические развития.

Пытались группировать неврозы и по этиологическим при-
знакам: неврозы вины, фрустрации, агрессии и др.; информа-
ционные неврозы (от недостатка информации и от избытка
ее); неврозы ситуационные и реактивные; с учетом генетиче-
ского критерия — конституциональные и реактивные (приобре-
тенные); по принципу убывания роли фактора среды и возрас-
тания роли особенностей личности; неврозы, возникающие под
влиянием условий жизни; краевые, слоевые и ядерные (Schultz,
1936).

Преимущественно с учетом патогенетического фактора
предлагается выделение неврозов в виде невротических реак-
ций — вегетативно-аффективных и условнорефлекторных нару-
шений, с одной стороны, а при решающем значении особенно-
стей развития личности — первичного и вторичного невротиче-
ского развития,—с другой (Hock, 1975). Неврозы выделяли по
признаку профессии — неврозы руководящих кадров, неврозы
актеров и др.; по конституции — атлетические неврозы и даже
по определенным событиям в жизни общества и месту возник-
новения неврозов — военные, окопные неврозы и т. д.

Такое многообразие группировок становится понятным, если
учесть, во-первых, наличие широкого спектра переходных и
смешанных картин (что как раз и типично для современной
клиники неврозов) с неизбежной кодировкой их по преобла-
дающим клиническим проявлениям и, во-вторых, то, что невро-
зы выступают как заболевания, в механизмах развития кото-
рых теснейшим образом переплетаются биологические, психоло-
гические и социальные этиопатогенетические факторы, само
разделение которых на этиологические и патогенетические в
обычном их понимании при неврозах особенно затрудни-
тельно.

Ближе всего к клинико-патогенетической классификации
находится группировка неврозов, обоснованная с позиций уче-
ния И. П. Павлова, поскольку она больше других учитывает
ряд критериев клинического, этиологического и патогенетиче-
ского плана.

Ее основным недостатком является весьма ограниченный
учет в этиопатогенезе неврозов роли психологических и соци-
альных механизмов. Именно поэтому столь важное значение
в развитии этой классификации приобрели работы В. Н. Мяси-
щева (1960), в которых было показано, что основные клини-
ческие формы неврозов (неврастения, истерия и невроз навяз-
чивых состояний) могут быть поняты также как зафиксирован-
ные особенности отдельных механизмов болезненного восприя-
тия и переработки жизненных трудностей, переживаемых чело-
веком. Им была сделана попытка соотнести основные формы
неврозов с типами психологических конфликтов (см. главу VI),

приводящих к срыву высшей нервной деятельности, клиниче-
ски представляющему собой различные формы невротических

состояний.

Интересной попыткой дальнейшего учета психологических

механизмов неврозов при их группировке является работа
С. В. Цуладзе (1976), который, опираясь на психологию отно-
шений, разработанную В. Н. Мясищевым, его сотрудниками и
последователями (Яковлева Е. К., 1958; Зачепицкий Р. А.,
1973; Карвасарский Б. Д., 1975; Мурзенко В. А., 1975; Мягер
В. К., 1976; Личко А. Е., 1977, и др.), высказывает предполо-
жение, что дезорганизация личности в формах, в которых она
проявляется в психопатологической картине невротического
состояния, должна иметь определенную связь с типом нарушен-
ных отношений. Выделяя три уровня личностной организации,
автор предлагает следующую группировку невротических форм
в соответствип с этими уровнями. Ступени отношения «Я»
к собственному телу соответствуют истерический, ипохондри-
ческий и системный неврозы; ступени отношения «Я» к пред-
метам и лицам соответствуют фобический, навязчивый и нев-
растенический неврозы и, наконец, ступени обобщенного отно-
шения «Я» к действительности соответствуют невроз страха,
синдром невротической деперсонализации и дереализации п де-
прессивный невроз, где на высших уровнях интеграции лично-
сти страдает либо чувство безопасности, либо чувство реально-
сти, либо доверие к будущему. Автор подчеркивает, что такой
путь представляет собой также возможное направление разра-
ботки систематики неврозов, специально учитывающей уровень
интегрированных отношений личности.

Возвращаясь к табл. 1, мы видим, что большинство отече-
ственных авторов выделяют 3 классические формы неврозов:

неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний. Некото-
рые авторы (Гаккель Л. Б., 1960; Давиденков С. Н., 1963;

Допенко. С. Н., Первомайский Б. Я., 1964), ссылаясь на учение
И. П. Павлова, в качестве третьей основной формы используют
не невроз навязчивых состояний, а психастению. Большинство
же других авторов относят последнюю к психопатиям и счи-
тают более обоснованным выделение невроза навязчивых со-
стояний в качестве самостоятельной формы. Не получает под-
держки предложение А. М. Свядоща (1971) выделить в каче-
стве отдельных форм невроз ожидания и шоковый невроз. Пра-
вильнее говорить о синдроме тревожного ожидания, который
может быть представлен в клинике разных пограничных форм
патологии (Ушаков Г. К., 1978). Выделение специального нев-
роза ожидания едва ли целесообразно, так как он обязательно
входит в структуру большинства клинических картин неврозов
с механизмами дезавтоматизацпи нейровегетативных и нейросо-
матических функций (идет ли речь об эрейтофобии, кардиофо-
бии, профессиональных дискинезиях — писчем спазме, спазмах

2*

у музыкантов и др.). Что же касается шоковых неврозов, то
обоснованнее рассматривать их в рамках психогенных (или
ситуационных) реакций так же, как и структурные неврозы
Б. Я. Первомайского (1974).

Более сложным представляется вопрос о так называемых
системных неврозах, иными словами, первичных психогенных
нарушениях высшей нервной деятельности локального харак-
тера, определенной структуры корково-подкорковой системы го-
ловного мозга, обусловливающих избирательное расстройство
функциональной деятельности отдельных анатомо-физиологиче-
ских систем — сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыха-
тельной и др. Необходимость выделения системных неврозов
обосновывают в своих работах В. Н. Мясищев (1959),
И. М. Аптер (1964) и др. Вместе с тем системные неврозы в:

качестве отдельной формы указаны лишь в классификаций
Б. Я. Первомайского (см. табл. 1). Системный невроз, как от-
мечает И. М. Аптер (1966), понятие динамическое. На практи-
ке чаще всего психогенное расстройство, возникнув первона-
чально как системное, перерастает в общий невроз и, напротив,
в клинической картине общего невроза со временем определяю-
щее значение может приобретать расстройство преимуществен-
но какой-либо одной системы. С учетом этого на данном этапе
клинико-патогенетического изучения проблемы системные на-
рушения, по-видимому, целесообразнее рассматривать в каче-
стве синдромов общего невроза.

Трудности отграничения отдельных форм неврозов, даже в
рамках трех классических их форм, значительно возросли
в последние десятилетия в связи с патоморфозом неврозов и
сближением их клинических картин. Естественной поэтому
кажется тенденция к увеличению числа неврозов путем превра-
щения в самостоятельные формы ведущих невротических, пре-
имущественно психопатологических, синдромов — ипохондриче-
ского, депрессивного и др.

Наиболее полное выражение эта тенденция находит в Меж-
дународной классификации болезней VIII пересмотра, в кото-
рой числится уже 8 невротических форм. Для неврозов в ней
отведен раздел 300, который содержит следующие шифры:

300.0—невроз страха, 300.1—истерический невроз, 300.2—
фобии невротические, 300.3 — обсессивно-компульсивный нев-
роз, 300.4 — депрессивный невроз, 300.5 — неврастения,
300.6 — деперсонализационный синдром, 300.7 — ипохондриче-
ский невроз, 300.8 — другие неврозы, 300.9 — неуточненные
неврозы.

В разработанном нами глоссарии' отмечены недостатки

' Карвасарский Б. Д., Тупицы н Ю. Я. Глосса-
рий. Основные формы и синдромы для унифицированной
клинической оценки состояния больных неврозами. — М.,
1974.

Международной классификации болезней VIII пересмотра:

смешение в ней форм и синдромов неврозов, а также выделение
без достаточно убедительных теоретических и клинико-практи-
ческих обоснований в качестве отдельных форм некоторых
синдромов. Если в интересах сближения позиций отечественных
и зарубежных авторов (например, в целях осуществления ши-
роких и сопоставимых эпидемиологических исследований, сов-
местного изучения патогенетических механизмов неврозов) и
представляется целесообразным применение в нашей стране
Международной классификации, то необходимо также обратить
внимание на некоторые недостаточно ясно сформулированные
в этой классификации положения. Они могут стать причиной
диагностических ошибок, тем более что помощь больным нев-
розами часто оказывают не только психиатры, но и терапевты,
невропатологи, психотерапевты и др.

Как показывает наш опыт, значительные трудности возни-
кают при диагностике невроза страха. Несомненна гипердиа-
гностика этой формы, так как недостаточно ясно обращается
внимание на то, что к неврозу страха как самостоятельной
форме следует относить лишь те редко встречающиеся карти-
ны, которые полностью исчерпываются тревогой и страхом, без
достаточно четкой фабулы. В то же время на основании кли-
нического опыта видно, что у больных неврозами подобные
состояния наблюдаются относительно редко, чаще всего как
весьма кратковременный эпизод в инициальной стадии невроза.
Недоучет этого обстоятельства приводит к неоправданно широ-
кому использованию шифра 300.0 и к неизбежным диагности-
ческим ошибкам. Нередко к неврозу страха неправильно отно-
сят дебюты эндогенных психозов, органических заболеваний
нервной системы с преимущественно диэнцефальной локализа-
цией и некоторые сосудистые заболевания головного мозга.

Клинически мало оправдано отнесение фобий невротических
(шифр 300.2) и обсессивно-компульсивного невроза (шифр
300.3) к отдельным формам неврозов. По существу в клинике
они выступают как синдромы невроза навязчивых состояний.
Следует отметить, что фобический синдром встречается значи-
тельно чаще, чем обсессивно-компульсивный. Как правило, об-
сессивно-компульсивный синдром сопровождается фобическими
образованиями, выраженными в большей или меньшей степени.
Изолированные формы обсессивно-компульсивного синдрома
являются обычно проявлениями психопатий психастенического
круга, некоторых эндогенных психозов и органических заболе-
ваний головного мозга.

Совершенно не оправдано выделение деперсонализационного
синдрома в ряду других форм неврозов. За исключением от-
дельных крайне редких случаев деперсонализации чисто нев-
ротической природы, этот синдром выступает как проявление
соматопсихической деперсонализации при органических пора-

жениях центральной нервной системы, маниакально-депрессив-
ном психозе и шизофрении. Здесь следует упомянуть работу
В. Ю. Воробьева (1971), в которой показано, что деперсонали-
зация является характерным признаком благоприятно проте-
кающих процессуальных заболеваний, начинающихся в юно-
шеском возрасте.

Трудно согласиться и с выделением ипохондрического нев-
роза (шифр 300.7). Правильнее говорить об ипохондрическом
синдроме, который встречается при всех основных формах нев-
розов. В тех случаях, когда ипохондрия составляет основную
клиническую картину и отличается терапевтической резистент-
ностью, обычно при тщательном психопатологическом анализе
устанавливают сенесто-ипохондрический сипдром или ипохонд-
рическое развитие в рамках психопатии, патологических разви-
тии личности и органических заболеваний головного мозга.

При обсуждении Международной классификации неврозов
советскими специалистами подчеркивалась необходимость до-
полнения статического принципа классификации характеристи-
кой динамики течения, что особенно существенно при всех
формах пограничных состояний. В качестве попытки представ-
ления динамического аспекта неврозов следует рассматривать
три этапа динамики затяжных форм неврозов, описываемых
В. В. Ковалевым (1976). Первый этап автор назвал этапом
невротической реакции. Клиническая картина здесь почти пол-
ностью исчерпывается реактивно-невротическими симптомами,
отвечающими в той или иной степени известным критериям
Jaspers (1948). На втором этапе зависимость клинических про-
явлений невроза от ситуации убывает, а на первый план на-
чинают выступать заостренные особенности личности, т. е.
преморбид личности, конституция, реактивность, резидуальная
органическая церебральная недостаточность и др. Этот этап ав-
тор называет этапом невротического состояния. И, наконец, на
третьем этапе (невротического развития) возникают спонтан-
ные изменения настроения, фиксируется невротический тип
реагирования, происходит саморазвитие невротических и пато-
характерологических проявлений, которые в известной степени
отрываются от неблагоприятных ситуационных воздействий.

Этапы динамики затяжных форм психогенных заболеваний,
разработанные В. В. Ковалевым главным образом на материа-
лах клиники неврозов в детском возрасте, несомненно отражают
ряд закономерностей динамики неврозов и у взрослых, описан-
ных в разных планах и другими авторами: В. Н. Мясищевым
'(I960), Н. Д. Лакосиной (1970), Г. К. Ушаковым (1978) и др.
В частности, В. Н. Мясищевым предлагалось выделять две
формы неврозов — реактивную и невроз развития. При первой
доминирует тяжесть психотравмирующих обстоятельств (ситуа-
ции), при второй основная роль принадлежит особенностям
личности, которые способствуют созданию патогенной обета-

новки и обусловливают чрезмерную ее выраженность и дли-
тельность.

Наиболее частыми и хорошо изученными клиническими ва-
риантами невротических развитии являются астенический, ис-
терический, обсессивный и эксплозивный.

Проблема «почвы» при неврозах — это также проблема нев-
рологической рубрификации неврозов, так как сочетания нев-
ротического и церебрального органического расстройств неред-
ки в современной клинике неврозов, в особенности при затяж-
ных тяжелых их формах. Исследования С. Н. Давиденкова
(1963), Б. Д. Карвасарского (1969), А. М. Вейпа, И. В. Род-
штата, Е. М. Попова (1974), В. К. Мягер (1976) и др. создают
известные основания для неврологической рубрификации невро-
зов, которая может быть представлена в виде так называемых
чистых неврозов, неврозов на фоне остаточных явлений ранее
перенесенных органических заболеваний головного мозга и нев-
розов, сочетающихся с текущим церебральным процессом.

Разумеется, такая рубрифпкация должна учитывать необхо-
димость четкого разграничения нервно-психических расстройств
невротической, т. е. психогенной, природы и сходных с ними
неврозоподобных расстройств, являющихся следствием сомати-
ческой и нервно-органической патологии, имеющей инфекцион-
ную, интоксикационную, травматическую и иную этиологию.

Таким образом, современная классификация неврозов в боль-
шей мере учитывает, помимо клинических форм неврозов, так-
же динамику их течения и в целом ту почву, на которой воз-
ник невроз, что в будущем должно найти специальное отраже-
ние в классификации неврозов с использованием дополнитель-
ных кодировочных знаков.

Любые шаги в направлении усовершенствования существую-
щих группировок вне соответствия с достигнутым уровнем на-
ших знаний о природе неврозов, опережающего характера, ока-
зываются недостаточно эффективными в практике здравоохра-
нения. Как показал в своем исследовании Kendell (1973), боль-
шинство английских психиатров, например, не обратили ни
малейшего внимания на новую Международную классифика-
цию болезней VIII пересмотра и на глоссарий к ней, предпочи-
тая пользоваться небольшим набором простых диагностических
обозначений, что, по мнению автора, отражает недоверие прак-
тических врачей к диагностическим разграничениям, этиологи-
ческим предположениям и отсутствие интереса к формальным
номенклатурам.

Для широкого круга врачей в конечном счете наиболее
адекватными являются классификации, в которых группировка
патологических расстройств производится в целях повышения
степени дифференциации лечебных воздействий, что примени-
тельно к неврозам требует максимального учета не только осо-
бенностей их клинических проявлений, но и этиопатогенетиче-

ских механизмов в их биологических, психологических и соци<
альных аспектах. Разработка подобной классификации пред-
ставляет собой задачу будущего.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 463 | Нарушение авторских прав