АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Астения — состояние нервно-психической слабости — входит
в клиническую картину различных нервно-психических и сома-
тических симптомокомплексов и нозологических форм. В лег-
кой степени астения — постоянный симптом почти любого за-
болевания; нередко встречается она и у здоровых в состоянии
утомления и переутомления. Однако, являясь по своей природе
общепатологическим, астенический синдром возникает всегда
только в клиническом видоизменении и при развитии психиче-
ской патологии появляется не просто астения, а астения невро-
тическая, органическая, шизофреническая и т. д. (Мелехов
Д. Е., 1960; Снежневский А. В., 1975).

Термин «астения» ввел в 1735 г. Brown, предположивший,
что многие заболевания нервной системы можно связать с ее
возбуждением или истощением. В виде отдельного синдрома ас-
тенические жалобы в качестве невротических были выделены
в 1765 г. Whytt, который описал нервность (nervousness), на-
поминающую неврастению. Настоящая эпоха развития пред-
ставлений о «нервной слабости» начинается вскоре после опуб-
ликования статьи Beard (1869), в которой сообщалось о суще-
ствовании некоторых признаков и симптомов, обозначенных им
термином «неврастения». В настоящее время все эти представ-
ления имеют, конечно, лишь историческое значение.

Астенический синдром — один из самых частых в клинике
неврозов. Он установлен нами (Мясищев В. Н., Карвасарский
Б. Д., 1967) у 219 из 643 больных неврозами, т. е. у 34,1%.
Многие авторы указывают на увеличение астенических прояв-
лений при неврозах в последние десятилетия (Телешевская
Э. М., Погибко Н. И., 1965; Кабанов М. М. и др., 1966; Крейнд-
лер А., 1963; Wihnars, 1965; Terrasse, 1965).

Описаны десятки симптомов, составляющих невротическую
астению. Cohen (1948, 1950) указывает 28 симптомов: наклон-
ность к слезам (95% случаев), одышку (90%), раздражитель-
ность (87 %), околосердечные боли (85 %), головокружение

(78%), ощущение слабости (70%), тревогу, беспокойство
(60,7% случаев); чувство усталости занимает лишь 18-е место.

Иное соотношение признаков установлено памп при изуче-
нии структуры невротической астении (Малкова Л. Д., 1977).
С помощью разработанной на основе многопрофильного лично-
стного опросника шкалы астении, включающей в себя 42 при-
знака, были получены данные, характеризующие астенические
проявления и их уровни у больных неврозами по сравнению со
здоровыми людьми. Окончательная обработка шкальных оценок
По программам факторного и последовательного статистическо-
го анализов позволила выделить признаки шкалы, в наиболь-
шей степени характеризующие астению при неврозах. Приво-
дим эти признаки, расположенные с учетом их диагностиче-
ской ценности: когда я просыпаюсь, то не чувствую себя све-
жим и отдохнувшим; я испытываю общую слабость; я чувст-
вую себя усталым; мне трудно сосредоточиться на каком-либо
вопросе или задаче; меня утомляют люди; мои планы представ-
ляются мне настолько трудновыполнимыми, что я легко отка-
зываюсь от них; мои глаза устают при длительном чтении;

я забывчив; мой слух так чувствителен, что это раздражает
меня. В целом же полученные данные вполне согласуются с кли-
ническими представлениями об астеническом синдроме при нев-
розах, для которого наиболее типична триада следующих бо-
лезненных нарушений: собственно астения, вегетативные про-
явления и расстройства сна.

Собственно астения включает в себя повышенную утомляе-
мость, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и вни-
мания. Снижение способности к концентрации внимания при-
водит к рассеянности и вторично к затруднениям запоминания.
Весьма характерно также механическое чтение без усвоевия
содержания прочитанного. Указанные нарушения сопровожда-
ются, как правило, повышенной возбудимостью, раздражитель-
ностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью на-
строения, которое неадекватно повышается при незначитель-
ной удаче и резко ухудшается при малейшей неудаче. Эмоцио-
нальная реакция неадекватна силе раздражителя. Кроме того,
для больных типичны нетерпеливость и плохая переносимость
ожидания.

Одним из постоянных проявлений собственно астении явля-
ется повышенная чувствительность больных как к сенсорным
раздражителям (громкие звуки, шум, яркий свет и др.), так
п к проприо- и интероцептивным. Это разнообразные неопре-
деленные и неприятные ощущения со стороны кожных покро-
вов, слизистых оболочек, мышц и внутренних органов. Послед-
нее обстоятельство делает понятным частое у больных невро-
зами сочетание астенического и ипохондрического синдромов.
Вегетативные расстройства выражаются в лабильности пуль-
са и артериального давления, стойких спонтанных дермографи-

ческих реакциях, общем и дистальном гипергидрозе и др. Час-
то отмечаются головные боли.

Последним проявлением астенической триады является на-
рушение сна. Для астенического синдрома характерны нару-
шение засыпания, сон с пробуждениями ночью и наиболее
легкие проявления диссомнии. После ночного сна больные
обычно жалуются на чувство разбитости, отсутствие ощущения
бодрости, отдыха. Субъективная оценка ночного сна как не-
полноценного, недостаточного влияет на настроение и самочув-
ствие не только утром, но и в течение дня. Снижение работо-
способности многие больные относят за счет отсутствия полно-
ценного сна, возникают тревожная мысль об истощении мозга
от недосыпания и тревожное ожидание следующей ночи. Одна-
ко выраженной сонливости днем у подавляющего большинства
больных неврозами с указанными нарушениями не наблю-
дается.

Выделяют три формы астенического синдрома: гиперстенп-
ческую, раздражительной слабости и гипостенпческую, которые
рассматриваются либо как последовательные стадии астениче-
ского синдрома, либо в качестве самостоятельных его форм.
При этом допускается, что начальные стадии при быстром раз-
витии болезни могут остаться незамеченными и выпасть пз
поля зрения врача.

Признаками гиперстенической формы являются повышение
раздражительности, несдержанность, нетерпеливость. Имею-
щаяся повышенная активность беспорядочна, отсутствует ее це-
ленаправленность, больные легко переходят от одного вида
деятельности к другому. Однако ввиду отсутствия достаточных
сил каждый из зтих видов деятельности остается незавершен-
ным, Повышенная возбудимость часто выражается в слезливо-
сти, которая не была свойственна больному раньше.

Противоположная форма астении — гипостеническая — от-
личается прежде всего более выраженным компонентом собст-
венно астении, как психической, так и физической. У больных
снижаются работоспособность и интерес к окружающему. Они
постоянно чувствуют себя усталыми, вялыми, иногда сонли-
выми.

Форма раздражительной слабости занимает промежуточное
положение. При ней наблюдаются повышенная возбудимость
и в то же время слабость, истощаемость, а также легкие пере-
ходы от гиперстении к гипостенпи, от чрезмерной активности
к апатии.

В описанном виде астенический синдром наиболее часто
встречается при неврастении. У больных с истерическим невро-
зом своеобразие астении заключается в диссоциации между
предъявляемой и истинной ее выраженностью, в ситуационной
обусловленности, зависимости ее от установок больного, элек-
тивном характере астении. Нередко больные истерией, ярко в

демонстративно предъявляющие тяжелую астению и почти пол-
ную невозможность заниматься любым видом работы, в изби-
рательных ситуациях при положительной установке способны
к многочасовому и напряженному труду. Эти особенности асте-
нии, хотя и в меньшей степени, характерны также для осталь-
ных форм неврозов.

Астенические состояния невротического генеза необходимо/
дифференцировать с астенической формой психопатии. Для
последней характерны (Бамдас Б. С., 1961) полпморфность в
изменчивость симптоматики и особенности течения. Астениче-
ское состояние не является здесь отдельным эпизодом, возник-
шим в связи с психогенными факторами, а характерно для
человека на протяжении всей его жизни, легко появляясь под
влиянием самых различных причин: фатигаций, психогений,
при соматических заболеваниях, травмах и др.

Большие трудности нередко возникают при отдифференпи-
ровании невротической астении от астенического синдрома при
травматических поражениях, сосудистых и иных органических
заболеваниях мозга, от астенической симптоматики при вяло-
текущей шизофрении.

Астенический синдром у больных с последствиями травм го-
ловного мозга характеризуется дисмнестическими расстройства-
ми, сужением круга интересов, появлением взрывчатости, экс-
плозивности, повышенной внушаемости. Отмечаются трудности
в приспособлении к жизни в различных ее сферах — трудовой,
семейной и др. Вегетативные нарушения более выражены, чем
при неврозах, что связано с наличием органической диэнце-
фальной недостаточности.

При сосудистых церебральных заболеваниях психическая
астения может проявляться преимущественно в эмоциональной,
интеллектуальной или волевой сфере (Авербух Е. С., 1965,
1969). В ряде случаев наблюдаются эмоциональная гиперэсте-
тическая слабость и «недержание эмоций» (в частности, бес-
причинная и безудержная слезливость); на передний план у
других больных выступает астеническое мышление, характе-
ризующееся замедлением и затруднением его; у третьих сни-
жается способность к волевому усилию.

При других органических заболеваниях головного мозга
астенический синдром проявляется в психической слабости,
раздражительности, недержании аффекта, эйфории, тревожно-
боязливом, ипохондрическом или безучастно-депрессивном на'
строении (Бамдас Б. С., 1961). Типичны расстройства сна в
виде диссомнии, вегетативные нарушения и сенестопатии. От-
мечается значительное снижение психических функций, преж*
де всего внимания и памяти. Эти нарушения носят стойкий в
длительный характер.

Астенические состояния могут быть началом шизофреничек
ского процесса. Особенностей астенических проявлений при шизофрении и вопросов их дифференциальной диагностики каса-
лись многие авторы (Наджаров Р. А., 1955; Бамдас Б. С.,
1961; Шостакович Б. В. и др., 1975, и др.).

Для астенического синдрома при шизофрении характерна
значительная выраженность и нарастающая тяжесть астениче-
ской симптоматики, которая по мере течения заболевания ока-
зывается все менее зависящей от внешних условий и деятель-
ности больного. Физический компонент астении выражен не-
резко. Раздражительность становится все более неадекватной,
интенсивность вегетативных расстройств уменьшается, они
сменяются сенестопатиями. Со временем астенические проявле-
ния начинают все более сочетаться с вялостью, апатией, сни-
жением побуждений, аффективным снижением и расстройства-
ми мышления. К астении довольно быстро присоединяются об-
сессивные, ипохондрические и деперсонализационные явления.

Во всех спорных случаях при дифференциальном диагнозе
невротической и шизофренической астении решающее значение
имеет появление специфически шизофренических симптомов,
даже нерезко выраженных, рудиментарных, относящихся по
степени тяжести к более глубоким уровням расстройств пси-
хической деятельности по сравнению с астеническим уровнем.

ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ

Со времени первого описания навязчивых явлений Platter
в 1617 г. им посвящена практически необозримая литература,
большая часть из которой представляет в настоящее время
скорее исторический интерес.

Навязчивые явления могут встречаться не только при раз-
личных нервно-психических заболеваниях, но и у здоровых
людей в момент усталости, при боязливости, неуверенности
,(Авербух Е. С., 1936; Kahn, 1928). П. Б. Ганнушкип (1933)
механизм образования навязчивых состояний считал близко
стоящим к механизму образования привычек.

Наиболее полное определение феномена навязчивости в ли-
тературе последних лет мы находим у Н. К. Липгарт (1974).
Это внезапное появление мысли, представления и других явле-
ний, не связанных в данный момент с содержанием сознания
и поэтому воспринимаемых больными как чуждые, эмоциональ-
но неприятные, однако с пониманием того, что все это его
собственное, а не навязанное извне. Феномен навязчивости
разыгрывается на фоне ясного создания, хотя последнее во
время тяжелых приступов навязчивости может быть аффектив-
но сужено. Ясность сознания, с одной стороны, и «чуждость»
навязчивых явлений его содержанию с эмоциональной оценкой
их — с другой, порождают критическое отношение к ним и по-
буждаюг больного бороться с этими болезненными явлениями,
что и отличает их от бреда.

3 Заказ 2070

Обсессии при неврозах сопровождаются тягостным аффек-
тивным состоянием, определяющимся бессилием перед ними.
Нередко больные не отдают себе отчета в том, от чего им тя-
желее: от навязчивых мыслей или от переживаний своей бес-
помощности в момент их преодоления.

Следует подчеркнуть, что на чуждость навязчивых явлений
содержанию сознания больного и невозможность от них осво-
бодиться как на общий признак этих состояний указал
И. М. Балинский (1858) —основоположник петербургской шко-
лы психиатров. Он же предложил для обозначения их русский
термин— «навязчивые состояния».

А. В. Снежневский (1968) навязчивые явления разделяет
на две формы: отвлеченные, безразличные по своему содер;ка-
нию и образные с аффективным, нередко крайне тягостным со-
держанием. К первой форме относятся бесплодное мудрствова-
ние (умственная жвачка), навязчивый счет, навязчивое воспро-
изведение в памяти забытых имен, фамилий, определений и др.,
ко второй — навязчивые воспоминания, хульные, кощунствен-
ные мысли (контрастные представления), навязчивые сомне-
ния, навязчивые опасения в удачном выполнении привычных
действий и др.

Навязчивые состояния подразделяют также на навязчиво-
сти в интеллектуальной (обсессии)', эмоциональной (фобии)
и в моторной (импульсии) сферах. Имеются веские основания
считать такое разделение условным, так как в каждом навяз-
чивом явлении в той или иной степени содержатся и навязчи-
вые мысли, и страхи, и движения, тесно взаимосвязанные. При-
мером этому могут служить больные, страдающие тяжелыми
неврозами навязчивых состояний. У таких больных нередко
развиваются защитные действия разнообразного характера в
виде так называемых ритуалов.

Так как особенности фобического синдрома в клинике нев-
розов будут специально описаны ниже, здесь приводится лишь
характеристика обсессии и импульсии.

Навязчивые явления типа «умственной жвачки» проявля-
ются в навязчивых сомнениях и размышлениях, сопровождаю-
щих любые занятия больных. Будучи бесплодными, не дающи-
ми удовлетворения, они мучительны для больных, так как
последние не могут от них отказаться. Возникая при выполне-
нии любых занятий умственного характера, они заставляют
больных возвращаться к одним и тем же мыслям, бесконечное
число раз перечитывать, пересчитывать, проверять выполнен-
ную работу, доводя больных до изнеможения.

' Обсессия (лат.) — одержимость. Наряду с использова-
нием термина «обсессия» для определения навязчивых мыс-
лей в литературе тем же< термином нередко обозначаются в
целом навязчивые явления.

Навязчивые сомнения могут проявляться мучительной не-
уверенностью в правильности и завершенности различных дей-
ствий с постоянным стремлением проверять их выполнение,
что отнюдь не успокаивает больных. Так, больные многократно
проверяют, выключен ли газ, заперта ли дверь и т. д. В то же
время реальные события и явления в значительно меньшей
степени привлекают их внимание.

Навязчивый счет (аритмомания) может иметь при неврозах
и самостоятельное значение, но чаще встречается в структуре
фобического синдрома, приобретая охранительно-ритуальный
характер. Так, например, больной испытывает навязчивое же-
лание считать какие-либо предметы (оконные переплеты, сту-
пени, ножки стульев, производить в уме счетные операции
и Др.)\ чтобы не заболеть раком или другой опасной болезнью.

К отвлеченным безразличным по своему содержанию навяз-
чивым явлениям относится также навязчивое воспроизведение
в памяти забытых имен, фамилий, дат, навязчивое припомина-
ние названий (ономатомания).

Типичным примером образной навязчивости с тягостным
аффективным содержанием являются контрастные навязчиво-
сти. В то время как «хульпые мысли» (циничные представле-
ния по отношению к богу, святым), встречавшиеся ъ прошлом
у религиозных людей, наблюдаются крайне редко, другие конт-
растные мысли и представления, содержание которых противо-
положно истинным эмоциональным отношениям и морально-
этическим установкам больных, встречаются в клинике невро-
зов и сейчас. Т. Н. Соколова (1974), специально изучавшая
контрастные навязчивости, выделяет следующие компоненты
этого синдрома: навязчивые мысли, навязчивый страх, навяз-
чивые представления и навязчивые побуждения. При кон-
трастных навязчивостях в рамках неврозов, чаще при неврозе
навязчивых состояний, из числа этих компонентов преобладает
массивный страх возможного выполнения опасных или нелепых
Действий. Компонент побуждений при этом выражен незначи-
тельно. Для больных психастенией типичны контрастные на-
вязчивости морально-этического содержания, для истерической
психопатии — яркое образное представление криминального или
аморального поступка и кратковременность проявления навяз-
чивостей.

Как указывает А. М. Свядощ (1971), в этих случаях речь
идет не о навязчивом влечении к совершению действий, а
о страхе перед возможностью их совершить, связанном с ярким
представлением этого действия.

Навязчивые воспоминания обычно проявляются в непреодо-
лимо возникающем в сознании больного воспоминании, чаще
всего касающемся психотравмирующей ситуации, явившейся
причиной невротического срыва, или каких-либо неприятных
событий в прошлом. Обычно это чрезвычайно яркие образные

З»

воспоминания, которые могут сопровождаться чувством стыда
и раскаяния.

Навязчивые движения или действия при неврозах могут
встречаться самостоятельно либо чаще входят в сложную
структуру фобического синдрома и выступают в качестве ри-
туалов. Навязчивый характер могут иметь как простые дви-
жения (постукивания, стряхивания и др.), так и более сложные
действия (строго последовательное, по определенному плану,
проведение утреннего туалета, продолжающееся иногда часа-
ми, расположение в определенном порядке вещей на письмен-
ном столе и т. д.). В случаях тяжелых форм неврозов, в част-
ности невроза навязчивых состояний, больные не только сами
совершают ритуальные действия, но и заставляют выполнять
их и своих родных.

Сложные навязчивые двигательные ритуалы часто имеют
характер «очистительного», защитно-охранительного акта (на-
пример, мытье рук при мизофобиях).

Что касается описываемых в группе навязчивых движе-
ний — тиков в виде стереотипно повторяющихся непроизволь-
ных подергиваний мышц, обычно относящихся к лицевой мус-
кулатуре и часто встречающегося при неврозах блефароспаз-
ма, то хотя они и могут иметь несомненно невротическое про-
исхождение, но в ряде случаев требуют тщательной дифферен-
циальной диагностики с органическими заболеваниями цент-
ральной нервной системы, местными гиперкинезами иного про-
исхождения и др. Причем, как отмечают многие авторы, ухуд-
шение гиперкинеза при эмоциональном напряжении, иногда
рассматриваемое как доказательство невротической природы
симптома, как правило, наблюдается и при гиперкинезах ор-
ганического происхождения.

Следует отметить, что если в одних случаях больной вопре-
ки желанию вынужден совершать определенные логически не
мотивированные движения и действия, так как это приводит
к успокоению, то в других случаях все усилия его направлены
на то, чтобы не производить каких-либо действий.

Наряду с более частыми обсессивными явлениями в виде
навязчивых действий в клинике неврозов встречаются симпто-
мы, выражающиеся в навязчивом опасении невозможности
произвести какое-либо действие. Такого рода навязчиво возни-
кающее опасение характерно для синдромов дезавтоматизации
вегетативных функций, проявляющихся в нарушениях дыхания,
глотания, функции мочеиспускания. В последнем случае это,

например, невозможность помочиться в присутствии посто-
ронних.

Обсессии в изолированном виде при неврозах встречаются
относительно редко. Авторы, признающие невроз навязчивых
состояний в качестве самостоятельной формы, описывают об-
сессивные явления чаще в рамках этого невроза (Яковлева

Е. К., 1958; Липгарт Н. К., 1970, и др.). Те же клиницисты,
готорые не выделяют невроз навязчивости, считают обсессив-
ные симптомы достаточно типичными для больных неврасте-
нией (Гаккель Л. Б., 1960; Доценко С. Н., Первомайский Б. Я.,

1964, и Др.).

У больных с различными формами неврозов могут встре-
чаться самые разнообразные навязчивые симптомы. Для боль-
ных неврастенией характерными являются навязчивые мысли
ипохондрического содержания, фиксации которых могут спо-
собствовать различные неприятные соматические ощущения.
В навязчивом симптомокомплексе при истерии больше демон-
стративности, ухода от трудностей, «бегства в болезнь», чем
собственно переживаний навязчивостей. Отмечается эмоцио-
нальная насыщенность этих состояний. А. М. Свядощ (1971)
предлагает относить к истерическим только те навязчивости,
в основе которых лежит механизм «условной приятности или
желательности болезненного симптома». Навязчивые мысли
при истерии встречаются значительно реже. Иногда у больных
истерией наблюдаются навязчивые представления, достигаю-
щие яркости галлюцинаций (как правило, зрительные и слу-
ховые).

Навязчивые двигательные ритуалы чаще имеют место у боль-
ных неврозом навязчивых состояний и истерией, реже при нев-
растении.

В большинстве случаев обсессивные проявления в изолиро-
ванном виде встречаются при психопатиях (психастенической
или ананкастической), а также процессуальных заболеваниях
и органических поражениях головного мозга.

Вопросы дифференциальной диагностики навязчивых со-
стояний при неврозах и шизофрении, в особенности вялотеку-
щей, неврозоподобпой ее форме, нередко представляют значи-
тельные трудности.

Д. С. Озерецковский (1950) полагает, что при шизофрении
следует различать навязчивые состояния, несущие несомнен-
ную эмоциональную окраску, которая, по мнению автора, явля-
ется следствием психастенического тревожно-мнительного ха-
рактера, выявляющегося у больных шизофренией, и навязчи-
вые состояния, которые принципиально отличаются от первых
отсутствием эмоциональной окраски и которые следует расце-
нивать как шизофренические симптомы.

Е. К. Яковлева (1958), изучавшая в нашей клинике в те-
чение многих лет навязчивые явления, показала, что в боль-
шинстве случаев развивающиеся при шизофрении (как и при
других нервно-психических заболеваниях) навязчивые состоя-
вия являются не одним из компонентов болезненного процес-
' ^ а лишь следствием сложных переживаний, возникших
У личности с некоторыми психастеническими чертами, почему
они и носят содержательный характер. Что же касается внеш<

вих проявлений навязчивостей и отношения к нпм больных,,
определенного своеобразия их при нервных и психических за-
болеваниях, то Е. К. Яковлева считает их результатом влияния
на нервную деятельность основного болезненного пропесса и
подчеркивает (соглашаясь с Д. С. Озерецковским), что диагноз
шизофрении при наличии навязчивого синдрома может быть
поставлен только на основании специфических для данного
заболевания психопатологических нарушений и не может опре-
деляться одними навязчивыми явлениями, как бы они ни по-
ражали своей необычностью.

Большинство авторов (Озерецковский Д. С., 1950; Наджа-
ров Р. А., 1955; Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Воло-
вик В. М., 1972; Гусова А. В., 1974; Матвеева Е. С., 1975;

Смулевич А. Б. и др., 1975) подчеркивают следующие диффе-
ренциально-диагностические признаки навязчивостей при шизо-
френии: отсутствие образности, бледность эмоциональных ком-
понентов, монотонность, наличие однообразного штампа навяз-
чивостей, ригидность, обилие ритуалов, наклонность к систе-
матизации. Подчеркивается также внезапность и немотивиро-
ванность их возникновения; ритуалы, которыми эти навязчи-
вые состояния обрастают, отличаются бессмысленностью и не-
лепостью. При углублении болезненного процесса часто на-
блюдается присоединение стереотипных моторных п идеатор-
ных ритуалов. Прогностически неблагоприятными и также
свидетельствующими в пользу обсессии в рамках вялотекущей
шизофрении являются навязчивые сомнения, возникающие при
усложнении обсессивного синдрома. Расширение навязчиво-
стей, их изменения обычно не зависят от внешних факторов,
как это наблюдается при неврозах. При шизофрении навязчи-
вости часто сочетаются с симптомами дереализации и деперсо-
нализации.

Относительно меньшее значение при дифференциальной
диагностике имеют такие признаки, как степень критического
отношения к навязчивым явлениям, наличие борьбы с ними.

Как отмечает Е. С. Матвеева (1975), в клинике малопрогре-
диентной шизофрении больные в начале заболевания могут
обнаруживать определенное критическое отношение к идеям
обсессивного характера и расценивают их как болезненные;

патологические идеи не носят характера бредовой убежденно-
сти и постоянно подвергаются сомнению; больные расценивают
эти явления как неотвязные, чуждые их личности; пациенты
стремятся к преодолению их, противопоставляя им систему за-
щитных мер, свойственных ананкастическим психопатам. Су-
щественное значение в связи с этим имеет наблюдение за ди-
намикой развития психопатологических нарушений. При на-
вязчивостях в рамках шизофрении с прогрессированием забо-
левания наблюдается ослабление критического отношения к
ним, исчезновение мучительного переживания бесплодной борь"

йы с ними. Наблюдаются также потускнение аффективного от"
ношения к этим расстройствам, появление других указанных
выше признаков обсессивных нарушений, свойственных про-
пессуальным заболеваниям, более четкое выявление инореги-
стральной симптоматики.

В случае маниакально-депрессивного психоза, как отмечает
Е. К. Яковлева (1958), пснхогенно обусловленные навязчивые
состояния возникают обычно в депрессивной фазе, они тесно"
связаны с началом приступа и исчезают с окончанием его. Та-
кие больные отличаются от навязчивых невротиков выражен-
ным депрессивным фоном.

Многими авторами навязчивости описываются при энцефа-*
литах. Р. Я. Голанд (1929), А. 3. Розенберг (1935) подчерки-
вали более грубый характер павязчивмх образований при энце-
фалитах и считали правильным относить их к насильственным
явлениям.

Д. С. Озерецковский (1950), Е. К. Яковлева (1958) счита-
ют, что при энцефалитах могут быть настоящие навязчивые
состояния, обусловленные реакцией тревожно-мнительного че-
ловека на заболевание, а также в связи с более сложными пси-
хогениями, сопутствующими органическому заболеванию. Вмес-
те с тем собственно навязчивые образования при энцефалитах
характеризуются некоторыми особенностями, которые обычно
подчеркиваются в литературе: насильствепнои непреодолимо-
стью, доминированием, стереотипностью, часто внезапностью
наступления.

Определенными особенностями характеризуются контраст-
ные навязчивости у больных с органическими заболеваниями
головного мозга. Компонент навязчивого побуждения граничит
у них с наспльственностыо. Несмотря на критическое отноше-
ние к навязчивостям, у этих больных, как отмечает Т. Н. Со-
колова (1974), наблюдается нередко частичное выполнение
контрастной навязчивой мысли.

Насильственный характер носят также двигательные акты
у больных с постэнцефалитическим паркинсонизмом, ничего
общего не имеющие с навязчивыми пмпульсиями.

У больных эпилепсией (Яковлева Е. К., 1958; Свядощ А. М.,
1971) необходимо различать симптоматику в рамках особых
состояний, которые связаны с нарушениями в области влечений
и не могут быть отнесены к истинным навязчивым состояниям:

«наплывы мыслей», «насильственные стремления», «насиль-
ственные влечения». Они характеризуются кратковременно-
стью, пароксизмальностью, резкой аффективной насыщенно-
стью, почти насильственной непреодолимостью, отсутствием
связи с психической травматизапией.

М. Ш. Вольф (1974) отмечает у больных эпилепсией навяз-
чивую потребность в перемещении, удалении или разрушении
отдельных предметов, а также появление навязчивых, часто

бессмысленных словосочетаний, отдельных фраз, обрывков вос-
поминаний или мучительных сомнений, смысл и значение ко-
торых больные плохо осознают и не в состоянии точно опи-
сать.

В то же время у больных эпилепсией, как и при других
нервно-психических заболеваниях, могут наблюдаться и на-
вязчпвые явлепия, психогенно обусловленные, отличающиеся в
период ослабления их нервной деятельности особой вязкостью
и упорством.

ФОБИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Частота фобий при неврозах колеблется в пределах 15—44%
случаев по данным различных авторов (Немчин Т. А., 1966;:

Frasier, Carr, 1967, и др.). Подтверждая значительную распро- i
страненность фобических состояний при неврозах, эти цифры 1
одновременно отражают отсутствие как общепринятых Крите- |
риев диагностики невротических состояний, так и единого |
определения самих фобий. В зарубежной литературе под этим j
термином нередко подразумевают в качестве синонима понятие|
страха, тревоги, опасений.

Вместе с тем большинством авторов при определении невро- '.
тпчесвих фобий чаще всего подчеркиваются следующие их осо-
бенности.

Невротические фобии представляют собой навязчивые пере-.
жияания страха с четкой фабулой, обостряющиеся в опреде-
ленных ситуациях при наличии достаточной критики. Другой
особенностью этих состояний является их яркпй, образный,
чувственный характер. Обычно они переносятся больными
чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к
ним — продолжающегося переживания страха при понимании,
его необоснованности. Существенным признаком невротиче- ^!
ских фобий является выраженная борьба с ними.

Однако из повседневных клинических наблюдений с несо-
мненностью вытекает относительный динамический характер
таких важных элементов фобического синдрома, как критика
и борьба. С. Н. Давидрпков (1963) ve без оснований указывает,
что полная сохранность критики при навязчивых страхах ха-
рактерна иногда только для больных вне острых приступов
фобии, в то время как в течение самих острых приступов стра-
ха больные" могут считать испытываемую ими опасность на
самом деле вполне реальной. Н. К. Липгарт (1970) отмечает,
что и сам феномен навязчивости (в рамках которого она рас-
сматривает фобии), и фон, на котором разыгрываются навяз-
чивости, и выделяемые ею в качестве вторичных элементов
синдрома критика, борьба, сниженное настроение могут быть
представлены в каждый конкретный момент по-разному даже
у одного и того же больного. Хотя сознание при навязчивости

сегда бывает ясным, объем его может изменяться в зависи-
юсти от силы навязчивых явлений и их формы, а выражен-
ность критического отношения у больных к ним и борьба с ни-
ми зависят уже не только от формы навязчивого переживания
его силы, но и от содержания навязчивости. Правильность
чтого представления не вызывает сомнений и особенно под-
тверждается при наблюдении за больными неврозами с нозо-
фобиямп, навязчивыми страхами ипохондрического содержа-
ния. Клиническая оценка невротических фобий, учитывающая
отмеченные выше особенности, весьма существенна при их
диагностике и дифференциальной диагностике.

Из всего многообразия навязчивых страхов при неврозах
чаще всего встречаются следующие пх виды: кардпофобия —
навязчивый страх за состояние своего сердца, канцерофобия —
навязчивый страх заболевания раком, лнссофобия — навязчивый
страх сумасшедствия, агорафобия—навязчивая боязнь отры-
тых пространств (площадей, широких улиц и др.), клаустро-
фобия — навязчивая боязнь закрытых помещений, гипсофо-
бия — навязчивый страх высоты, эрейтофобия — навязчивый
страх покраснения.

Началом систематического изучения фобий в психиатриче-
ской клинике принято считать 1871 г., когда Westphal была
описана агорафобия. К 1914 г. Hall указывал на 135 видов
фобий. В современном американском словаре медицинских тер-
минов их насчитывается уже 367.

Многие зарубежные п большинство отечественных авторов
рассматривают фобии в группе навязчивых состояний, в кото-
рые включаю г навязчивости в интеллектуальной сфере (обсес-
сии), эмоциональной сфере (фобии) и в моторной сфере (им-
пульсип). Однако в последние два десятилетия в связи с зада-
чами клинической практики возникает необходимость выделе-
ния фобий в отдельный психопатологический синдром. Целесо-
образность этого была подтверждена в 1947 г. кодировкой фо-
бий отдельным диагностическим знаком в Международной клас-
сификации психических болезней, в 1952 г. — в номенклатуре
американской психиатрической ассоциации, а также в дейст-
вующей с 1965 г. Международной классификации болезней
VIII пересмотра.

Представляют интерес с точки зрения этого вопроса взгля-
ды В. М. Бехтерева, Ю. В. Каннабиха я других отечественных
психиатров. Так, В. М. Бехтерев (1913), подчеркивая своеоб-
разие возникновения, развития и клинических проявлений фо-
бического синдрома при неврозах, указывал па целесообраз-
ность их выделения в самостоятельную группу расстройств.
Ю. В. Каннабпх (1935) предлагал рассматривать фобии и на-
вязчивости в более узком смысле как различные клинические
состояния, видя в них качественную разницу. По его мнению,
фобии отличаются своим пассивным характером, больной лишь

претерпевает аффект, легче, чем в норме, возникающий у него
в ситуации, напоминающей первоначальную психотравматиза-
цию. Навязчивые мысли и влечения, напротив, представляют
собой не пассивные явления, повторяющиеся в типичной обста-
новке, а активные действия более или менее постоянного харак-
тера, не требующие для своего выявления определенных ситуа-
ционных условий. На своеобразие эмоциональных нарушений
при обсессиях и фобиях указывает также Н. К. Липгарт
(-1974). Если при обсессиях первичные эмоциональные нару-
шения выражаются в основном в отрицательной эмоциональ-
ной окраске этих переживаний, всегда крайне неприятной боль*
вым, то при фобиях эти эмоциональные нарушения проявля-
ются сильным аффектом с переживанием чувства смутной или
витальной угрозы благополучию больного с частыми и значи-
тельно выраженными вегетативными симптомами.

В течение последних двух десятилетий невротические фо-
бии были предметом многостороннего исследования в нашей
клинике (Яковлева Е. К., 1958; Немчин Т. А., 1966; Каранда-
шева Э. А., 1974, 1976).

Таблица 3
Основные виды невротических фобий

В табл. З дана группировка и приведено описание основ*
еых видов невротических фобий (Карандашева Э. А., 1976).
Как видно из табл. 3, наиболее многочисленными среди нахо-
дившихся в нашей клинике больных оказались группы с кар-
дио-, лиссо- и канцерофобией. Естественно считать, что на со-
держание навязчивых страхов, так же как и на формирование
других невротических феноменов, влияет актуальная ситуация
в медицине в ее личностно и социально значимых аспектах.
Группировка невротических фобий основывается на таких об-
щих для ряда фобий признаках, как аналогичность сюжета,
фабулы, последовательность симптоматики, клинической дина-
мики и др.

В первой группе представлены больные со страхом простран-
ства и перемещения в нем, во второй — больные со страхами
различных социально значимых ситуаций (относимых зару-
бежными авторами к социофобии, Taylor, 1966), в третьей—
больные со страхами заболеваний (нозофобиями), в четвертую
группу вошли больные с обсессивно-компульсивными фобиями.
В структуре фобий четвертой группы, как правило, представ-
лены навязчивые ритуальные действия.

Относительно реже они встречаются и при других видах
невротических фобий.

Ритуалы имеют защитный охранительный характер и произ-
водятся больными вопреки разуму для предупреждения мни-
мого несчастья. Ритуалы, входящие в структуру невротических
фобий, часто психологически понятны. Вместе с тем некоторые
авторы (Асатиани Н. М., 1963; Липгарт Н. К., 1970) подчерки-
вают, что ритуалы для больных неврозами не столь характер-
ны и обычно бывают только при длительном течении фобиче-
ского синдрома или вначале его, но на фоне выраженной
нейросоматической астенизации. Наличие ритуалов в структуре
навязчивых страхов, по мнению Н. М. Асатиани, скорее свиде-
тельствует в пользу психастении и шизофрении, представляя
феномен «символической защиты», в основе которого лежит
извращение оборонительных реакций. Для невроза более ха-
рактерна «прямая защита»—чрезмерно широкая генерализа-
ция самозащитных реакций, но адекватных сигнальному значе-
нию травмирующих раздражителей.

Приведенная выше группировка невротических фобий явля-
ется условной, однако она оказалась полезной для решения
ряда диагностических, терапевтических и прогностических
задач.

Основным в клинической картине больных со страхом про-
странства и перемещения в нем является страх открытых про-
странств или, напротив, закрытых помещений, страх общест*
венного транспорта, представляющего разновидность замкнуто-
го пространства. Попадая в указанные места, больные испыты-
вают выраженный страх, тревогу, беспокойство, часто с ощу

щением нехватки воздуха, помутнения в голове и другими
вегетативными наслоениями, что в конечном итоге заставляет
их избегать этих ситуаций, ограничивает ях возможности, вы-
зывает чувство беспомощности и приводит к снижению настрое-
ния. Наличие вне ситуации критического отношения к страху
не помогает больным, поскольку страх доминирует над любыми
доводами рассудка. Критика резко снижается в момент выра-
женного страха, скажем, при переходе улицы, площади и т. д.
Неизменно переживая страх в провоцирующей обстановке,
больной пытается сопротивляться ему, ослабить его силу, ищет
способы борьбы с ним, используя различные приемы. Так, па-
пример, в автобусе больной садится ближе к кондуктору или
водителю, в метро садится в первый вагон, стремится занять
место у окна или поближе к выходу и др.

Больной рассматривает свои переживания как болезненную
слабость, безволие, как странность. Он сокрушается, негодует
на себя из-за собственной беспомощности, неспособности изба',
виться от страхов, неумения выбраться из нелепого, смешного;

положения, в которое он попадает при развитии приступа ^:

страха.

Первое появление страхов обычно относится к детскому
возрасту. В этот период страхи чаще неопределенны и носят
малодифференцированный характер. Чаще это опасение за свое
здоровье, сопровождающееся значительным психическим напря-
женном, тахикардией, которые проходят вначале без лечения.
Появление постоянных симптомов болезни (т. е. того периода,
когда пациент сам начинает считать себя больным) происхо-
дит двояким образом, в виде постепенного нарастания напря- l
женности в определенных ситуациях и в виде внезапного стра-
ха, охватывающего больного в минуты сложных душевных пе-
реживаний при одновременном нахождении на широкой площа—
ди, на улице, при переходе улицы, в толпе..;

Время обращения больного в медицинское учреждение к,
врачу с момента появления фобий зависит главным образом!
от того, насколько быстро развивается фобический синдром,'
как он отражается на трудовой деятельности и от объема по-1
мощи больному со стороны близких. Больные с рассматривае-;

мыми фобиями обращаются к врачу-психиатру впервые спустя
многие месяцы, нередко годы после начала заболевания (иног-
да после посещения врачей других специальностей), что соот-
ветствует и литературным данным.

К моменту поступления в клинику у всех больных наблю-
дается не монофобия, а сочетание нескольких фобий: боязнь,
выйти на улицу одному, страх передвижения на определенных!
видах транспорта, посещения магазинов, театров, кинозалов,!
столовых. В далеко зашедших случаях заболевания больной не|
может выйти из дому и воспользоваться каким-либо транспор-
том, в ряде случаев ездит на такси.

Эти больные, как правило, не теряют трудоспособности, она
снижается лишь в определенных условиях (невозможность ез-
дить на работу, в командировки и др.).

Несмотря на длительность заболевания, личностных измене-
ний, выходящих за пределы невротических, обычно не наблю-
дается. Отмечается лишь некоторое нарастание тревожности и

раздражительности.

У больных с социофобиями, испытывающих страх в обще-
стве людей, чаще отмечаются монофобии. Это застенчивые,
малообщительные люди, с трудом адаптирующиеся даже в пре-
делах клиники. Страх усиливается накануне или во время от-
ветственных ситуаций. Больные меньше избегают ситуации,
чем пациенты предыдущей группы. Почти все они активно
стремятся преодолеть страх. Общеневротические расстройства
у них слабо выражены.

Обычно симптомы болезни впервые возникают в периоде
полового созревания, затем затухают и вновь возникают в от-
ветственные моменты жизни. Болезнь усиливает имевшуюся
у больных и до заболевания тревожную мнительность, застен-
чивость. Фобии отличаются стойкостью, редко обрастают вто-
ричными страхами; менее характерны для этих больных вегета-
тивные расстройства и напряженность.

Работоспособность сохраняется, но они сами прекращают
работу из-за болезненного симптома (актеры, лекторы, препо-

дователи).

Фобии болезней, в отличие от предыдущих, которые условно
объединяются под названием «фобии внешнего стимула», от-
носят к фобиям «внутреннего стимула», т. е. к таким, при
которых причина страха находится в самом больном, а не во
внешней среде. Нозофобии являются наиболее разнородной
группой. Они сложны еще тем, что их необходимо отличать
от ипохондрических переживаний и относить к ним следует
только тех больных, у которых доминируют фобические пере-
живания, представление о возможной болезни, а не реальные
болезненные ощущения. На различие между фобией и стра-
хом, основанным на болезненных, в частности ипохондриче-
ских, сомнениях у психастеников, обращает внимание со
ссылкой на П. Б. Ганнушкина М. Е. Бурно (1974). На прак-
тике, отмечает он, различного рода страхи и сомнения псих-
астеников, определяющиеся особенностями их личности, не
всегда отграничиваются от действительных навязчивых стра-
хов. Между тем эти различия во многом определяют психоте-
рапевтическую тактику.

Более половины больных с нозофобиями составляют паци-
енты с кардиофобией, описание которой приводится в разделе
невротических нарушений сердечной деятельности.

При лиссофобии пугает не столько само сумасшествие,
сколько возможность возникновения состояния, которым боль-

пой не сможет управлять. Страху сопутствуют чувство напря-
женности, снижение настроения, повышенный самоконтроль,
нарушение сна, снижение трудоспособности. В клинике боль-
ные чувствуют себя спокойнее, поскольку страх усиливается
лишь в определенных условиях, в которых, по их мнению,
могут пагубно сказаться последствия болезни: при большом
скоплении людей, наедине с детьми, в одиночестве.

При канцерофобии больные фиксируют внимание на ма-
лейших изменениях телесных ощущений, внешнем виде, лю-
бых проявлениях, которые, как им кажется, могут свидетельст-
вовать о наличии опухолевого процесса. Их угнетает мысль об
ожидаемых невыносимых страданиях, беспомощности, мучи-
тельной смерти. Они тревожны, ипохондричны, у них отмечает-
ся плохой сон и сниженный аппетит. Помещение в клинику
несколько успокаивает их, чаще потому, что появляется допол-
нительная возможность проведения анализов. Отличаясь выра-
женной фиксацией на болезни, они тем не менее в социальном
плане гораздо активнее других больных нозофобиями. Динами-
ка этого синдрома характеризуется достаточно быстрым появ-
лением различных вторичных страхов, снижением настроения
и нпохондризацией. При длительном течении заостряются тре-
вожная мнительность и эгоцентризм. Но больные продолжают
работать по специальности, даже продвигаются по службе, со-
храняя необходимые для этого контакты.

Характерным для больных с обсессивно-компульсивными
фобиями является то, что фобии внедряются в сознание боль-
ных, несмотря на очевидную их нелепость, и продолжают су-
ществовать вопреки всем попыткам избавиться от них. Скоро
возникают ритуальные действия разной степени интенсивности
и сложности, всегда мучительные, однако приносящие некото-|
рое, хотя и кратковременное, облегчение. Состояние больных!
определяет не столько непосредственный страх ситуации или|
объекта, сколько воображаемый страх связанных с ним по-.
следствий. Именно здесь наблюдаются те стадии течения фо-
бий, которые описаны Н. М. Асатиани (1963). Фобии сопро-
вождаются чувством подавленности, иногда безысходности.

У больных с мизофобией страх загрязнения обычно сопро-
вождается очень частым и длительным мытьем рук с мылом,
протиранием их спиртом, ежедневной стиркой белья и сменой
белья и обуви. Исполнение таких ритуалов приносит облегче-
ние лишь на короткий срок. Попытки не выполнять ритуаль-
ные действия приводят к резкому усилению тревоги, подавлен-
ности, напряжения. Исполнение же ритуала хотя и облегчает
самочувствие, но в то же время вызывает отрицательную ре-
акцию в виде досады, чувства беспомощности, озлобления по
отношению к себе за неспособность преодолеть недуг. Деком-
пенсируют и приводят больных в клинику не сам страх и со-
провождающие его ритуальные действия, а безысходность по-

ложения, из-за которого все время уходит на выполнение ри-
туалов, а на остальные необходимые дела его почти не остает-
ся. Этому же способствуют фактическая беспомощность, по-
давленное настроение, а также боязнь того, что окружающие
могут заметить болезненные «ненормальные» проявления. По-
мещение в клинику почти не изменяет частоты производимых
ритуалов. Пациенты стараются скрывать свои болезненные
переживания и проявления, объясняя это боязнью, что их мо-
гут принять за психически больных.

К этой же группе фобий относится ряд контрастных навяз-
чивостей (Асатиани П. М., 1966; Соколова Т. Н., 1974), содер-
жание которых прямо противоположно истинным эмоциональ-
ным и морально-этическим установкам больных, при понимании
болезненного их характера и критическом отношении к ним.
В этих случаях преобладает выраженный страх возможного
выполнения опасных или нелепых действий (например, навяз-
чивый страх убить близких, нанести увечья своим детям и др.).
Компонент побуждения при этом выражен рудиментарно. При
указанных состояниях страх возникает, когда больные оста-
ются наедине с детьми. При этом появляются выраженная тре-
вога н беспокойство. В представлении больных возникают сце-
ны возможных пагубных действий и картины их последствий,
а также состояние ужаса и отчаяния, которое может их охва-
тить после содеянного. Основному содержанию обсессивно-ком-
пульсивных фобий сопутствует боязнь острых предметов, вере-
вок, белья и т. д., т. е. того, что может стать средством испол-
нения навязчивого побуждения. Больные доказывают себе, что
их желания нелепы, но это самоубеждение не успокаивает.
Поэтому они стараются не оставаться наедине с детьми, стре-
мятся к тому, чтобы кто-либо из посторонних был вместе с
ними. Присутствующий человек должен быть сильнее физиче-
ски, чтобы защитить ребенка в случае необходимости. В клини-
ке эти больные чувствуют себя сразу легче и спокойнее, что
может быть объяснено отсутствием объекта страха и непо-
средственной травмирующей ситуации.

Невротические фобии встречаются при различных формах
неврозов. По данным Э. А. Карандашевой (1976), при истерии
наблюдалось 14 видов фобий, при неврозе навязчивых состоя-
ний — 13 и при неврастении — 4 вида.

Основные особенности невротических фобий наиболее полно
и рельефно выступают при неврозе навязчивых состояний. При
этой форме фобии устойчивы во времени и однообразны по фа-
буле. Наблюдается некоторое снижение общего фона настрое-
ния. Хотя больные активно ищут помощи, они в то же время
подробно рассказывают врачу о своих переживаниях лишь при
хорошем психотерапевтическом контакте.

Фобии при истерии встречаются сравнительно реже, чем
при неврозе навязчивых состояний. Чаще наблюдаются разного

рода фиксированные страхи, развившиеся под воздействием
острых неприятных впечатлений. Навязчивые страхи при исте-
рии отличаются нестойкостью, зависимостью от малейших из-
менений окружающей ситуации, изменчивостью, демонстратив-
- ностью с подчеркиванием тяжести и необычности своего стра-
дания, постоянным стремлением обвинить близких и окружаю-
щих при каждом ухудшении.

Фобии, так же как и при истерии, в рамках неврастении
встречаются нечасто. На фоне ведущего неврастенического
симптомокомплекса навязчивые страхи, чаще нозофобии, вы-
ступают только как дополнительный сопутствующий симптом.
Не отличаясь стойкостью и такой яркостью и выразительно-
стью, как при неврозе навязчивых состояний, они имеют тен-
денцию к последующей ипохондризации.

Значительные затруднения нередко возникают в дифферен-
циальной диагностике фобий при неврозах, органических забо-
леваниях головного мозга и в особенности при вялотекущей
шизофрении. Е. К. Яковлева (1958) наблюдала больных с мизо—
фобией, пснхогепно обусловленной, по развившейся па фоне|
энцефалита. Фобия вначале выступала как навязчивое состоя-1
ние, больные боролись с ней, заставляя себя прекращать мытье, |
понимая всю его бессмысленность. Но постепенно на фоне |
основного болезненного состояния — энцефалита фобия прини- ⁾
мала характер доминирования и насильственности. Больной
уже не боролся с мыслями о необходимости длительного мытья
и страдал уже не от того, что у него имеются мысли о загряз-
нении, а от отсутствия необходимых для мытья условий. Не
отмечалось и переживания этих навязчивостей. Как только
создавались подходящие условия, больной стереотипно продол-
жал совершать созданный им ритуал.

Характерна динамика фобии при шизофрении (Наджаров
Р. А., 1972). Через несколько лет после их появления фобии
становятся инертными, в определенной мере систематизиро-
ванными вследствие раннего присоединения однообразных мо-
торных и идеаторных ритуалов. При этом происходит быстрое
побледнение аффективной окраски фобии, утрачивается компо-
нент борьбы с навязчивыми страхами независимо от их тя-
жести. В дальнейшем стремление к выполнению ритуалов на-
чинает доминировать, приобретая сверхценный характер. Ряд
других клинических признаков, имеющих дифференциально-
диагностическое значение, был указан выше при описании об-
сессивного синдрома.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 506 | Нарушение авторских прав