АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава IV. ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ НЕВРОЗОВ

И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА

НЕВРАСТЕНИЯ

В 1970 г. Chatel и Peele опубликовали в американском жур-
нале психиатрии столетний обзор литературы по неврастении,
в котором представили основные вехи становления учения об
этом заболевании в своей стране, где оно впервые было описа-
но, и в Европе. Со времени появления статьи Beard (1869) диа-
гноз неврастении получил столь широкое распространение, что,
например, в Британской армии во время первой мировой войны
была создана специальная программа обучения, по окончании
которого врач получал звание «эксперт по неврастении».

Работы Janet (1911), с одной стороны, и Hecker (1893) и
Freud (1922),—с другой способствовали сужению неврастении
путем вычленения из нее психастении (с фобиями, обсессиями
и компульсиями) и невроза тревоги. В дальнейшем это косну-
лось также депрессии, которая была выделена в самостоятель-
ную форму невроза. Интерес к неврастении в связи с этим
резко снизился. Во многих, в том числе и современных, учеб-
никах и крупных руководствах неврастения не упоминалась
вовсе (Bleuler М., 1955; Ewait et al., 1957). В американской
психиатрической классификации термин «неврастения» после
Длительного отсутствия появился только в 1968 г. В предшест-
вующих классификациях вместо неврастении указывалась «ас-
теническая реакция».

Крейндлер (1963) с целью отграничения психогенных форм
неврастении от неврастепоподобных картин при других заболе-
ваниях непсихогенной природы, а также от астенических состо-
яний, вызванных переутомлением, предложил термин «астени-
ческий невроз», использующийся рядом отечественных и зару-
бежных авторов.

Лишь в период разработки Международной статистической
^ассификации болезней, травм и причин смерти VIII пере-
смотра было решено в соответствии с предложением представи-
телей СССР, Франции, США, Англии и некоторых других стран
Извратиться к термину «неврастения» и выделить ее в ка-
честве отдельной формы невроза. В указанной классифи-

нации неврастения включает в себя невроз утомления
психогенную астению, психогенное утомление и астеническую
реакцию.

Неврастения является наиболее распространенной формой
неврозов. По нашим данным, диагноз неврастении был установ-
лен 1859 из 2901 больного неврозами, лечившихся в клинике в
1960—1976 гг., т. е. в 64,1% случаев. Несколько более высокий
процент больных неврастенией (70) по отношению к другим
формам неврозов указывает Л. Н. Лежепекова (1972). Разли-
чия здесь, вероятно, определяются той условной величиной
."коэффициента «психогенности», который дает основания отнес-
ти заболевание к неврозу, а не рассматривать его в рамках
многообразных нсврозоподобных нарушений со сходной симпто-
матикой. О том, что эту нелегкую задачу приходится решать

•всем авторам, видно на примере ряда работ. Из 4729 больных
нашей клиники диагноз чистого невроза установлен 2901 боль-
ному, по данным Ю. Л. Курако и соавт. (1974) — из 646 боль-

•яых 332, Р. Е. Лившиц (1976) — из 523 больных 280. Трудности
диагностики особенно возрастают при неврастении ввиду
'•сложного соотношения психогенного и соматогенного факторов
именно при этой форме невроза.

Для клинической картины неврастении весьма характерны

•общеневротические или нервно-психические нарушения, бес-
сонница и головная боль, а также различные вегетативно-виспе-

•ральные симптомы.

В отечественной литературе принято деление неврастении
на гиперстеническую, переходную (раздражительной слабости)

•и гипостеническую формы или стадии заболевания (Пав-
лов И. П., 1954, 1955; Гаккель Л. Б., 1960; Иванов-Смолен-
ский А. Г., 1974, и др.). По-видимому, правильнее говорить о
разных формах неврастении, рассматривая их в то же время
как последовательные стадии в рамках динамики заболевания
с учетом того, что продолжительность и степень выраженности
каждой из них может значительно варьировать. Целесообраз-
ность такого разделения в принципе имеет как физиологиче-

•ское, так и биохимическое обоснование в аспекте концепции
"стресса. Между I и III из названных стадий неврастении, с
одной стороны, и I и III стадиями стресса, — с другой, как по-
казали наши исследования, может быть проведена некоторая
параллель (Губачев Ю. М. и др., 1976).

Для гиперстенической формы неврастении характерны

•чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпели-
вость, повышенная чувствительность к незначительным раздра-
жителям, слезливость, нарушение внимания и др.

Противоположная форма неврастении — гипостеническая
(или астеническая) — отличается прежде всего более выражен-
ным компонентом собственно астении, как психической, так и
физической. Снижаются работоспособность и интересы к окру-

i24

акающему, появляются постоянное чувство усталости, вялости,
десвежести, иногда сонливость.

форма раздражительной слабости занимает промежуточное
положение. При ней наблюдаются повышенная возбудимость и
в то же время слабость, истощаемость, а также легкие перехо-
ды от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к

апатии.

Эмоционально-аффективные нарушения при неврастении мо-
гут приобретать депрессивную окраску и по мере развития
заболевания иногда достигают степени синдрома невротической
депрессии.

К нередким проявлениям неврастении относятся симптомы
ипохондрического характера, которые при этой форме невроза
выступают в виде астено-ипохондрического и депрессивно-ипо-
хондрического синдромов.

Все варианты невротических расстройств сна встречаются
при неврастении. Относительно чаще здесь отмечаются пресом-
вические расстройства, сон с пробуждениями ночью и легкие
формы диссомнии.

Из описанных ранее вариантов головной боли для неврасте-
нии характерна прежде всего боль нервно-мышечного типа.

Практически облигатными симптомами неврастении следу-
ет считать вегетативные расстройства, проявляющиеся в виде
зябкости конечностей, общего и дистального гипергидроза,
лабильности пульса, чаще с наклонностью к тахикардии. Час-
тыми симптомами являются равномерное повышение сухожиль-
ных рефлексов, дрожание век и пальцев вытянутых рук, боли
в мышцах, гиперестезия отдельных участков кожных покровов
и др. Отмечаются и более выраженные вегетативные наруше-
ния в виде вегетативных кризов.

Существенное значение среди клинических проявлений нев-
растении имеют сексуальные расстройства. У мужчин — это
преждевременная эйякуляция и ослабление эрекции, а также
некоторое снижение полового влечения; у женщин — снижение
полового влечения, неполное ощущение оргазма, иногда анор-
газмия.

Для рассматриваемой формы невроза характерны многооб-
разные расстройства висцеральных функций, описанные в соот-
ветствующих разделах руководства как психогенные расстрой-
ства сердечной деятельности, дыхания и желудочно-кишечного
тракта.

Л. П. Лежепекова (1972), исследовавшая у 200 больных
Неврастенией основные клинические проявления (оценка про-
длилась по пятибалльной системе), приводит следующие дан-
ные по пяти- и четырехбаллъной оценке (т. е. в наибольшей
степени выраженности): астепизация—у 94% больных, эмо-
циональная неустойчивость—у 79%, раздражительная сла-
бость—у 64,5%, нарушения сна—у 58%, ипохондричность—

У 57%, головная боль—у 50%, тревожность—у 48%, депрес-
сивность — у 27 % больных.

Частота нейросоматических нарушений в качестве ведущих
при неврастении, согласно нашим данным, полученным при
обследовании 356 больных, составляет для сердечно-сосудистых
расстройств 18%, половых— 14%, желудочно-кишечных — 3%'
и дыхательных нарушений — 3% случаев.

Ряд авторов (Давиденков С. Н., 1956; Коровин А. М., 1974)
указывают на возможность развития при неврастении своеоб-
разных периодически возникающих, обычно крайне непродол-
жительных состояний измененного сознания. Как отмечает
С. Н. Давиденков, общей чертой их является то, что развива-
ются они не спонтанно, а почти всегда в связи с какой-то опре-
деленной ситуацией, специфичной для каждого больного (в слу-
чаях усиленного сосредоточения внимания, при необходимости
внезапного переключения из состояния покоя на какую-нибудь
деятельность и т. д.). Иногда эти состояния выступают как
«потеря нити мысли», «временное замирание мозговой деятель-
ности» и др. Их приходится дифференцировать с эпилепсией.
В отличие от последней при неврастении такие состояния раз-
виваются всегда в ситуации нервного перенапряжения. Они
исчезают, не оставляя после себя никаких неприятных ощуще-
ний. Имеются и другие клинические симптомы невроза, в то
время как данных, указывающих на эпилепсию, при самом тща-
тельном неврологическом и электроэнцефалографическом иссле-
довании не выявляется.

В нашей практике мы также наблюдали несколько больных
с подобными расстройствами. У одного больного (врач) эти
состояния, как правило, возникали во время лекций, обяза-
тельно на фоне предшествующего переутомления, продолжа-
лись несколько секунд. В ряде случаев (но не всегда) сопровож-
дались быстро проходящим страхом сумасшествия вследствие
«потери нити мысли», но чаще всего эти состояния отмечались
в чистом виде, без указанного страха. У другого больного во
время подобных же состояний возникал страх инсульта, в это
время у него появлялось сердцебиение, иногда чувство прили-
ва крови к голове. На то, что пароксизмальные состояния прв
неврозах могут сопровождаться вегетативными расстройствами,
обратил внимание также А. М. Коровин (1974). Интересно, что
у первого нашего больного описанные особые состояния созна-
ния продолжались мшлие годы уже после практического вы-
здоровления от невроза, возникая только в стандартных усло-
виях, требующих значительного напряжения внимания (лекции
студентам, чаще доклады на конференциях).

Неврастения, рассматриваемая нами как психогенное забо-
левание, характеризуется различным типом течения. Встреча-
ются как реактивные формы неврастении с длительностью до
нескольких месяцев, так и затяжные формы неврастении, про-

должающиеся иногда многие годы. В каждом случае длитель-
ность заболевания определяется соотношением различных фак-
торов — особенности клинических проявлений, личности, пато-
генной ситуации, церебральной «почвы», сопутствующие
соматические заболевания и др. В приведенном ниже наблюде-
нии в возникновении неврастении более отчетливо выступает
патогенная роль неправильного воспитания больного в семье.

Больной Г., 22 лет, студент. При поступлении жаловался на чувство
неуверенности в результатах своей работы, повышенную утомляемость,
выраженную сонливость днем при неспокойном ночном сне и раздра-
жительность. Родился б Ленинграде в семье научных работников.
Отец — человек по характеру слабый, во всем подчиняющийся жене.
ддать — властная, настойчивая, не признающая никакого иного, кроме
своего, мнения. В детстве мать контролировала все поступки больного.
С первых же дней занятий в школе он был озорным, пе очень дисципли-
нированным, любил проказы, часто получал низкие оценки по поведению,
однако по учебной программе всегда успевал хорошо.

В семье отношения складывались таким образом, что мать, коман-
довавшая всеми, предоставляла мужу возможность постоянно порицать
поведение сына. Отец позволял себе часто высказывать обидные и ос-
корбительные суждения относительно способностей сына и почти всегда
низко оценивал результаты его деятельности.

Перед началом заболевания семья больного в течение 6 мес жила
аа границей. По возвращении в Ленинград у больного возникла повышен-
ная раздражительность, конфликтность, которая привела к серьезным
недоразумениям в школе. Мать перевела его в другую школу, которую
он и закончил. По настоянию матери он поступил в инженерно-строи-
тельный институт, где, предъявляя к себе завышенные требования, не
справлялся с программой, так как без конца переделывал учебные за-
дания, будучи неудовлетворенным их выполнением. Затем последовали
перевод на заочное отделение и поступление на работу в качестве тех-
ника, в результате чего нагрузка еще больше увеличилась.

За полгода до начала заболевания вступил в брак, одобренный ма-
терью. Отношения в семье не усложнились внешне, но жена больного,
будучи человеком упорным и самостоятельным, оказывает на него дав-
ление в проведении намеченной ею программы: постройки кооператив-
ной квартиры и рождения ребенка. К моменту госпитализации больного
в отделение жена была на V месяце беременности, квартирный вопрос —
в стадии оформления. За несколько месяцев до поступления у больного
развились описанные жалобы.

Соматический статус: среднего роста, несколько бледен, кожа чистая.
Со стороны внутренних органов патологии нет.

Неврологический статус: очаговые симптомы поражения централь-
ной нервной системы не выявляются. Равномерное повышение сухо-
жильных рефлексов; признаки вегетативной лабильности (лабильность
пульса и артериального давления и др.).

Психический статус: продуктивной психопатологической симптома-
тики не отмечено. Несколько замкнут, немногословен и напряжен. На-
строение ровное, но периодически кажется апатичным и безынициатив-
ным. В отделении много спит, стремится общаться с окружающими, ко-
торым мог бы подчиниться, легко внушаем.

Приводим первые 15 признаков шкалы астении, получившие при
обследовании больного высокие оценки. Ожидание меня нервирует.
Я работаю & большим напряжением. Мне трудно сосредоточиться на
какой-либо задаче или вопросе. Мне кажется, что я ни на что не годен.
Я забывчив. Я забываю, куда кладу вещи. Я чувствую себя усталым.
К не так хорошо понимаю прочитанное. Меня легко задеть. Я бываю

алым н раздражительным. Мне не дают заснуть беспокойные мысли.
Мои глаза устают при длительном чтении. Мои планы представляются
мне настолько трудновыполнимыми, что я отказываюсь от них. Меня
беспокоят половые вопросы. Я испытываю общую слабость.

Строгая регламентация поведения со стороны матери и вы-
работавшаяся при активном участии отца низкая самооценка
определили формирование характера безынициативного и не-
уверенного в результатах своей деятельности человека. К нача-
лу развития астении больной не имел никакого стимула к про-
явлению инициативы, так как вся его жизнь на многие годы
была «запрограммирована» женой и матерью. Симптомы нара-
стающей астении обусловлены постоянным производственным
и учебным перенапряжением, усугубляющимся необходимостью
доделывать и переделывать учебные и производственные за-
дания.

Наиболее частый тип течения неврастении — последователь-
ный переход гиперстенической формы в промежуточную и
далее в гипостеничоскую, сопровождающийся обычно нараста-
нием собственно астенических нарушений.

Л. А. Ульянова (1976) на основании обследования G76 боль-
ных неврастенией, поступивших на санаторное лечение, у 304
из них отметила затяжное течение заболевания (более 5 лет
Если у больных с обычным течением на фоне общевегетатв
ных расстройств акцентуация висцеровегетативных сдвигов
основном касалась сердечно-сосудистой системы, то при затя
ном течении неврастении висцеро-вегетативные проявления
виде ряда сопутствующих синдромов усложняли имеющиес
сердечно-сосудистые нарушения, придавая клинической кар
тине полисиндромный характер.

Об особенностях течения неврастении определенное пред^
ставление дают результаты катамнестических исследований.
В работе, проведенной в нашей клинике Е. К. Яковлевой и
Р. А. Зачепицким (1961), где давность катампеза составила
от 10 до 25 лет, приводятся данные о 117 больных неврастени
ей. 49,6% из них оказались здоровыми, у 24,8% отмечено стоп-
кое улучшение, у 4,3% состояние не изменилось, у 6,8'-/о
наблюдалось ухудшение, у 14,5% больных наступили рециди-
вы. Авторами подчеркнуто, что в случае благоприятных тера-
певтических исходов в катамнезе преобладает выздоровленш.
В обзоре М. И. Буяпова (1971) со ссылкой на 20 источнике?
указывается, что большинство больных, страдающих астени-
ческим неврозом (т. е. неврастенией), через 3—5 лет после про-
ведения лечения чаще всего оказывались практически здоровы-
ми. Так, например, по данным Voinescu, Lazar (1958), из
86 больных астеническим неврозом через 3—4 года после на-
чала заболевания практически здоровыми были 40%, значи-
тельное улучшение в состоянии отмечено у 31%, по-прежнему
болели 22 % больных,

В В. Королев (1967), Н. Д. Лакосина (1970), В. Ф. Матве-
в А. А. Ковалев (1978), Г. К. Ушаков (1978) отмечают, что
„тти затяжном течении неврастении появляется ряд особенно-
стей, типичных уже для невротического развития. Критериями
такого перехода авторы считают продолжительность болезни
свыше 5—7 лет; недостаточную эффективность терапевтиче-
ских мероприятий даже при разрешении психотравмирующей
ситл дпии; переход от мопоневротической симптоматпки к поли-
морфным невротическим расстройствам на фоне стойких нару-
шений настроения депрессивного характера; появление ранее
не присущих больному черт характера; склонность к аффек-
тивным реакциям; определенный «отрыв» болезненных пере-
живаний от психогении.

Дифференциальный диагноз неврастении психогенного ге-
неза в рамках неврозов с неврастеноподобными синдромами при
других заболеваниях представляет нередко значительные труд-
ности. При неврастении в большей мере, чем при других фор-
мах неврозов, правильная диагностика требует привлечения не
только негативных, но и позитивных характеристик диагности-
ки невротических состояний.

Дифференциация неврастении со сходными клиническими
вариантами других заболеваний должна начинаться на уровне
отдельных, особенно таких наиболее часто встречающихся при
неврастении синдромов, как астенический (с неврозоподобнымн
формами шизофрении, астеническими проявлениями при сосу-
дистых и травматических поражениях головного мозга), ипо-
хондрический (с неврозоподобной формой шизофрении, орга-
ническими заболеваниями головного мозга), синдромов невро-
тической депрессии (с ларвированными формами эндогенных
депрессий). Столь частые при неврастении соматовегетативные
расстройства требуют дифференциации с соматической патоло-
гией, сопровождающейся неврозоподобными расстройствами.
Эти вопросы рассматривались в главе III. Особенности лично-
сти больных неврастенией, специфика наиболее типичного для
этой формы невротического конфликта, составляющие основу
позитивной диагностики неврастении, описываются в главах
VnVI.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 454 | Нарушение авторских прав